诊断痰饮水湿，牢记这些要点

痰饮水湿皆是津液代谢敷布失常所致，归属于六经辨治体系的“太阴病”范畴，是机体功能沉衰不足所致，痰饮水湿证的治则治法基于对其病因病机理解基础上，故仲景确定的治则是“病痰饮者当以温药和之”，而治法是治则结合临床所确定的具体治疗方法,如发汗、利小便等。

诊断要点：
痰饮水湿产生归结于机体功能沉衰不足而致津液代谢失常，属于太阴病。《伤寒论》第277条所谓：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。”即明确指出太阴病为病位在里的虚寒证。

因此痰饮病的诊断要点为：属于太阴病，伴见痰饮水湿常见症状，即可考虑痰饮水湿的诊断。但需要注意的是，咯痰不是诊断的主要标准。

痰饮水湿证的常见症状要点：太阴病证：口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮等里虚寒表现。在表症状：身肿、沉重或疼痛等。随气上逆：心悸、咳嗽、喘满、咽痒、呕吐、眩晕、肌肉瞤动、耳鸣等。随气下迫：小便不利、大便或干或溏。困遏气机：胸闷、痞满、腹满、心下支结等。脉：脉沉(脉得诸沉,当责有水)等。舌：舌淡苔白(腻、水滑)。温病学派如薛生白、吴鞠通将其归纳为舌白。

治则探讨：仲景在《伤寒论》《金匮要略》中，明确指出了水饮论治的治疗原则。治则治法是建立在病因病机分析的基础之上。方随法出，法随证立。因此痰饮水湿的治则治法是建立在对痰饮水湿证病因病机理解的基础上。

八纲者，阴阳表里寒热虚实。在仲景六经辨证中处处体现了八纲辨证，因此六经的基础是八纲。阴阳为总纲，历来阴阳的辨别总处于临证首辨位置,如《内经》:“察色按脉,先别阴阳”。张景岳云:“伤寒纲领,惟阴阳为最。”

从阴阳角度而言，痰饮水湿的形成归结于中焦脾胃功能的失健，本质属于阴邪，属于太阴病。正如《素问》言:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”;薛生白所言,湿为阴邪。
因此仲景在《金匮要略·痰饮病篇》提出其治则为“痰饮者当以温药和之”。饮多因寒而生，故为“温化”。给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利。

治法探讨：治法为在治则指导下结合具体临床而形成的具体治疗方法，治则为“痰饮者当以温药和之”。其治法则紧紧围绕如何通过“温药和之”而达到祛除水饮并且使之不再复生的目的。仲景明确提出的治法有“发汗”与“利小便”等。如仲景曰:“此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。”而理解发汗与利小便，需要首先判别病位表里、病性虚实寒热的不同。

痰饮水湿病位在表，如溢饮的“当汗出而不汗出，身体疼痛重”，故病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；如风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解；“湿家身烦疼”，可与麻黄加术汤发其汗为宜；为通过汗使水湿从表而祛，取“其在皮者，汗而发之”。痰饮水湿病位在里，如“湿痹之候，小便不利……但当利其小便”；苓桂术甘汤的“短气有微饮，当从小便去之”等。

总之，痰饮水湿的论治需辨虚实、寒热、表里。从病位表里言，风水、溢饮、湿家从表论治，多取汗；痰饮、悬饮、支饮、留饮、伏饮多从里论治，使之从二便祛除。“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”即是阴阳表里辨证之意，上下分消之法。以腰分表里上下，腰以上为阳、为表，故发汗；腰以下为阴、为里，故利小便。正如尤怡曰:“发汗利小便，因其势而利导之也。”

痰饮水湿病位在里，却又有具体部位的不同，如小便不利的当以利小便为主，病位在肠，也当攻逐肠道水气，如己椒苈黄丸，后世也发展出了湿热搏结肠道的轻法频下的枳实导滞汤。

从病性虚实角度而言，实证可攻，如汗法、利小便与攻下法，祛邪为主；虚证可补，如温阳化气，振奋阳气而气化水行，以扶正为主。同时在温化水饮的基础上，注重调畅气机，恢复气机的升降出入。后世叶天士提出的“通阳不在温而在利小便”非常贴切，治疗本证重在通阳，阳气通利，则气机循环，水饮自除。“通阳”能达到“小便利”，因“小便利”是“阳通”的标志，同时通过“利小便”可达到“通阳”的目的。