从“内伤肾元”角度及“补肾固元”法论治老年外阴瘙痒症
瘙痒症指临床上无原发性皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病［1］，以瘙痒剧烈，搔抓后引起抓痕、血痂、皮肤肥厚、苔藓样变等继发性损害为临床特征［2］，分全身性瘙痒症和局限性瘙痒症。局限性瘙痒症包括肛门瘙痒症、外阴（阴囊、女阴）瘙痒症等。瘙痒症是皮肤科临床常见病，老年人尤多［1］；其中老年外阴瘙痒症更是常见，而且治疗颇为棘手。近年临证体验发现从“内伤肾元”角度认识老年性外阴瘙痒症，采用“补肾固元”法及地黄饮子等方剂加减进行治疗，可以取得较好的疗效，现将体会介绍如下。
1.“内伤肾元”是老年外阴瘙痒症的主要病因
1.1老年外阴瘙痒症多是内伤虚损而非外感实邪
中医学对于瘙痒的辨证有着丰富的经验，一般认为急性瘙痒多由外风导致；慢性瘙痒可由寒、湿、痰、瘀、虫淫、血虚风燥、肝肾不足等因素导致［3］。老年外阴瘙痒症，包括阴囊瘙痒症和女阴瘙痒症，多属于慢性瘙痒。其中阴囊瘙痒症古人称之为绣球风、肾囊风等，一般认为病因多属肝经湿热、风邪外袭［4］；女阴瘙痒症称之为阴痒，一般认为其病因多数肝经湿热或肝肾阴虚等［5］。虽然此类疾病，多以“风”命名，如“绣球风”、“肾囊风”，但并不是外感风邪之后的急性过程，以散风之法也并不奏效。患者虽局部瘙痒剧烈，坐立不安，情绪急躁，平素身体壮实，声高气粗，看似实证，但遍用清热、凉血、利湿、解毒、疏肝等祛邪之法而无效。究其原因，患者内伤耗损，气血、阴阳衰少，不能濡养皮肤是发病的基础；一时性的虚阳外越、虚火上炎，则是造成阵发剧痒、情绪急躁、声高气粗的病机。此种表象看似外感实邪、风邪侵袭、气火有余之证，实为内伤虚损致病，也就是所谓的“至虚有盛候”。所以治疗慢性老年性外阴瘙痒症必须关注内伤问题。
1.2肾元亏虚在老年外阴瘙痒症中作用突出
对于老年瘙痒症，以往也认识到虚损的病因病机，但多从后天入手，从“血虚”论治，如辨证为血虚风燥、血虚肝旺等，即血虚之体外感风邪或肝风内动，多采用养血疏风、养血熄风或疏肝和血等治法，用当归饮子［2、3］、养血润肤饮、四物汤[6]、柴胡疏肝散[7]等治疗，以达到“治风先治血，血行风自灭”之效，临床确有一定疗效。但人之衰老，源自生长壮老已的先天设定，年老之虚，在于先天。人身之根本在于肾，肾之阴阳为生命之源，老年人由于年高久病，除了肝血亏虚会导致瘙痒外，肾元亏虚致病者更为常见，而且较之肝血虚更为严重。并且中医理论认为，不仅“肝经绕阴器”、而且“肾开窍于二阴”，男子阴囊、女子外阴皆为肾的延续，睾丸又有“外肾”之说，所以针对老年外阴瘙痒，治肝无效之时，先天肾元亏虚较之后天气血不足影响更大。
这里涉及的“肾元”一词有两个方面的含义：一，“肾元”即为“肾中元气”。如《医学正传·医学或问》言“人之寿夭不齐何欤？曰：元气盛衰不同耳。夫人有生之初，先生二肾，号曰命门，元气之所司，性命之所系焉。是故肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭，此一定之理也”。二，“肾元”包括肾中元阴、元阳；阴阳源自肾元。如 《医门棒喝·虚损论》 中言“夫阴阳之气，禀于肾元；生化之权，操乎脾胃。故肾元亏损，禀质不足者，全赖脾胃生化以滋培”。《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》言：“然三焦气化，本于肾元之阴阳，若肾元衰，则三焦无权”。《灵素节注类编·外感内伤总论》“阴阳根于肾元，气血生自脾胃。故伤气血者，调补脾胃尚易；伤阴阳者，培其肾元为难”。所以“肾元”是肾中元真之气，来源于先天禀赋，依赖于后天脾胃充养，包括肾中元阴和肾中元阳，是人体生命活动的原动力。老年外阴瘙痒是肾中元气水平的下降，可以出现肾阴虚、肾阳虚以及肾阴阳两虚等证型，不是单纯的肾精亏虚或肾气不足，所以使用“肾元”一词更为准确。
现代医学治疗老年性瘙痒症有时会用到性激素，如男性患者用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每周2次，或服甲基睾酮5mg，一日2次；女性患者可服乙烯雌酚0.5mg，一日2次，或用黄体酮10mg，肌肉注射，每日1次［1］，说明此种瘙痒与性激素相关，这从另一个角度说明老年瘙痒症与中医学中的“肾元”关系密切。
1.3老年外阴瘙痒多是肾虚阳浮
内伤肾元型老年外阴瘙痒症多见于老年人，一般六十岁以上，多伴有一些基础疾病，如糖尿病、高血压、脑卒中后遗症等。临床表现为：阴囊或女阴部瘙痒难忍，多为干痒；皮肤干燥，基本无原发皮损和渗出；反复搔抓后可出现继发性皮肤肥厚、粗糙、皲裂破溃以及苔藓样变和少量糜烂渗出。患处局部干涩灼热。瘙痒一般夜间加重，冬夏皆痒，冬季更甚。
其中偏于肾阴虚者，可伴有眩晕耳鸣，五心烦热，急躁易怒，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮，舌红，苔少，脉细数无力；偏于肾阳虚者，可伴有神疲乏力、精神不振、易疲劳，畏寒肢冷，腰膝酸痛，小便清长，夜尿频多，大便稀甚则五更泻，舌淡胖，苔白滑，脉沉缓无力；肾阴阳两虚者，二者兼而有之。
其具体病机分别为：
肾阴亏虚，水浅龙飞，以致阴虚阳亢，不仅阴液不能滋润濡养皮肤而至瘙痒；而且相火妄动，燥热熏灼肌肤，瘙痒更为剧烈。
肾阳亏虚，水寒龙飞，以致虚阳浮越，不仅精微不足，气化无力，无力滋养、温煦肌肤而瘙痒；而且虚阳外越，元气浮动，则瘙痒更甚。
肾阴阳两虚，则兼有以上肾阴虚、肾阳虚的病机，肌肤既无阴精濡养，又无阳气温煦，以致顽固、剧烈瘙痒。
总之，老年外阴瘙痒症以内伤肾元的主要病因病机，临床有肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚的差别，当仔细辨别。
2.补肾固元为老年外阴瘙痒症的治疗原则
鉴于肾元亏虚为老年外阴瘙痒症的主要病因病机，故当以补肾固元、补养肾元之法为主要治则，同时根据其阴阳、水火之偏性，或壮水之主、抑扼相火；或益火之源、潜镇浮阳，以求达到阴平阳秘之作用，可选用地黄饮子、潜阳丹、封髓丹等方药。
地黄饮子出自金代刘完素的《黄帝素问宣明论方》，原方主治喑痱。其中“喑”是指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。其证见舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱等。此类病证常见于年老及重病之后，包括脑卒中后出现的言语障碍及肢体活动不利等后遗症等。究其病机，是由于高龄，下元虚衰，肾之阴阳两亏，致使筋骨失养，筋骨痿软无力，甚则足废不能用；同时或虚阳上浮，或阴虚火旺，以至虚风内扰，痰浊随之上泛，堵塞窍道而舌强而不能言。
“喑痱”虽然多在脑卒中后发生，属中风病范畴，但同样并非外受风邪，它相当于中医学之“类中风”，而非“（真）中风”。这与老年外阴瘙痒症并不是真的外受风邪是一个道理。二者的病因病机非常相似，都是肾元虚损之内伤病，而并非外感风邪之外感病，故治疗上宜补肾固元为主。
地黄饮子由熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣等组成，有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰的功效。该方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药；配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药；石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合，是为佐药。姜、枣和中调药，功兼佐使。全方共奏肾阴阳双补，开窍化痰之功效，适用于肾阴阳两虚之老年外阴瘙痒症患者。临床上若以肾阳虚为主者，可去掉石斛、麦冬、山茱萸、五味子等滋阴药物；若以肾阴虚为主者，可去掉巴戟天、肉苁蓉、附子、官桂等温阳药物，或以引火汤、一贯煎[8]加减使用。
若患者肾阴虚，相火妄动明显，可以合用封髓丹、大补阴丸等；若肾阳虚，虚阳浮越，可合用潜阳丹；肾阴阳两虚，可合用潜阳封髓丹，以增强针对性。
封髓丹出自元许国祯编纂的《御药院方》，由黄柏、砂仁、甘草、（肉苁蓉）等组成，有降心火，益肾水之功效。原治疗肾阴不足，相火妄动之夜梦遗精等病症。现用于治疗一切相火上冲之牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精等[9]。潜阳丹出自清郑钦安《医理真传》，由砂仁、附子、龟板、甘草等组成，有温阳益肾，潜纳浮阳，引火归原之功效。主治阳气不足，虚阳上浮之虚痒、口疮、头晕、头痛、脑鸣、咽痛、牙痛、三叉神经痛、失眠等[10-12]。临床上封髓丹与潜阳丹常合方使用，名为“潜阳封髓丹”，有纳气归肾、引火归原、补益三焦、折伏虚火[13、14]之功效。以上三方配合地黄饮子使用，可以起到更好的补肾、潜阳、降火之功效，加强止痒之力。
除以上几方外，如遇瘙痒明显，夜不能寐等，还会再加入生龙骨、生牡蛎、生磁石、生石决明、铁路花等金石介壳之类药物，以达重镇止痒、重镇安神之效；如果偏于阳虚者，还会配合附子、干姜、肉桂等温阳药物，以达温潜浮阳之效。
若患者不方便服汤药，一些中成药，如五子衍宗丸、还少胶囊、知柏地黄丸[15]、大补阴丸、苁蓉益肾胶囊等，亦可辨证选用。
需要注意的是，临床上单纯肾虚者少见，更多是兼有其他脏腑虚实盛衰状况，当具体情况具体分析，仔细辨别，随证配伍。
3.病案举隅
3.1杜某某，女，56岁，登记号：151408。初诊：2016年8月5日。主诉：外阴瘙痒6年余。现病史：6年前无明显诱因出现外阴瘙痒，时轻时重，无明显季节差异，多次外用及口服中西药物治疗乏效。既往体健。否认药敏史。刻下症见：外阴干痒，夜间明显，搔抓脱屑，情绪烦躁，夜寐不安，时有畏寒，食纳尚可，大便略稀。查体：系统查体未见明显特殊，外阴淡白色色素减退斑。舌淡，苔薄白，脉沉缓。诊断：女阴瘙痒症？外阴神经性皮炎？外阴白斑？处理：①建议皮肤病理活检明确诊断。②辨证：内伤肾元，阴阳两虚，皮肤失养，治以补肾、温阳、滋阴，予地黄饮子加减：熟地黄10g、巴戟天10g、山茱萸10g、石斛10g、肉苁蓉10g、黑附子5g（先煎）、五味子6g、茯苓6g、麦门冬6g、石菖蒲6g、远志6g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、沙苑子10g、薄荷5g（后下）、大枣10g，5剂。水煎取汁400ml，分2次于早、晚饭后30-60分钟温服。③0.03%他克莫司软膏外用。二诊：2016年8月10日。药后瘙痒明显减轻，自诉没有外用他克莫司软膏，并且初诊次日已经在妇产医院行皮肤病理检查。舌红，苔黄，脉弦缓。上方+盐黄柏10g，7剂，煎服法同前。三诊：2016年8月26日。皮疹基本不痒，白斑明显减轻。查体：外阴淡红斑，较光滑。舌红，苔黄，脉弦紧。（16-8-15）妇产医院病理结果回报：（外阴）皮肤型粘膜组织急、慢性炎症，符合营养不良性病变。治疗有效，停药继续观察。
按语：本例患者病程长达6年，虽然年龄不算太大，但推算为更年期时发病，当责之肾之阴阳失调；加之局部干痒，未见明显渗出等，辨证当属内伤肾元，阴阳两虚，皮肤失养，治以补肾、温阳、滋阴，投以地黄饮子加生龙骨、生牡蛎等重镇安神止痒之品。同时完善皮肤病理活检，除外恶性病变。二诊时患者在未用西药药膏的情况下瘙痒明显减轻，治疗有效，原方加黄柏清相火，盐炒炮制更能入肾。三诊时，瘙痒已愈，前后治疗不过20余日，用药不过10余剂，说明针对此类外阴瘙痒，只要辨证准确，治疗得法，效如桴鼓。
3.2常某某，男，68岁，登记号：130379。初诊：2016年8月15日。主诉：阴囊瘙痒1月余。现病史：患者1月余前无明显诱因出现阴囊瘙痒，无明显皮疹及渗出。发病1周后即至医院就诊，口服、外用药物20余日未见明显疗效。刻下症见：阴囊瘙痒，夜间明显，坐立不安，夜寐差，大便溏稀，每晨3行，食纳差，听力差。既往：体健，1年前丧偶后抑郁常哭泣。药敏史：磺胺类。查体：阴囊淡红，未见明显原发皮损，舌淡，苔黄白，脉弦乏力。诊断：阴囊瘙痒症。辨证：肾阳亏虚，皮肤失养。治以温阳补肾，予地黄饮子加减：熟地黄10g、巴戟天9g、山茱萸9g、石斛9g、黑附子6g（先煎）、五味子6g、茯苓6g、干姜6g、石菖蒲6g、远志6g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、沙苑子10g、薄荷10g、大枣10g、白蒺藜9g、麦冬10g、盐黄柏10g、砂仁6g，5剂，水煎取汁400ml，分2次于早、晚饭后温服。二诊：2016年8月19日，药后瘙痒减轻，食纳改善，舌淡，苔黄白，脉弦乏力，守方同前7剂，煎服法同前。三诊：2016年8月25日，瘙痒明显减轻，食纳明显改善，眼屎多，舌淡胖，苔根黄，脉弦乏力，上方+白芍12g、龙胆草6g，盐黄柏改15g，5剂，药后随访瘙痒基本消退，停药继续观察。
按语：本例患者虽病程较短、起病较急，治疗也及时，但是效果不佳。患者阴囊瘙痒明显，坐立不宁，夜寐不安看似实证；但大便溏稀、食纳差、听力差、精神抑郁哭泣，舌淡，苔黄白，脉弦乏力等乃是一派阳气虚衰，功能低下的表现。所以辨证为肾阳亏虚，皮肤失养，治以温阳补肾之法，药用地黄饮子、潜阳封髓丹等合方加减。服药两周瘙痒明显减轻。三诊时眼屎较多，肝火较盛，原方加白芍、龙胆草以缓肝清肝。三诊后瘙痒即基本消退。一些病例虽是急性病程，但采用补肾固元法同样有效，这是因为：瘙痒症状虽突然出现，但其内伤虚损的病理基础是长期渐进积累形成的，所以补肾固元才是治本之道。
老年外阴瘙痒症临床并不少见，随着社会老龄化的推进，发病人数逐渐增多，而内伤虚损、肾元亏虚是导致本病的主要原因，当以“补肾固元”为主要治则，可选用地黄饮子等方剂治疗，临床疗效显著。临床实践中，还要注意辨别肾阴亏虚、肾阳亏虚以及阴阳两虚等问题，采用补肾阴、补肾阳、阴阳双补等治法。除此之外，还可适度配合潜阳丹、封隋丹以及龙骨、牡蛎、磁石等重镇药物，以起到清相火、敛浮阳、重镇安神止痒等效果。
