全科医学视角下我国医养结合服务的现状、困境及对策
随着我国老龄人口的增多，传统养老模式已无法满足新时代老年人的养老需求。医养结合这一理念逐渐成为有效应对健康老龄化问题的突破口和新方向，也是解决医疗与养老资源分离的有效途径。我国对医养结合领域探索起步较晚，现有研究仍处于对医养结合的概念和模式的探索阶段，缺少从全科医学视角探索分析老年人医养结合服务利用问题。本文从全科医学视角的出发，围绕医养结合服务运行中的问题，进行系统的分析总结，并提出相应的解决策略。
一、我国医养结合服务的产生背景
（一）人口老龄化与养老《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，2021—2050年我国将进入加速老龄化阶段。我国老龄化发展具有老龄人口多、发展进程快、高龄程度显著、地区发展不均等特征［1］。老年人属于高患病率人群，其就医频率、费用及医疗资源消耗也远高普通水平［2］。面对汹涌的老龄化浪潮，医保资金的缺乏、公共卫生资源配置不均等问题将更加突出，我国现行的养老模式将面临严峻的挑战。（二）医养结合与全科医学医养结合是将医疗和养老资源有机整合的新型养老模式，旨在解决医疗与养老资源的分离问题。医养结合将医疗、养老、护理、康复、预防保健、慢病管理等服务内容进行有效衔接和深度融合并发挥最大效应，为老龄群体提供专业化、持续性的健康照护服务［3］。而全科医学是面向个人、社会与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床专业学科。全科医学扎根基层医疗服务机构，以全科医生作为服务主体，强调以个人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾［4］。随着我国人口老龄化趋势的加剧，如何为老年人提供持续性、综合性、高质量的医疗和养老服务，已经成为亟待解决的问题。全科医学的内涵、服务内容与特征符合老龄化社会医养结合服务需求，全科医学的发展为医疗与老龄健康的结合提供了切入点，“医养结合”也逐渐成为应对老龄化问题的有效途径。基层医疗机构如何与养老服务体系相衔接，以全科医学理念为基础，整合各类医疗卫生与社会资源，为老龄人群实施连续、全程的医护服务并形成有效模式，在当前形势下显得尤为重要［5］。（三）老年群体不同阶段医养结合服务的需求老年群体在身体健康状况方面分化明显，依据其功能、内在能力水平及自理能力的不同，可将老年群体划分为以下3个阶段。1.能力完好阶段：其对于医疗和养老资源的依赖较少，更多希望通过相应的医疗或养老服务来尽可能维持现有的身体状态。医疗需求主要表现在慢病预防、健康管理、健康医疗知识的获得等方面。养老需求则表现在适当身体活动、科学的生活方式及参与社会活动等方面。2.能力衰退阶段：身体状况渐趋于健康边缘状态，自理能力也开始部分丧失，对医疗和养老服务开始有一定需求，希望通过医疗和养老服务来延缓或逆转疾病的发生、减缓身体机能的衰退，支持其能力的发挥，尽可能减少对他人的生活依赖，确保有尊严的晚年生活。医疗需求主要表现在慢病诊疗、疾病干预及康复训练等方面。养老需求则表现在保健康复、自理能力维持、精神心理慰藉等方面。3.能力丧失阶段：已经丧失了生活自理的能力，可能患有多器官、多系统的疾病并存在随时死亡风险，完全依赖长期持续性照顾和药物维持治疗。在医疗上的需求主要表现为专业而长期的医疗、慢病管理以及临终关怀服务等方面；养老方面则表现为长期护理照料、综合能力评估等方面。
二、全科医学视角下我国医养结合服务的探索现状
我国基层医疗机构的全科医生在探索医养结合过程中，主要形成以下几种模式。
（一）居家和社区养老
居家养老是以家庭为核心，社区资源为基础，各种社会力量主体共同参与、多渠道并举的新型养老模式。其从服务形式上兼具医疗和养老功能，服务内容包括一般医疗护理、日常照料、精神慰藉等。家庭医生服务为居家老人提供健康宣教、慢病随访指导、疾病严重程度评估、疾病预防与治疗、建立健康档案［6］。同时，针对出院后在家中仍有医疗需求的患者，还可以通过全科医生签约服务开设“家庭病房”。
社区养老服务模式可以看成家庭病床服务的延伸，通过基层社区卫生服务中心与医疗和养老机构合作签约，由全科医生在社区内为老年人提供服务［7］。
（二）机构内养老
养老机构与医疗机构之间通过建立合作协议的方式形成联合体，这也是目前最常见的医养结合服务模式。养老机构为老年人提供基本生活照料、休闲娱乐、建立健康档案等服务。由全科医生为入住养老机构的老年人进行定期“查房”。针对需要就医的老年人，可直接通过转诊通道至签约的医疗机构救治，对于医疗机构中有照护需求的老人也可以转送至养老机构。这种模式充分发挥全科医疗首诊性、连续性及协调性的优势，通过双向转诊实现了养老与医疗机构的有效衔接［8］。
（三）一体化结构养老
“一体化”结构养老是通过整合多种不同服务功能的机构，实现服务对象多方面需求的一种连续、高效的服务模式。这种模式集医疗、养老、康复护理、临终关怀等机构于一体，经过深度融合组成服务供给体系，需求者结合自身实际情况从中获得服务［9］。“一体化”医养结合服务，最能直接体现全科医疗连续性、协调性、综合性的特点，全科医生通过评估老年人健康状况和需求状况，利用各方资源为其提供综合、个性化的服务，发挥基本医疗服务的提供者和协调者的双重作用。
（四）医院内养老
在医院全科病房接受医养结合服务的老年人，大多可能需要长期住院维持治疗。一些医院的全科病房为满足此类患者的需求提供了专门的服务，这也是全科医疗模式中综合医院设置全科病房的实践之一［10］。这些以老年病全科特色为主的医院，科室设置齐全、资源配置水平较高，完备的医疗人才队伍能够较为全面地开展全科医疗服务。
从全科医学视角对我国医养结合服务的主要模式回顾可以发现，医养结合的实现路径和全科医疗一脉相通。基层医疗卫生机构和综合医院的全科诊室与病房是全科医疗开展服务的主阵地，也是医养结合服务开展的承载地。全科医生团队则是医养结合中“医”和“养”有机结合的关键，无论是社区养老还是机构养老，全科医生团队都扮演着重要的枢纽角色，可以说没有全科医生，就没有医养结合［11］。
三、全科医学视角下我国医养结合服务的发展困境
（一）医养结合法律法规层面：立法缺失，法律不统一
我国政府先后出台了一系列政策文件，明确了医养结合发展的方向并提出了具体的要求和发展目标。目前，医养结合领域的宏观框架已初步建立，但国家层面关于医养结合机构的政策法规多为行政法规及规范性文件，暂缺法律及法律性文件。各地方政府及试点单位也结合自身情况，制定了发展医养结合的服务体系及规范性文件，但立法层次低、分散化、局限性明显［12］。
（二）医养结合主体定位方面：多头共管，部门林立
我国医养结合推进离不开政府主导下的组织体系和管理机构。医养机构工作的开展涉及多个部门。其中民政部门负责养老机构相关工作，卫生健康委部门主管医疗机构，人力资源和社会保障部门管理医保定点和报销工作，于是就形成了条块分割的管理模式［13］。多部门管理时，各部门职能分工不明，交叉管理的情况容易造成医养结合政策落实难，阻碍医养结合的发展［14］。
（三）医养结合服务供给方面：全科医生数量少，能力不足
目前我国大部分医养机构所提供的医疗服务水平偏低，还停留在“养老”的低级阶段，并未真正达到医养结合服务的标准。按国家2020年最低预期标准，每万人口配备2名全科医生，但我国全科医生的实际数量与预期标准，除东部地区外，其他地区均无法达标，随着我国老年群体数量不断扩大，全科医生数量缺口仍将长期存在［15］。此外，各层次医养机构的全科医生还存在专业化程度低、业务能力差、区域城乡分布不均衡等问题。
（四）医养结合服务实施方面：配套政策不足，分级诊疗不通畅
家庭医生签约制度是推进医药卫生体制改革，建立分级诊疗机制的基础和关键，由于某些环节缺少政策支持，加之受传统观念“大医院水平高，社区医院水平差”的影响等导致居民对医养结合的认可度并不高。在社区首诊方面，我国居民可自由选择到上级医疗机构就诊，这使基层医疗机构“小病社区，大病转诊”的作用弱化，分级诊疗难以落实。在转诊方面，由于缺乏严格规范的标准流程，实质性约束并不强，家庭医生签约的作用难以发挥［16］。
（五）医养结合服务支付方面：政府财政投入少，医保制度不完善
我国养老服务建设的资金占全国公共财政支出的比重不足3‰，投入比例较小。加上医养结合机构的公益性、福利性较强，很难吸引外部市场的投资者，使得医养机构筹资渠道单一，机构运营难堪重负［14］。此外，我国医保制度尚不完善，截至2019年6月，全国2 400多家养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围，仅占总数的63.2%。另外，医养机构提供的医养服务大都不在医保支付范围内，即使部分服务被纳入医保结算，可报销比例也远低于住院医疗，许多老年群体的收入亦不足以支付相关费用［17］。
四、全科医学视角下我国医养结合服务的发展策略
（一）坚持政府主导地位，建立多元筹资渠道
政府在医养结合工作中要发挥主导作用，完成顶层设计，理顺各方职责，协调各方密切合作并纳入政府工作考核指标。针对多头管理、协同不畅的问题，要明确主管部门权责，确立所属关系，设立部门第一责任体系，做到管理主体明确、责任追究清晰。面对医养结合机构发展所需要的高额资金，要建立多元化筹资机制，以政府资金投入为主渠道，建立完善的资金投入补贴机制。逐步增加对医养结合的财政补贴或通过设立专项发展资金投入到医养机构。动员社会力量加入医养结合服务产业，鼓励社会资本参与，并加快制定完善政策体系及相关激励措施。如长沙市在社区居家养老服务工作中，对困难老人、对居家养老服务中心和日间照料中心以及新建设运营的老年人日间照料中心给予相应的资金补贴。其资金来源是将社区居家养老服务纳入财政预算，通过对中央、省试点资金、财政预算资金和公益福利基金进行统筹，由区县到社区各级行政单位进行资金配套补充。这样以政府投入为主导，财政资金上“抛砖引玉”，吸引大量社会资金投入该领域，形成政府主导、企业或个人社会资本、社会组织等多方参与的多元筹资模式［18］。
（二）促进全科医学发展
以岗位胜任力为导向，完善全科住院医师规范化培训体系，切实提升全科医学人才队伍的数量及质量，培养有能力、有实力的“健康守门人”。政府要联合教育部门和各高等院校，制定专业的人才培养方案，引导更多院校增设医养结合相关专业，将健康中国理念融入教学框架，从根本上着力，培养适应于医养结合服务发展的全科医学人才。加大现有全科医师规范化培训力度，使全科医生成为集医疗、预防、保健、心理咨询、健康教育为一体的全面复合型人才，这是当前解决全科医生短缺的有效途径。
受政策及传统就医观念影响，群众对全科医生的信任度低，这也造成全科医生的自我认同感降低，不愿意从事全科专业工作。政府一方面加大宣传力度，让全科医学的理念深入人心，另一方面要在医疗服务运行过程中体现“首诊制”的约束力。在全科医生的职业发展方面，建立完善的薪酬体系和职称评定制度，要给予相应的政策支持，从整体上提升全科医生的社会地位和工资待遇水平，增加全科医生对未来职业生涯的信心。
（三）完善信息服务平台，开展智慧养老
完善统一的信息管理平台，为居家和社会养老的老年群体建立包含个人信息、家庭状况、身体状况和服务需求等在内的健康档案。结合老年群体的医养服务需求，提供远程医疗服务、紧急救助、日常护理、健康宣教、精神慰藉等服务［19］；探索智慧养老建设，利用智能穿戴设备、远程安防监控等智能终端，实现老年人群日常生活与健康体征的24 h远程监护。建立统一规范、互通互用的智慧养老平台和共享机制，深入大数据的研究和挖掘，为医养结合发展提供数据支撑和实践参考。截至2019年，辽宁省60岁及以上老年人占人口总比重的24.7%，老龄化严重，养老矛盾突出。基于此辽宁省结合现代信息技术和智能设备，探索解决老龄化问题的智慧养老新模式［20］。沈阳苏家屯区将居民健康档案平台和新型农村合作医疗补偿结算中心平台进行统一运行，依托平台对社区有医疗及养老需求的老人，提供定期的巡检等服务。深圳市龙华区通过将人工智能和大数据等信息技术运用于适合老年人智能可穿戴的设备、智能家居产品、护理机器人等设备中，构建了“居家养老+社区服务+医养结合”的多功能养老体系［21］。这些都是在信息化领域开展的有意义的探索。
（四）完善医疗保险制度和医养结合立法
针对我国医疗保险与医养结合衔接不完善的情况，相关部门要制定新的标准规范，调整医疗机构的认定标准，扩大医保覆盖面，将符合条件的医养结合机构逐步纳入医保体系。医养结合作为一项适应我国国情发展的养老模式，建议将医养结合模式下的老年人权益保障纳入《宪法》，突出医养结合模式法律地位，从国家层面调控法律运行。医养结合本身极具复杂性，面对地方差异，政府要根据各地区的经济水平，设立专门的老年人权益保障部门，在法律覆盖下，统一对医养结合机构的运行规范标准。
（五）提供具有中国特色的多样化医养结合服务
老年人是高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性疾病的高发人群。中医的“整体观及辨证论治”理论，辅之以具有中医药特色的内服外敷、针灸推拿、火罐理疗等治疗方式在慢病治疗中具有独特优势。中医具有“治未病”的优势，通过合理膳食、规律作息、调节情志以及八段锦、太极拳等传统运动，调节身心、舒筋通络增强体质，达到养生保健、防病于未发，对慢性病预防、延缓衰老等方面等发挥重要作用［22］。随着国家对中医药事业发展的支持，中医药与医养结合服务创新融合发展将成为新的趋势，将中医药理念引入医养结合体系，推进中医药为老年人提供全面的保健和养老服务［23］。
（六）构建多维评估和服务体系
建立全科医生、执业护士、康复医师、健康管理师、营养师、临床药师为主体的多学科评估团队，构建符合我国国情的标准化养老需求评估体系，在政府统筹下，形成“家庭-社区-机构-医院”一体化的基层医养结合服务模式。
根据评估结果，能力完好、能力衰退老人建议居家养老或社区养老，通过家庭医师签约服务，由全科医生团队进行健康管理。失能老人建议机构养老，机构与基层医疗卫生机构签约，由全科医生团队定期进行健康巡诊，进行健康管理。需要住院的老人，经全科医生团队或老年专科医生评估后尽快转入医院进行治疗，病情好转后转回机构养老、社区养老或居家养老。
综上，医养结合是我国深化医疗卫生事业改革的重要内容，也是应对人口老龄化的有效手段。我国研究者对医养结合进行了各个方面的探索，并取得了显著成就。本文从全科医学角度出发，通过对全科医学和医养结合相关概念及内容的探讨分析，进一步总结我国医养结合服务运行中存在的问题。从全科医学视角出发，运用全科医学理念来解决医养结合发展中的问题，为我国医养结合的发展提供新视角、新路径。
