中医临床辨表证里证的要诀

【原文】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤：其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄,宜桂枝汤。(56)

【临床指导】本条辨证精神有二，其一，辨表里疑似病证表现；其二，论表里兼证的审证要点。文中言“伤寒，不大便六七日，头痛有热者。”既可见于表证，又可见于里证，因阳明邪热上攻，太阳经气不利均可引起头痛。文中以此展开辨表证里证之大法。同时又指出辨表证里证在某些情况下又有其相互疑似，对此必须注意鉴别诊断。文中明确提出“其小便清者，知不在里，仍在表也。”以此点明病变部位在表，在表审证是太阳中风证，以桂枝汤治疗；也暗示若小便非清而黄赤，则病位在里。辨里之病证，是阳明热结证，用方有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等不同，临证之际一定要做到病证与方药切切相合。

【分析】

本条论述了伤寒表里证的鉴别诊断及治疗。辨表里疑似病证表现是本条辨证精神之一。在某些情况下，表证和里证有相互疑似之处，必须注意鉴别诊断本。条继以阐明表证似里证之鉴别，终以辨明病是表证而非里证。可见，仲景之辨，既辨表证又辨里证，更辨表里疑似证，从而把辨证视野展开，提示辨证思路。

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【古今医论】柯韵伯《伤寒来苏集》：“此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也；太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是病解之期，七日来仍不大便，病为在里则头痛身热属阳明外不解由于内不通也下之里和而表自解矣。”