炙甘草汤的临床感悟
心悸是较为常见的疾病，临床表现自觉心前区悸动，并伴有惊恐情绪，无法自行控制。临床上，患者若不慎感受外邪，表邪可内陷心经，损伤心之气血阴阳。或患者平素心气血阴阳衰弱，各种病因刺激下也可出现上述病理改变，导致患者“心动悸”不适。
由于心主血脉，心阴心血不足，加之心气心阳鼓动无力，则出现脉诊异常。通常表现为 “脉结代”，即脉律不整而有歇止。
心悸发病的原因在中医理念中可简单概括为本虚标实和虚实夹杂。其中本虚可解释为脏气亏虚、功能失调，标实主要为痰和血瘀。
中医认为五脏六腑都是相辅相成的，相互影响。虽然心悸病位在心，但却与肝胆、胃、肾等具有密切的关系。
因此，中医认为对于心悸的治疗，需从益气养阴、通阳复脉、滋阴养血入手，方可获得标本兼治之功效。
炙甘草汤出自典籍《伤寒论》中，作为心律失常的重要方剂，在中医中应用历史悠久。
炙甘草汤原方为：炙甘草，桂枝，人参，生地黄，麦冬，阿胶，火麻仁，生姜，大枣，清酒。
方中炙甘草为君药，具有补中益气之功效，是气血生化之源，以复脉之本。
方中重用地黄，可发滋阴养血之功效。
同时配以人参、大枣，可健脾益气、生津养血；麦冬、阿胶、麻仁，可养血滋阴，同时能够助地黄养心充脉。
桂枝一则可以温通经脉，二则可以增强炙甘草温助心阳的功效。
方中诸药合力共奏复阳气、通心脉的功效，阴血足血脉充，共奏益气滋阴、养血复脉之功，症对心悸。
西医对于心悸的治疗，存在较大的脏器毒性副作用，具有致心律失常的风险等问题。
且患者在停止用药后，具有较高的复发风险。因此，中医治疗是一种首选的理想治疗方法。
中医历来对心悸的治疗有着丰富的经验，炙甘草汤是出自于《伤寒论》的经典方剂，其中的炙甘草含有甘草苷，该物质能够改善次乌头碱造成心脏产生的毒性反应，而发挥保护心脏的作用。
而其中的人参，含有人参皂苷成分，该成分具有增加内皮祖细胞数量的作用，从而起到保护再灌注损伤的心肌细胞。
其中桂枝中的桂皮醛成分通过影响细胞的自噬作用发挥保护心肌细胞。
从心悸的发病机制入手进行干预，从而起到标本兼治的功效，自然可提高其疗效。
炙甘草汤三见于仲景之书，又名复脉汤。顾其名思其义，可治脉结代可知。是一首治疗心律失常之方剂，临床上不论是功能性的或是器质性的均可用之。曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也。”可谓一语中的。仲景有治悸多方，但脉结代而又心动者，此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……”深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。是以曹氏曰：“此仲景先师之法，不可更变也。”可见方证对应是临床之不二法门。曹氏门人姜佐景曰：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。”
吾用此方治愈者不胜枚举。如一音乐制作人冯某，因患心脏预激综合征，每遇激动或惊吓，或动作过大即发，心率超出一百次，医院建议做消融术治疗，以炙甘草汤坚持服用三个多月，现已四年未再复发。又一亲戚，电脑工程师李某，患心房纤维震颤并发脑梗，双眼视野变窄。经西医治疗后，脑梗症状有所改善，房纤仍常发作。以炙甘草汤连服三个月，后每月服七八剂。坚持三年多，房纤未见再发。
此方乃养心阴、温心阳、益心气、补心血。姜佐景谓“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。
原方：炙甘草四两，桂枝、生姜各三两，麦门冬半升，麻仁半升，人参、阿胶生地黄一斤。三十枚，
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。
此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，连同清酒合共十味，在仲景方中堪称大方。动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。临床应用时，如非明显真阴亏劫之象，无须去参、桂、姜、枣。如炙甘草汤之卢案，即后世之加减复脉汤是也。
此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄，仲景书中所载干地黄，应是现今之生地黄，如肾气丸、胶艾汤等，而所载生地，应是现今之鲜生地，如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅，唯以生地代之。本方虽以炙甘草为名，但方中生地黄（鲜生地）重用达一斤。故本方应以生地黄为主药。（防己地黄汤为二斤，绞汁。百合地黄汤用生地黄汁一升，按一升约今200ml，需多少鲜地黄方能榨取？有待考证）按柯雪帆氏考证，汉之一两约折合现今15.6g计，一斤相当于现今之249.6g。日三服，每服亦为83.2g。常用量是30～90g。
炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者，仲景方用甘草多为二三两，本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两，其养液之功亦不可忽视。
大枣用量三十枚，亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚，桂枝汤等方多用十二枚，曾称量过十二枚大枣约50g，三十枚则约为125g矣。
桂枝则为仲景治悸之要药，乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”促脉者，数而时止也，胸满者即含悸之意。刘渡舟认为：“在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。”可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜，并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可。要治“心中震震”、“脉细促，心中谵谵大动，甚则心中痛”，无异痴人说梦，徒有“复脉”之名，而无“复脉”之实矣！仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足，故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸，自会配以附子、茯苓等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰：“若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方》。”
本方水酒同煎是仲师之首创煎法，不可忽视。论中曰：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”按历代注家均谓：“清酒通经”。柯韵伯则曰：“清酒引之上行”。但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，更无须引药上行，可见伤寒注家常落臆解俗套，非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄、麦冬等有效成分析出，应为仲师本意也。清酒注家多谓酒之清者，酒之浊者为白酒，故清酒应属黄酒，如花雕之类，汉时未有蒸馏酒，故不应用高粱酒之类。按近人刘渡舟谓：“一升合198.1毫升”，柯雪帆则谓：“一升合200毫升”，本人曾测量过，普通饭碗一碗水约为175ml。本方以清酒七升，即约1400ml，差不多3斤矣，水八升即约1600ml，约十碗水。煎成三升（600ml）。姜佐景谓：“吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。”大多医者认为不用酒，效果较差，我等观察亦然。故病重者大多加酒。
临床常用本方剂量：生地30～90g、炙甘草15～30g、党参30g（病重者用高丽参10～15g）、大枣15～30g、阿胶15g、麦冬15～30g、麻仁30g（可改用枣仁或柏子仁15～24g）、桂枝10～30g（病重者曾用45g）、生姜10～15g。常以六到十碗水，煎至三碗，再加入花雕酒250～500ml（半支到一支），煎成一碗，去药渣，加入已预先烊化的阿胶，此时药液颇稠厚。再以水四碗复渣再煎，日服两次。
《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸”，仅八个字已道出本方方证。第179条：“脉按之来缓，时一止，复来者，名曰结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”是进一步描述结代脉的脉象，并且指出代脉为难治。仲景书中言难治者除本方及麻黄升麻汤、四逆汤、硝石巩石散外，多不载方。可能心律不齐包括器质性和功能性者，器质性者当然难治。姜佐景谓：“其证以心动悸为主，若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。”
本方乃滋阴养液、温阳益气之方，可以说是补益之重剂，除“脉结代，心动悸”之外。《金匮要略·虚劳篇》：“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”为另一组症状。而《肺痿篇》：“肺痿涎唾多，心中温温液液者。”又为另一组症状。临床上总以体倦消瘦，面色憔悴等虚羸见症为征，舌淡或光亮无苔，脉也可见细弱，代脉则更重，预后当更差。基于此，我常以此方治疗肿瘤化疗后、大病后身体虚羸者。更从仲景用鲜地黄如本方之心动悸，百合地黄汤之百合病，防己地黄汤之如狂状、妄行、独语不休，悟出用鲜地黄方多可治心神之证。常以此方治抑郁症之有心悸者。
本方生地、麦冬、麻仁均可致泄泻，如果便溏易于腹泻者可去麻仁，生地减量。曾治一心动过速者服用本方则泻下如水样，日四五次，无奈只好去麻仁、生地，改用茯苓，亦效。话虽如此，《经方实验录》载曹颖甫与其学生章次公同诊一病下利，脉结代，章次公力排众议，以炙甘草汤除去麻仁而收效，又不以下利为忌也。
