血瘀证的临床表现、辨证要点

瘀血是临床上最常见的一种病证。因为气血与人体的生命活动有密切关系。《内经》说“人之所以生成者，血脉也”，“人之所有者，血与气耳”。说明气血乃是人体生命之根本。而气血之间的关系又十分密切，血气同源，血气互根，无血则气不生，无气则血不长。气为血帅，血为气母，气行则血行。气血充沛调达，则人体健康。《内经》称之为“五脏安定，血脉和，精神乃君”。如果相反则“气血不和，百病乃变化而生”。瘀血就是气血不和中的重要一项。瘀血发生在人体各个部位，能引起各种病证，如“心痹者，脉不和”，“血凝于肤者痹”，“血凝于足者为厥”，“血凝于脉者为泣”等。

一、瘀血的原因

引起瘀血的原因很多，主要有以下几种。

1、寒邪

《灵枢经·痈疽》说“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。

2、热邪

热为阳邪，热邪盛则迫血妄行，《伤寒论》中“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……宜桃核承气汤”，说明了热邪结于下焦，停而为瘀，引起的症状与治法。

3、离经之血

为瘀血，即各种出血，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜。《血证论》“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣养周身之血已睽（分离）绝而不合”，所以离经之血，无论清凝鲜黑，应以去瘀为先。说明出血后及时祛瘀的重要性。

4、跌打损伤

实际上也是由于外伤引起的血液离经，与吐衄不同，此乃平人出血，故急则止血，然后有瘀血者祛瘀，陈旧性出血者祛瘀为主，即瘀血留连于肌肤经络之间者宜祛瘀。

5、情志引起，如气滞血瘀。

6、久病

大病后脱发。发为血之余，瘀血在上焦，阻塞经络，血不能养发所致。

二、瘀血的临床表现十分复杂

辨证时要抓住以下要点：

1、瘀斑

血流不畅或血不循经，血液外溢均可发生瘀点、瘀斑。最常见于皮肤、黏膜、舌、唇、指甲等，一般的颜色、大小、部位常与瘀血程度有关。颜色可分为紫、黯紫、紫红等种，瘀点、瘀斑特别需要注意观察它的变化过程，与病情、治疗的关系，称之为动态观察。

2、疼痛

血流不畅或外溢均造成阻塞不通。“不通则痛”，疼痛是瘀血的主要症状，瘀血的疼痛特点是痛有定处，时间长或反复发作，部位相对的比较固定；疼痛程度与瘀血程度有关系，多数疼痛比较重，而且拒按。严重者呈刀割样、压榨性、撕裂样的疼痛，轻者痛如针刺样，或胀感，或闷痛。

3、肿块

瘀血积聚于皮肤、经络、内脏形成“癥瘕积聚”，这种肿块有实质性的，如肝脾肿大、肿瘤，也有是气血积聚的如腹水。

4、瘀血的其他表现

如①白斑；②肌肤甲错；③红斑、结节；④运动障碍；⑤精神症状（蓄血发狂）；⑥月经不调；⑦发热；⑧麻木；⑨昏迷；⑩痹痛；⑪痈；⑫风疹等多种多样。因此，诊断与治疗瘀血时需要密切结合病人具体表现，抓住重点，首先要考虑瘀血的轻重、部位、夹杂症，然后才能立法处方。

三、瘀血治法

活血化瘀药物按其临床作用可分为三类。

1、活血破瘀类

此类重点在“破”字上，为瘀血之重剂，作用强烈，应用于病人重度瘀血（疼痛重，瘀点、瘀斑明显，或有痞块者）体质较壮，或用一般活血药效果不好的病人。某些病人体质虽弱，而瘀血重者，可与补气药同用。

常用药物有三棱、莪术、桃仁、红花（大剂量）、穿山甲、王不留行、大黄、水蛭、虻虫、䗪虫、蜂房、血竭、昆布、海藻。

2、活血化瘀类

这是最常用的活血化瘀治法，广泛地应用于各种瘀血。凡见各种瘀血，一般体质均可应用。如有其他兼证，可以与理气、疏肝、补气等配合应用。

常用药物：川芎、赤芍、红花（小剂量）、五灵脂、蒲黄、桃仁（小剂量）、茜草、苏木、乳香、没药、降香、山楂、郁金、益母草、姜黄、牛膝、紫草、泽兰。

3、养血活血类

此法活血而又养血，祛瘀而不伤正，可用于血虚而又有瘀血的病例。

常用药物：丹参、当归、鸡血藤、人参、黄芪。

四、常用的活血化瘀药物

1、当归

具有养血活血作用，归尾活血作用较弱，归身养血作用较强，味辛散，用量10～15克，以甘肃产的为佳，临床上当归与黄芪配合（当归补血汤）活血补气养血；当归与山萸、枸杞配合，活血而又补血；当归配白芍活血定痛；当归配丹参，养血活血作用均加强；当归配木香、黄连，可治血痢，活血止痛消炎。

2、丹参

活血养血安神。活血作用比当归强，而补血作用与当归类似。以山西、陕西产为佳。加强活血化瘀作用常用川芎、赤芍配合。

3、赤芍

品种多，以山赤芍为好，花色紫红产在内蒙古多伦为最佳，糟皮粉茬，以粗者为好，有的直径达5厘米。京赤芍较差。具有活血柔肝、养阴清热作用，但柔肝作用比白芍弱，活血作用与丹参类似但稍强，比当归强。常与丹参、川芎、当归等活血药同用。在疏肝活血、滋阴活血法中常用。赤芍与连翘配合具有活血解毒作用，治疗各种疖肿。

4、鸡血藤

品种繁多，以广东、云南产为好。色红如血，鲜时切口流红水，具有活血通络，略有补血养血作用。配海风藤、络石藤治疗关节炎；配当归、黄芪治疗各种贫血、血小板减少症。

5、川芎

以四川产为好，故名川芎。辛味比当归强，是血中气药，活血作用强而不破血，理气而不伤气。与其他活血药配合治疗各种瘀血。其上行走窜作用配白芷治疗各种头痛，为最常用的活血药。

6、桃仁

入血分，有活血化瘀作用，量大破血，量小化瘀。桃仁与红花合用作用加强，如桃红四物汤。

7、红花

入汤药用草红花作用较弱，用量加大到15克左右约相当藏红花3克。草红花古代多用于作洗剂，立秋后采摘，碾成红花饼，然后用温黄酒喷洒，手揉干。红花与桃仁配合活血破瘀，其作用比桃仁弱。藏红花作用强，服时以黄酒与水各半炖化后兑入汤剂中服下。

8、三棱与莪术

均为破血药，作用强烈，有人认为三棱作用更强，说有“化血为水”的作用。实际上二者的作用相差不多。合用时作用可以加强，为活血破瘀的主要药物。

9、蒲黄与五灵脂

均为活血化瘀药。蒲黄生用活血化瘀作用比五灵脂强。五灵脂又分为糖灵脂及米灵脂，以前者为好。二药合用作用加强，与桃仁、红花作用类似，但特点为尚有理气止痛功能，对瘀血疼痛明显者用之较好。

10、王不留行与穿山甲

活血破瘀，山甲尚有软坚之功，对瘀血积聚常用这二种药物。配大黄则祛瘀作用更强。

11、大黄

也有活血祛瘀的作用，祛瘀生新常用大黄，如大黄䗪虫丸、化瘀回生丹、桃核承气汤、抵当汤等均有大黄。大黄与其他活血药配合时能加强各种活血药的作用。

12、乳香与没药

活血而又理气止痛，对气滞血瘀者用之较好，活血作用大致与红花、桃仁相仿，缺点为味难服，胃肠功能弱者慎用或减量使用。

五、常用活血化瘀方剂举例

1、七厘散（《良方集腋》）

乳香、没药、红花、血竭、麝香、冰片、朱砂、儿茶。

主治：跌打损伤瘀血，及其他瘀血疼痛。

2、生化汤（《景岳全书》）

当归、 川芎、桃仁、炮姜、炙甘草。

主治：产后恶露不净，小腹疼痛。

3、生肌散（《医宗金鉴》）

血竭、乳香、没药、儿茶。

主治：疮口不收。

4、补阳还五汤（《医林改错》）

黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、红花、桃仁。

主治：气虚血滞的四肢麻痹、中风后遗症，肌肉萎缩等。

5、复元活血汤（《医学发明》）

柴胡、当归、花粉、桃仁、红花、炮山甲、大黄、甘草。

主治：瘀血肿痛，胸胁痛如心绞痛、腹痛。

6、通窍活血汤（《医林改错》）

赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、生姜、大黄、黄酒。

主治：瘀血在上焦的头痛、脱发、视力减退等。

7、膈下逐瘀汤（《医林改错》）

五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。

主治：腹部痞块、瘀血隐痛、小儿疳积等。

8、少腹逐瘀汤（《医林改错》）

小茴香、干姜、玄胡、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。

主治：下焦瘀血，如盆腔炎、结肠炎等。

9、失笑散（《局方》）

五灵脂、蒲黄。

主治：心绞痛、肝炎、经闭、产后恶露不净等各种瘀血症。

10、当归芍药散（《金匮要略》）

当归、芍药、 川芎、白术、茯苓、泽泻。

主治：腹中诸痛。

11、桃仁承气汤（《伤寒论》）

桃仁、桂枝、大黄、甘草、芒硝。

主治：下焦蓄血、急腹症常用。