阳明虚证及寒证举例

提要：本结除196为阳明肤表津液亏虚以外，第191、194、226条都是阳明阳虚而中寒之证，而第159条为阳明大肠腑虚寒兼少阴阳气不足，失于固敛所致。
196、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出⁽¹⁾，此欲作固瘕⁽²⁾，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。提要：此条讲的是阳明阳虚中寒导致水谷不别的证候分析，当和实热之证相鉴别，不可攻下。
释义：（1）手足濈然汗出：阳明为多气多血之经，胃又为水谷之海，乃发汗之源，主肌肉又主四肢，如阳明正常则四肢汗出也如常，反之则可表现为手足汗出的异常，表里寒热虚实都可导致手足濈然汗出，如为实热者，则手足必汗出而伴随发热，此为热迫汗出所致，但如果为虚寒者，阳气不敛，手足也可汗出而发凉怕冷，此例便是虚寒所致。
（2）固瘕：或可写成痼瘕（j1ā），指的是腹中可触按到坚固不可以动的硬块，多是合并了血分瘀结所致，有偏热偏实的，如可从阳明腑实证发展而来，则必伴随燥热结实之证候，当咸寒攻下，当然也可为阳虚寒实内结所致，如从本例发展而来，必伴虚寒之证候，如曹颖甫说：“固瘕即俗名白痢，黏腻凝结如胶痰状，设令外见潮热、渴饮、阙上痛，夜不安寐，不大便诸症，亦当以大承气汤下之，然所下之物，有时初不见粪，但见黏腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，直四逆汤证耳。当然本例为欲作而未成，为初硬后溏表现为主，在病之初期。
注解：阳明为病，如果素阳气不足，感受寒邪则直中其里，成阳明中寒之证，导致胃气失司，阳虚不能腐熟水谷，通降不利，则不能受食，食欲也不佳，食入则多有不适甚至可致呕吐，同时胃为津液之关口，阳虚加之寒凝可影响气化，使得津液不能正常布散，则可导致小便不利或者汗出异常，阳虚不能敛汗，可表现在所主之手足，手足濈然汗出而发凉，这是欲作固瘕，寒阻气津，或可夹湿，大便不下而成内结之象，可见其人大便初硬后溏，这是阳明虚寒，水谷不别，腑气不利所致，切不可攻下，当以温阳散寒之品，取理中汤加量白术以治之。
194、阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。提要：此条在强调阳明虚寒大便不通不可攻下。
注解：阳明病中寒导致不能食，大便不出或初硬后溏，切不可以为里热实证而与咸寒攻下，如攻之则利不止，更伤胃阳，则气逆不止，导致呕哕不止，甚至胃气大败而亡，这都是本阳虚不运水谷导致的大便硬，当主以温阳散寒，要细心鉴别。
226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。提要：此条重在强调虚寒不能化水这一典型症状。
注解：如阳明中寒，导致不能食的情况，胃气多不降而上逆，然后由于胃阳不足，不能化水，水为阴性物质需要阳气的温化与布散，如阳气不足，则可导致水液停聚，饮水后可加剧胃气上逆的情况，则可导致饮水则哕，轻者也有心下不适，当与理中汤加半夏生姜。
一）大肠阳虚，滑脱不固证159、伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之……。
赤石脂禹余粮汤方赤石脂一斤碎　太一禹余粮一斤碎以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
分析：（1）方歌：赤石脂粮各一斤，下焦下利此汤欣，理中不应宜斯法，炉底填来得所闻。
（2）主治证候：心下痞硬，腹痛不明显，矢气甚少或无矢气，下利或下痢清稀不臭，滑脱难以自制，时虚坐努责，甚则脱肛，腹多喜温按。
（3）方药病机：病位：阳明下焦肠腑，脾肾阳虚。病因：阳虚不固。病机：误下后伤及阳气，邪气内陷，则导致心下痞硬，虽有脾肾阳虚的基础，但与理中丸无效则排除是脾阳虚导致的下利，而关键在阳明肠腑，且邪正皆弱，斗争无力则腹痛不明显，且气机阻滞不明显，故无自欲通气排矢气的必要，则矢气少或无矢气；阳虚而固涩功能失调，大肠主合的功能不及，导致水谷糟粕不能暂留而下利或有邪在肠络而下痢，色质清稀不臭，并且滑脱难以自制所谓仓廪不藏者，是门户不要也；阳气下陷，则有便意频频，大肠无大便下也自开不合，导致虚坐努责，因为本位虚寒，虽然可能有下痢下血，但腹多喜温按。
综上所述此证为：本脾肾阳虚，主阳明肠腑阳虚不固，大肠滑脱难合。
方论：本方为纯敛滑脱之良方，专以在收敛固涩同时温养阳气，并且并入大肠气血两分，本方仅取温敛阳明之腑的功效，如果本脾肾阳虚的话，还需要合上其他方进行治疗。药解：赤石脂：“味甘、酸、辛，大温，无毒。主养心气，明目，益精，治腹痛，泄澼，下痢赤白，小便利，及痈疽疮痔，女子崩中漏下，产难，胞衣不出。久服补髓，好颜色，益智，不饥，轻身，延年。”（《本草经集注》）禹余粮：“味甘，寒。主咳逆，寒热，烦满，下赤白，血闭，癥瘕，大热。炼饵服之不饥，轻身，延年。”赤石脂甘酸性温，专走大肠气血两分，收敛中又可温阳，禹余粮甘涩性平，专以收涩，二药合用，酸敛固脱，涩肠止利。为治久利滑脱不禁之良方。
（4）注意事项：煎服法：二药打碎，以布包煎，取600ml水，煎取400ml，日温服3次；也可以将二药研为细末，以水或其他汤药冲服；或为末拌在饭里吃，不拘束时服。
禁忌：如有湿热等等实性邪气在里导致的下利不止，切不可与之收敛以闭门留寇。
（5）相关案例：一、腹泻肖某，男，31岁，初诊日期：2017年7月28日。主诉：反复腹泻、大便急，不能自制6年。现病史：患者于6年前开始出现腹泻，腹泻急迫并且频繁，难以自制。平素饮用常温水或凉白开水均能导致腹泻，必须立即如厕。更不能饮用冰凉水或吃冰凉的食物，每次腹泻里急后重之感强烈难忍，多方求治未见好转，经人推荐就诊于我处。刻下症：患者大便4-6次/日，大便不成形，多为稀水样大便，每次大便均有里急后重之感，难以自行控制。晨起无口苦，全身偏畏寒，汗多，全身均有汗，肚脐处怕风，小腹部疼痛。查体：舌淡红，苔黄厚腻，脉沉。治疗：方用赤石脂禹余粮汤。赤石脂35g，禹余粮35g。7剂，日1剂，分3次、早、中、晚饭后半小时温服。二诊（2017年7月4日）：患者诉以往大便急迫，甚则拉至裤裆，现服上方3剂后，大便即能控制，每日行大便4次。自诉大便不成形好转70%，有时大便成形，小腹部疼痛好转。并且患者诉汤药稍有甜味，不难入口。嘱其继服前方。服药2周后随访，患者诉已能正常饮用常温水，大便1日3-4次，大便已能自制。笔者临床体会到赤石脂禹余粮汤的方证是：全身畏寒，不能饮凉，大便稀溏，日数次。
二、下痢治李萍搓。食饮素弱，三日始更一衣，偶因大便后，寒热发作有时，颇似外感，其实内伤，非外感也。缘素艰大便，努挣伤气，故便出则阴乘于阳而寒，顷之稍定，则阳复胜阴而热矣。若果外感之寒热，何必大便后始然耶？医者先治外感不应，谓为温热，而用滑利之药驱导之，致向来燥结者，转变肠澼，便出急如箭，肛门热如烙。又用滑石、木通、茯苓、泽泻等，冀分利小便以止泻。不知阴虚，自致泉竭，小便从何得来。于是食入不能停留，即从下注，将肠中之垢，暗行驱下，其臭甚腥，色白如脓，虽大服人参，而下空反致上壅，胸隔不舒，喉间顽痰窒塞，口燥咽干，彻夜不寐，一切食物，唯味薄质轻者，胃中始爱而受之。久久阴从泻伤，阳从汗伤，两寸脉浮而空，阳气趋于上也。关尺脉微而细，阴气趋于下也。阴阳不相维，附势趋不返矣。议用四君子汤为补脾之正药，去茯苓以其淡渗恐伤阴也，加山茱萸以收肝气之散，五味子以收肾气之散，宣木瓜以收胃气之散，白芍药以收脾气及脏气之散。合之参术之补，甘草之缓，再佐升麻之升，俾元气下者上而上者下，团聚于中不散，斯脉至上盛，腹不至雷鸣，汗不至淋漓，肛不至火热，庶饮食可加，便泻渐止，是收气之散为吃紧关头，故取味重复，借其力专。又须大剂药料煎浓膏，调禹余粮、赤石脂二末频服，缓咽为佳。古云：下焦有病人难会，须用余粮赤石脂。盖肠之空，非此二味不填，肠垢已去，非此二味不能复其粘着之性。又况误以石之滑者之，必以石之涩者救之，尤有同气相求之妙。人参、白术、炙甘草、净山茱萸、升麻、北五味子、宣木瓜、杭白芍。八味共煎，浓缩为膏。赤石脂、禹余粮二味共研极细末。用膏一匙，调服二味细末，每次1.5克，缓咽频服，不拘次数。
熊寥笙注：本案为脾虚，下焦滑脱证。患者之病，经一再误治，故变化多端，杂药乱投，伤阴伤阳，阴阳不相维，上下不相交，气乱于中，脾失所主，于是胃呆土崩，下利不止，饮食不进，病之危笃，可谓极矣。本案病理，喻氏剖析至尽，分析归纳，义精入神，议用四君子汤加减，而以余粮、石脂为末调服，中下兼治，既以涩滑固脱治其标，又以助火生土治其本。二石皆土之精气所结，石脂色赤入心，助火生土，余粮甘平，色黄入脾，实胃而厚肠。二药合用，大能涩滑固脱，有吸附作用，善能吸附毒物，保护粘膜。细阅此案，最有助于辨证施治，医者宜熟玩而深思之。