皮肤科系列处方应用经验

外科在做手术之后经常关心病人脏腑的通畅情况，如果说脏腑通畅了，这个人排气了那么这个病就没有问题了。胸科在做完治疗之后主要是关心病人的痰，如果痰很容易咳出来了，这个病人也就没事了。那么较对于咱们皮科，讲究就是祛湿，把皮肤的湿气、水肿消退掉了，气血流畅了，皮炎、湿疹、痤疮等这些疾病也就自然的消退了。善治湿者当治皮肤病之半，湿只要去掉了，皮肤病的半壁江山也就解决了。平胃祛湿汤是常用的一张方子，那么下面我们来看一下平胃祛湿汤的组成：由苍术6g、黄柏6g、川牛膝10g、生薏米15g、川萆薢10g、菖蒲10g、泽泻10g、茯苓10g、猪苓20g、白术10g、厚朴6g、陈皮10g、车前草10g、黄芩6g、黄连3g、白花蛇舌草10g组成,这个就是原方和原剂量,我一点没改的给写到这上面了。

但在临床应用我会把薏米一般用到30g，因为我觉得薏米属于药食同源的药物，它对人体的损伤很小,但是它祛湿解凝的作用却很大，所以说，我薏米用到30g，我觉得疗效比较好。猪苓有一种说法是对肾稍有损害，所以我一般把这量调小，用6到10g，这是我的一个常用剂量。经过这么应用，我觉得疗效非常的好，大家可以做一下试验。平胃祛湿汤它的主治疾病是什么？主要是颜面皮炎，现在很多的女孩子，她就喜欢美，那么她就会做一些美容啊，或者是用一些化妆品，现在很多的化妆品还是网购的，基本属于三无产品，一些铅汞严重超标的产品，或者到美容院，一些美容院的美容师她的专业知识也相对比较差，这样话就造成一个颜面的水肿、红斑，到我临床上就诊的病人非常多。这种情况就非常适用于咱们这个平胃祛湿汤。另外第二就是痤疮，痤疮一般鉴于什么样的痤疮，就是囊肿性的痤疮或者是那种久治不愈的痤疮，皮肤颜色相对暗一些，而且油乎乎腻乎乎的，另外有的时候顶着那种白尖儿、白脓，一挤会出脓或者甚至是自己就能出脓。这种情况的痤疮疗效非常好。另外就是一些脂溢性皮炎，脂溢性脱发、斑秃，这种皮脂溢出的一些疾病。一些损容性疾病见于湿热内蕴发于颜面，这种皮肤病咱们这个平胃祛湿汤是非常常用的，那么辨证要点就是皮肤油脂分泌的特别多。

扩展应用就是银屑病和湿疹，银屑病和湿疹常见的就是久治不愈的，皮肤粗糙肥厚，分布于下肢、上肢，周身均可。皮损油乎乎，腻乎乎的，有时候看上去就是非常脏，非常黏腻这么一个感觉的。另外湿疹，你用手背儿去碰它这个湿疹的时候特别沾手，这样的湿疹就是非常适用于平胃祛湿汤。

平胃祛湿汤有几部分组成？第一个是由四妙丸组成的，第二个是由萆薢分清饮组成，第三是芩连平胃汤组成，第四是五苓散组成，加上这个白花蛇舌草这么五部分组成。

遣方用药原则叫预制板式结构，全称叫预制板式树状方剂组合。那怎么叫预制板式方剂组合？古方和现在流行的方剂都经过较长时间较好的临床检验，所以疗效非常好，拿它最主要方面的作用作为这个药，这个方剂的作用代替药的作用而拼成一张处方，疗效要较单纯用药去拼效果要好得多。简单的药物罗列称之为有药无方，这样的话疗效达不到一个很好的程度，这种预制板它分为清、调、补三个方法。清叫清热散风、清热凉血、清热解毒，清热利湿和清热养阴这五方面；调就是调气血、调冲任、调脾胃，调情志这么四方面；补叫补气、补血、补肝肾，补肝肾又分补肝肾之阳和补肝肾之阴，每一个条框下面就分了若干个方剂。你比如说四妙丸它就在这个清热祛湿里，萆薢分清饮也在清热祛湿里，瘟清就在清热解毒里，犀角地黄汤就在清热凉血里。玉女煎就在清热养阴里。根据临床中需要的特点在这个大条框里头抽出几张组合起来疗效非常好，这种方法大家也可以作为试验，这个疗效也是非常确实的一个方子。

下面我们就逐一分析解读，四秒丸来源于《成方便读》是由苍竹、黄柏、牛膝，薏米这四味药组成的，它原方适应证就是湿热下注证，我这里主治和方解都来源于教材，这个是比较准确的，我就跟大家一起重新复习一下。四秒丸的主症就是筋骨疼痛或两足萎软或足膝红肿热痛或者湿热带下、下部湿疮，小便短赤，舌黄腻者，此为湿热俱盛之证，非利渗芳香所能胜任，唯以苦寒清热燥湿法为宜。

它这个是湿热郁结而形成筋骨疼痛，筋骨萎软，也就是湿热阻滞了气血而造成一系列的一些症状。咱们这个皮肤病它不也是湿热阻滞了之后气血瘀滞了，气血不足了，局部气血失养，皮肤失养形成一系列症状。比如说银屑病的脱皮，包括那个渗出都是因为湿热郁结。所以把这张方子选来做治疗咱们的的皮肤病，而原方是治疗骨科疾病的，咱们用来治疗皮肤肤病也是非常适用的。

四妙丸的方解，这个是来源于咱们教材的。方中是以黄柏为君，取其寒以胜热，苦以燥湿，而且黄柏善于清下焦湿热。湿自脾来，故臣以苍术燥湿健脾，使湿气得去不再生，两药结合，清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，诸证自解。三妙丸就是二妙丸，加上牛膝，牛膝能补肝肾，祛风湿，引药下行，三妙丸专治下焦湿热之两脚麻木，萎软无力。四妙丸又加薏苡仁，薏苡仁能利湿舒筋，故主治湿热下注之痿证。

薏苡仁这味药在胡希恕胡老讲《金匮要略》在麻杏薏甘汤时讲薏苡仁能解凝，为什么薏苡仁我用到30g，就是取到解凝的作用。咱们皮肤病常见的湿疹、银屑病，凡是久治不愈的疾病都是属于气血凝滞或者是湿滞、寒湿凝滞这么一个问题，所以我会重用解凝的药物，对于顽固性的皮肤病疗效就会起到事半功倍的效果。四妙丸原方方解是以黄柏为君，苍术为臣，在皮科应用，苍术本身健脾、化湿、燥湿，另外苍术本身又能解表，皮肤病主要就是发生在体表的疾病，所以要以苍术为君，以黄柏为臣，这是跟四妙丸原方有不一致的地方。《成方便读》原书怎么说的呢？说：“内经有云，治痿独取阳明，阳明者主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，苡仁独入阳明，去湿热而利筋络，故四味合而用之，为治痿之妙药也”。

我觉得治痿读取阳明不单用于痹症，用于皮肤病也要重视阳明，重视脾胃、重视化湿在皮肤科的应用。如何运用这个四妙丸呢？运用四妙丸不单单是治疗下焦的湿热，而是治疗上泛之湿。上泛之湿不是龙胆泻肝汤去治疗吗？为什么这会儿用四妙丸治疗呢？四妙丸治疗上泛之湿主要是根据舌苔。

四妙丸治疗上泛之湿，主要是根据舌苔。龙胆泻肝汤的舌苔，主要是黄腻厚，舌红为主要表现，还有伴随一些肝胆湿热上燃的表现，比如说耳鸣、耳聋、目赤啊，这些症状和思妙丸的表现恰恰相反。四妙丸是一派寒象的表现，是舌淡，或者暗，苔白厚而且腻。那么四秒丸治疗湿的时候，取的也不是这个清泻的意思，而是釜底抽薪，直奔湿热之根。湿性重浊是侵犯下部，一般的话是不会上犯的，但如果说湿邪上犯，必然因为有火热。湿的根总是在下焦，所以去下焦就是断了湿邪上泛的根本，也就是起到釜底抽薪作用。这个跟庞安石讲的是一个道理，庞安石讲，天下无倒上之水，人身无倒上之痰。故善治痰者必先治气，气顺则火焦，痰自失矣！把它的根本断了，也就无所谓上泛，也就没有这个湿气了。所以说，这样起到釜底抽薪的作用，临床效果比直接扬汤止沸要好得多。

运用四妙丸的基础是什么？基础就是舌质和舌苔。舌质偏暗，舌苔偏厚的患者，都可以用四妙丸做基础。就是这个舌质和舌苔，那种暗暗的舌头，紫红、紫暗色的舌头上面厚厚的白腻的苔，这样的话直接四妙丸，根本就不要考虑其他的方子。之后再根据其他预制板方剂，比如说该清热清热，该解毒解毒，该补气补气，该调脾胃调脾胃，再选取几张方子，最后配合起来，达到祛邪而不伤正的目的。

下一个说这个芩连平胃汤。芩连平胃汤，来自《医宗金鉴》的卷63。组成是什么呢？是黄芩、黄连、苍术、厚朴、陈皮、甘草，作用是清热燥湿健脾。主治就是脾胃的湿热上攻，下颏生疮，初生小者如粟，大者如豆，色红，热痒微痛，破流黄水，浸淫成片，名燕窝疮，羊胡疮。这个是医宗金鉴原书的记载，实际照比现在的疾病，就是一些口周皮炎、口周痤疮，这些疾病，或者是起一些疖子这样的疾病。

芩连平胃汤的组成是由《太平惠民合剂局方》中的平味散，加上黄芩、黄连组成的。

平胃散是治疗脾胃湿滞的一个组方。脾主运化，喜燥而恶湿，脾胃湿困。则运化失司，进而影响了气机，而见脘腹胀满，不司饮食，甚至胃气上逆，发为呕逆嗳气。湿性重滞，湿多则身重嗜卧，甚至湿热下注而为泄泻。治疗就要燥湿运脾，行气和胃之法。这个方子的方解，我查不到芩连平胃散的方解，只能取平胃散的作为方解。

方中以苍术为君，其味苦性温而燥，最擅长燥湿。臣以厚朴辛温性温，非但能行气消胀，而且能芳香化湿，与苍术合用，燥湿以健脾，行气化湿，湿化气行则脾胃得以运化，佐以陈皮理气和胃、芳香醒脾，以助苍术厚朴之功。以甘草为使，甘缓和中、调和诸药。加黄芩、黄连，一方面可以起到清上焦和中焦邪热的作用，因为刚才说了，天下无倒上之水，也无倒上之湿，湿上必然因为火热，给它带上去的，所以说黄芩、黄连可以去上焦的火热，这样的可以让湿归到本位。配合四妙丸的釜底抽薪，这样疗效就更好。另外黄芩、黄连本身偏于苦寒，苦寒本身就有燥湿的能力，这样话又可以增加四妙丸和平胃散的燥湿之力。这样加上芩连要比不加芩连效果好得多。

那么怎么用平胃散的呢？用平胃散的时候，习惯把平胃散的甘草去掉，换成车前草，以增加祛湿的力度，因为咱们学习金匮、伤寒，都知道甘草、大枣是上安金柜里最常用的药，它的作用一方面是调和中药，还有一方面是缓和药性。甘草药属于甘味，又过缓，祛湿属于急，把湿越快的去掉越好。那它在身体里留存着，因为咱们用的药也不是那么剧烈，所以说不需要缓。出于药性的考虑，所以就把甘草去掉，而换为祛湿更好的车前草。另外甘草有一个类激素样作用，还有很多病人吃甘草之后，会导致下肢的水肿。湿有这样几种状态，会存在于人体里，湿少的时候，以湿的状态存在；湿多的时候，会以水的状态存在。湿毒淤久了，会生毒，而引起一些发烧、或者是溃烂，这些皮肤病是以湿聚而成水的情况下产生，就会用利水的方法，选择用八正散、五苓散，这样迅速去除水湿。对于以湿少的时候，以湿的状态存在着水的时候，就会以燥湿的方法去除水湿。就像湿闷的天气，看不见水，但是感觉潮乎乎的，特别难受，这时候咱们空调也会开除湿的。这样的话，人会感觉到非常的舒适。那么湿久蕴毒这是个什么情况呢？我的理解呢，就像有东西发霉了、长毛了，这个时候就属于蕴毒的情况。对于这种蕴毒的情况下，就用这个藿香正气散、甘露消毒丹来治疗。这里咱们讲一下原因。因为颜面的皮肤病，往往伴有脂溢性皮炎，颜面多油的特点，同时很多女性的患者，由于减肥、劳累等原因，长期节食；男性的患者由于暴饮暴食，熬夜等，损伤了脾胃系统，造成脾胃运化的失职，从而影响内分泌系统，造成颜面的水肿、或者是出油。会用芩连平胃散去治疗这种情况。

下面咱们来说萆薢分清饮的来源和组成。萆薢分清饮主要来源于《丹溪心法》。组成是由萆薢、菖蒲、乌药、益智仁组成的。它的功用就是教材上写的温暖下元，利湿化浊，主治虚寒白浊，小便频白。白如米泔，凝如膏糊，舌淡苔白，脉沉。

虚寒白浊源于下焦虚寒、湿浊不化，下焦受寒，肾和膀胱的气化失常，肾失封藏，膀胱不约，故小便频数，浑浊不清。甚则凝如膏糊。治宜温暖下元，祛湿化浊之法。

这个方子的方解就是萆薢利湿化浊，为治白浊的主药，故以为君。臣以菖蒲来化浊除湿，并除膀胱的虚寒，以助萆薢分清这个化浊之力。《本草求真》里讲，石菖蒲能够温暖肠胃，肠胃即温，则膀胱之虚寒，小便不禁自止。佐益智仁来温肾阳，缩小便，止遗浊尿频。乌药温肾寒，暖膀胱治小便频数。以食盐为使，其咸入肾，引药直到下焦。原书方后有一个方是加茯苓、甘草，可以增加分清利湿之功。

那么用萆薢分清的时候，主要是取其法，而不是完全用其方。他主要是取得泌别清浊的萆薢和菖蒲，还有茯苓，把浊气分开排出，而把清气留为己用，而摒弃了温阳收涩作用的益智仁。因为益智仁温阳也好，收缩也好。对皮肤病来讲都属不利的，因为有些时候用阳气盛的药，会短暂的造成患者皮损的复发或者是皮损的加重。这个对于患者来说不太喜欢接受，虽然可能治疗效果更好，患者也不太愿意接受。收涩作用也不利于利湿的整体的效果，所以会摒弃这个温阳收涩作用的益智仁。还有温肾寒、暖膀胱的乌药，而代之以利水渗湿力量更强的泽泻，还有猪苓。这两个药是一个经验，萆薢分清饮就是萆薢、菖蒲，甚至连茯苓都不怎么用。

下面咱们说五苓散。五苓散来源于《伤寒论》，大家很清楚，组成就是猪苓，泽泻，茯苓，白术，还有桂枝。它主要的作用就是利水渗湿，温阳化气。应用在《伤寒论》中，主要是治太阳表邪未解，内传太阳之腑，导致膀胱气化不利，遂造成太阳经腑同病的蓄水症。那么其症主要是以小便不利作为主症，同时伴有头痛身热，口渴，还有一些蓄水症，就像水逆症、消渴症，这都是五苓散的主证。

五苓散的主证，我觉得胡老先生讲的是最清楚的。胡老先生说由于旧水淤结到身体里，得不到消散，而导致蓄水，滋润作用和养护作用都欠佳，所以造成口渴，而且小便不利。主要目的就是排除废水。咱们书上讲的也是说水蓄不化，精津不得输布，故渴欲饮水。也就是说，废水不去而好水得不到输布，起不到滋润作用，所，就是说越渴越爱饮水，水越喝越多，而没有退路，小便又不利，造成水入则吐。所以治疗要利小便，兼去外邪，水气一去，清阳自生，水津自布，小便通利，烦渴自止。咱们皮肤病上的废水，造成皮肤肿胀的水，消退了之后，所有的感染、过敏，也就随之跟着消退了，所以说这就是选择祛湿祛水的药物来治疗皮肤的一个根本原因。

所以治疗，要利小便，兼去外邪，水气一去，清阳自生，水津四布，则小便通利，烦渴自止。搁咱们皮肤病，那个废水，造成皮肤肿胀的水，消退了以后，那么所有的感染、过敏也就随之跟着就消退了，所以这就是选择祛湿祛水的药物来治疗皮肤的一个根本原因。

那么五零散的方解，方中以泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力。佐以白术健脾而运化水湿，转输精津，使水精四布，不直驱于下。又佐以桂枝一药二用，既解太阳之表，又内助膀胱气化。《素问 灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津夜藏焉，气化则能出矣。”桂枝能入膀胱温阳化气，故可助利小便之功。若欲解其表，又当多饮暖水取汗。五药合用，利水渗湿，行气解表，水行气化，表气得解。脾气健运，则蓄水留饮诸证自除。本方的重点在利水渗湿，故又可以用于水湿内盛的水肿，小便不利，湿盛之泄泻，以此分利小便，湿去则利必止。

在皮肤科用此方的时候，往往会去掉桂枝。用的就是《明医指掌》的四苓散，也就是猪苓、泽泻、茯苓、白术这四味药。那么为什么呢？因为桂枝助热，还是刚才说的，因为用热药的话呢？大家可能有这个体会，皮肤病可能会有反复或有加重，这个是我们不太愿意看到的。现在很多人用伤寒的方法去治疗皮肤病，用一些附子啊，干姜啊，它一个反制，突然皮肤加重之后有个大消退。这个呢，有的时候也不是特别好，尤其是我们在基层，不太好跟病人解释，或者病人根本就不听我们解释。所以我们在基层的时候，往往会把这个热药都去掉，直接就用这个稍微寒凉点的药。这样的话呢，也是比较少惹麻烦。

在治疗四肢皮损或者是久治不愈的银屑病的时候，或者是硬皮病的时候，往往因为病在四肢，气血难至，他也会加上肉苁蓉和桂枝这样的热性而激发阳气的药物，来促进这个皮疹的消退。这个是也我需要慢慢摸索的事儿。因为我有的时候拿不准它什么时候会导致它加重，所以我不太敢用这些热的药物。

那么平胃祛湿汤整体的一个分析，这个是我自己写的，有不到之处，大家觉得不对的地方，大家就谅解一下。平胃祛湿汤的作用呢，主要就是我认为它是燥湿和胃，健脾利湿。那么以什么为君呢，刚才说了运方为药，那么个平胃祛湿汤，我就认为是应该以四妙丸为君，清热燥湿，起到一个燥湿醒脾去油腻的作用。那么臣呢？就以五苓散，取利水渗湿，对于水湿过多，凝滞成水液的状态起到去掉多余水分的作用，这是五苓散为臣。

那么佐呢？萆薢分清饮和芩连平胃汤。主要是利用萆薢渗湿汤的分清泌浊的作用，使清者留在身体里继续发挥作用，浊者随下利的水湿散去，起到扶正祛邪的作用。而芩连平胃汤是治疗湿滞脾胃的主方。脾主运化，喜燥而恶湿，脾为湿困，则运化失司，进而阻碍气机，而见脘腹胀满，不思饮食，甚至胃气上逆，发为呕哕嗳气。湿性重滞。湿多则身重嗜卧，甚至湿热下注为泄泻。治疗应用燥湿运脾，行气和胃之法，在这里佐助四妙丸、五苓散在祛湿时解决脾湿健运的问题，来解决脏腑的后顾之忧的问题。

那么使就以白花舌蛇草，白花蛇舌草，一方面清热解毒，另一方面有一定的软坚散结的作用。另外呢，还有一部分原因就是它能够提高免疫的一个作用，是一个免疫增强剂。

那么这张处方主要治疗刚开始咱们说的颜面皮炎、痤疮，脂溢性皮炎、脂溢性脱发、斑秃等损容性皮肤病。这些皮肤病证属湿热内蕴。那辩证要点主要是皮肤的油脂偏多，或者是银屑病、湿疹皮损分布于下肢，皮肤粗糙肥厚。那么这张处方则是男女皆可，伴随症状为皮损油腻，舌苔厚腻，湿气内蕴。那么这张处方上下皆可以治，主要属于湿浊停滞而致的皮肤病。

那么这张处方的加减主要是，有光敏现象，因为长到这个头面部的时候，这个病人肯定存在一种光敏的问题，就可能存在日光加重的问题，那么加入青蒿、薏米。如果有过敏现象比较严重的时候，就是皮肤红肿热痛的时候，加双花、连翘、丹皮、茯苓皮。如果水湿重，皮肤肿胀明显可以加五皮饮。

那青蒿薏米的作用呢？青蒿、薏米在咱们中药学中谈到的作用不太一样，青蒿薏米在这里主要起到避光的作用，另外呢，薏米起到一个解凝？的作用，临床中经常见到一个与光敏有关的皮肤病，就经常用青蒿薏米，还有用茵陈来对抗光敏这么一个作用，等于说在内部给它打上一个伞，减少日光对他的损伤，对皮肤的一个侵犯。

双花连翘。双花有清热解毒、疏散风热的作用，《本草纲目》和《本草拾遗》都说它能清热毒，还能清血热，清血毒，另外治诸疮。连翘，也是清热解毒，消痈散结。这两个是一对对药。那么连翘还是疮家圣药，有解毒散结的作用。双花连翘起到清热解毒，是摒弃外来的风热来引起里头产生过敏，这么一个主要原因。就是等于说，在皮肤的表面设了一道防线。那么丹皮、茯苓皮也是同样起到抗过敏的作用。丹皮主要凉血，茯苓皮处在一个利水消肿这么一个作用。那么就是外来的风也好，热也好，它不能引起内在的血的波动和水的波动，这样的话就起到一个抗过敏的作用。所谓的过敏，不就是外来的东西刺激，而引起身体内部产生这个波动吗？如果产生不了波动，它也就不存在过敏。如果过不来，它也产生不了过敏，所以说，对于这种过敏性的疾病，往往会用双花连翘，丹皮茯苓皮这四味药同用。因为在这个情况，大家在临床中也可以做一下参考。临床应用的话，有很大的一个疗效，尤其对一些荨麻疹的病人，疗效还是不错的。

那么五皮饮来源于《化氏中藏经》，主要是陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑皮、大腹皮这五味药，起利水消肿、理气健脾的作用。主要是用于湿蕴于皮肤的时候，取这个以皮达皮之意，这里头最明显的就是在治疗荨麻疹这种疾病的时候，在无证可辩的时候，就用多皮饮，就是在五皮饮的基础上加上各种其他的皮，起到以皮达皮的作用。那么可以达到一个很意想不到的一个效果。

那么五皮饮呢，主要是治皮水，也就是一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊娠水肿，苔白腻，脉缓。皮水乃由脾虚湿盛，水溢肌肤所致。故其证除一身悉肿之外，见有心腹胀满，甚则气逆喘急，治宜利水消肿，健脾理气之法。

五皮饮是以茯苓为君，取其甘淡渗利，行水消肿之意，臣以大腹皮下气行水，消除胀满，陈皮理气和胃，醒脾化湿，佐以桑白皮肃降肺气，以通调水道而消肿。生姜皮和脾降肺，行水消肿而除胀满。五药相和，共奏利水消肿，理气健脾之效。五药皆用皮，则善行皮间之水，故专治皮水。那么五皮饮主要是从肺和脾这两方面来降气降逆来治疗这个水气。而这里头，少了一些治肾气的一些药物。所以有时候还上五加皮，这多少有点儿补肾的作用。

下面，我们来看一个平胃祛湿汤治疗的病例。这个病例是张某，男，19岁，他是北京市人，初诊的时间是2005年5月，主诉就是颜面反复起疙瘩，起了三年了，那么他从16岁就开始起疙瘩了，困扰时间也比较长。现病史是三年来皮肤颜面反复起疙瘩，开始时候出油比较多，逐渐形成黑头粉刺，并起脓疱和囊肿，自觉瘙痒疼痛，部分脓疱挤破之后形成瘢痕疙瘩，那这个具体的病人什么情况呢？我有点想不起来，但是这种情况的人，在咱们临床上也是非常常见的，油乎乎的，年轻的小男孩，这种疙瘩、这种瘢痕，看起来很讨厌，很难受的。这三年来，他时轻时重，多方面治疗无明显疗效。那么，刻下症就是面色红，时有热感，颜面油多，大便秘结，数日一行，小便色黄，饮食尚可，眠不实。

查体是颜面皮脂溢出明显。额头、两颊可以见密集分布的黑头粉刺，白头粉刺，部分粉刺有脓头，下颌两侧可以见到脓疱及囊肿及萎缩性瘢痕。前胸后背亦有明显的瘢痕分布，外耳道耵聍比较多，包皮内垢较多。舌质红绛，苔黄厚腻，脉弦滑。查外耳道耵聍和包皮内垢，是对每个男孩子起囊肿性痤疮或者聚合性痤疮的时候，必查这个东西。有一种病叫系统性接触性皮病，就是在感染部位以外的部位，会发生同样的感染。那么就这个就像擦玻璃的两面儿一样，这个里面和外面的一个关系。单擦一面是擦不干净的，两面同时擦，这个玻璃才能越擦越干净。所以，他每次碰到这种病人的时候，往往要查这种隐晦部位，像外耳道或者是包皮内垢，这个是特殊的一个查体地方。

这个人没有烟酒不良嗜好。诊断，就是囊肿性痤疮，胃肠湿热上蒸于面，顽湿结聚阻滞经络一治宜清热利湿，解毒散结。

方子就用平胃祛湿汤，也就是刚才咱们的原方，这就是原封不动的一个方子，我给它写在这里，实际用方就是这么用的。

那么医嘱就是注意休息，饮食清淡，少油，少甜，少辣，少奶。定期清理外耳道耵聍和包皮内垢。经常喝牛奶的患者起痤疮的概率是比这个不喝牛奶的要成倍增长。喝脱脂奶的患者要比这个单喝普通牛奶的还要成倍增长，所有的痤疮患者就要忌牛奶，要多喝豆浆，补充这个雌激素，这样的话可能也会起到一个很好的辅助作用。

那么用这个平胃祛湿汤之后，第二诊出油就比较少了，皮损也就明显减轻，囊肿有这个缩小的趋势，面红热感减轻，大便不顺畅，小便仍黄，疼痛感依然存在。舌暗淡，苔薄黄，这个苔就已经薄一点儿了，脉弦，考虑是湿热仍盛，瘀血阻络，在前方加三棱、莪术、鬼箭羽、生大黄，那么大黄主要是通大便了，三棱、鬼箭羽这是开一个常用的一个方剂。

第三诊，皮肤出油继续减少，面部的粉刺和疙瘩基本消失，囊肿进一步缩小，面部的热感、红感也都消失了，大便基本正常，小便偏于清澈，疼痛感减轻，瘢痕依旧。舌质淡苔薄白，脉弦。考虑患者的体内的湿热基本都清除了，就改方法了，改用这个化瘀益气通络的方法，用的益气通络汤。这个方法是一个补气通络的方法，实际上是健脾益气合剂加脉络宁这么一个方子。

四诊皮肤消退，疼痛感也逐渐消退，唯有那个瘢痕依然比较严重。考虑到瘢痕不是一天两天就能好的，所以给知柏地黄丸来清相火，长期服用和脉络宁长期口服这样通络，外用的海螵蛸块打磨斑痕，用这个相对比较软，打磨瘢痕比较舒服。

按语就是此类病人为青年男性的一个痤疮患者，男性的痤疮患者跟女性的痤疮患者治疗不完全相同。女性的患者主要是以调理内分泌为主。男性的患者往往存在一种暴饮暴食或者是过甘厚味，或者嗜好烟酒、熬夜这些问题，容易导致体内的湿气增加，脾胃损伤，所以男性的患者更要调理脾胃兼化湿邪为主。

这个痤疮的感染问题，就是由系统性接触性皮炎（SCD）想到痤疮难以愈合，就是因为存在着油脂分泌这个部位的一个感染体，你比如说就是耳道，还有包皮内垢这个问题，这两个地方油脂分泌比较多的，就相当于玻璃的里面，而玻璃的外面就是颜面的一个皮肤的感染，所以说这个里面达到很清洁的程度的话，外面也就很容易治疗了。“小处不可随便”也就是这个问题。

那么首诊的时候采用平胃祛湿汤，主要是以下方剂构成的，就刚才咱们说的几个方剂，就是平胃汤加上五苓散，加上四妙丸，增强化湿力度，再加萆薢分清饮增加分清泌浊的力量，使清阳上升、浊阴下降。另外加白花蛇舌草，取其免疫调节作用，再就是白花蛇舌草，存在解毒散结的作用。

那么值得注意的是，明显的是在第一诊的时候，病人有瘢痕，有皮肤明显气滞血瘀这么一个表现，而没有去理他瘀血的问题，而是针对他湿热去治疗。针对的湿来治疗的问题，那么这个里头是个顺序的问题。本身是因为湿气作为邪气来讲，湿气是流动的邪气，那瘀阻、气滞血瘀这种情况和瘢痕那种情况，这属于痼疾，那么相对于这种痼疾来讲，湿气比较容易清除，而瘀阻不是说短暂的很短的时间，就可以治愈，所以先治湿气，可有助于患者，看到明显的效果。这样的话可以起到一个什么作用？起到一个叫留人治病的目的，让患者先信任你，增加患者信任度，增加患者对这个疾病这个信心，他信心好了、信心足了，他有利于配合你治疗这个疾病，所以说这个是我们在临床中也需要注意的问题。留人治病这是主要的一个问题。第二诊，对于气血瘀滞的问题，最喜欢用的就是三棱、莪术、鬼箭羽这三味药，这个破血逐瘀的药物，而且取其药势凌厉，也可以迅速制敌。但是这个三棱、莪术、鬼箭羽这三味药它的行气作用和破气作用比较强。经常用可能会伤及气血。所以不会久用，所以在三诊的时候，又会换回这种桃红四物汤来治疗。

三诊的时候药物发生了完全的变化，运用了益气通络汤，由健脾气合剂和脉络宁，还有桃红四物汤组成的。健脾气合剂实际上就是玉屏风加上痛泻要药方，加上这个四君子汤这三个方子合成的。应用补气之品呢？主要是为了增加这个活血化瘀的力量，促进疼痛的消退，而且气郁气足了，疼痛自然就轻一点，而脉络宁就是当归、双花、元参、黄芪、石斛、川牛膝，主要为了溶入静脉，辅助病人化瘀止疼。

四诊他用海螵蛸块打磨，这海螵蛸性比较软，那摩擦时候的感觉挺舒服的，而且它的疗效，慢慢磨，优于这个很迅速打磨的这种打磨机或者光子嫩肤，另外，它主要是对皮肤不会造成什么损伤，也不会引起他这个皮肤，角质层过薄而引起这种过敏。海螵蛸打磨是一个很好的办法，那么长期服用知柏地黄主要是抑制这个相火的发展，防止痤疮的复发引起这种新的囊肿和瘢痕，因为这孩子比较容易起囊肿或者瘢痕，所以用这个知柏地黄可以抑制它发作，脉络宁属于养阴通络，也有利于囊肿和瘢痕的消退，另外养阴的时候就不易生火，可以起到一个间接的解毒降火的作用，另外脉络宁里头又含黄芪，有一些滋补类的一个养阴药，所以它不易伤正气。这两方合用就可以达到一个祛邪不伤正的目的，而杜绝患者疾病的复发。

下面再说一下芩连平胃汤。芩连平胃汤来自于《医宗金鉴》，主要作用就是清热燥湿，主治脾胃湿热上攻，下颏生疮，初生小者如粟，大者如豆，色红，热痒微痛，破流黄水，浸淫成片，名燕窝疮、羊胡疮，就是下颏部起痤疮。方剂组成是《太平惠民和剂局方》中的平胃散加黄芩、黄连。平胃散是一个治疗脾胃湿滞的处方。脾主运化喜燥而恶湿，脾为湿困，则运化失司，进而阻滞气机，见脘腹胀满，不思饮食，甚至是胃气上逆发为嗳气。湿性重浊，湿多则身重，甚至下注而成为泄泻。治疗应该燥湿健脾，行气和胃。方中苍术为君，苍术味苦，性温而燥，最善于燥湿；厚朴为臣，厚朴辛苦性温，非但能行气消胀，而且能芳香化湿，臣与君相配合，则出现燥湿健脾，行气化湿，湿气得化之后，脾胃就可以运化；陈皮理气和胃，芳香醒脾以助苍术、厚朴之力；甘草缓中，调和诸药，加黄芩、黄连增强了燥湿的力度。把平胃散中的甘草换成车前草，以增加祛湿的力度。

下面介绍一下抗敏合剂。抗敏合剂是由丹皮、茯苓皮、双花、连翘组成的，将这四味药叫做抗敏合剂，是治疗过敏性疾病最常用的一个方剂，也就是以皮达皮的思路和清卫分热的思路。茯苓皮是茯苓菌核的黑色外皮，功用近同于茯苓，专清皮肤的水湿，多用于皮肤的水肿，前面我写成茯苓，但是在实际用的时候，很多时候用的是茯苓皮。丹皮有清热凉血和活血散瘀的作用，可以用于斑疹，温病热入营血，迫血妄行，就是凉血解毒的作用，还适用于温邪伤阴，阴虚发热，也可以治疗血瘀经闭的作用。《本草纲目》说的很明确，说它治血中伏火，除烦热，《本经》、《珍珠囊》、《本草纲目》就看到丹皮清虚热的同时，能安血脉能令血不妄行。在用丹皮的时候还与赤芍相配伍。双花和连翘的组合是一组对药，这两个是最能清卫分热。双花首先见于《新修本草》，它有清热解毒和疏散风热的作用，用于疔疮肿毒，外感风热，还有热毒血痢。《本草纲目》记载金银花能治一切风湿之气，以及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅恶疮，解毒散热。连翘首见于《本经，》主要是有清热解毒，解痈散结的作用，临床主要用于疔疮肿毒，在《药性赋》、《珍珠囊》中记载，它有三个作用，一个是泻心经的客热，一个是泄上焦的诸热，第三个是疮家圣药，所以双花连翘解卫分的热，或者解在表的热，是非常好的一对对药，不亚于荆芥防风。

这个方剂怎么加减呢？如果病久伤气和伤阴了，阴虚明显的病人就把平胃汤燥湿药物拿下去而加入皮炎汤，因为燥湿的同时可能伤阴，造成阴伤更明显，所以去掉芩连平胃汤。如果血瘀明显比如舌质暗，舌底下有两个青筋发紫，或者是皮肤比较粗糙了，可以加桃红四物汤或者是脉络宁，这里加的也是整个的方剂。

下面分析一下皮炎汤。皮炎汤来自广安门朱仁康老先生的经验，由生地、丹皮、赤芍、知母、石膏、双花、连翘、竹叶、甘草组成。功用为清营凉血，泄热化毒。原方用于药物性皮炎、接触性皮炎、植物日光性皮炎，这个方剂叫卫气营血一步走，就是温病是从卫气营血的角度去侵犯人体的，在每个层次上都有兵来把守，让邪气无所遁形，只能离开人体。这个方子双花、连翘是走表的，清卫分热；石膏、知母清气分热；由丹皮、赤芍、生地、竹叶来清营血的热，所以邪气就无所遁形。皮炎汤由犀角地黄汤和白虎汤增减而成。生地、丹皮、赤芍清营凉血；石膏、知母清解肌热；银花、连翘、甘草重在解毒，适用于中药毒及风毒肿之证，证见舌质红绛，脉滑数等，皮炎汤也就如同清瘟败毒饮，也是从卫气营血全面围剿病毒，但是在临床中它比卫气营血的程度要轻一些，再重一些的时候就用清瘟败毒饮。

桃红四物汤，咱们分析一下。在血瘀的时候需要加桃红四物汤，桃红四物汤来源于《医宗金鉴》，是在四物汤的基础上加桃仁红花而组成的。四物汤是以熟地为君药，熟地擅长滋阴养血，补益肾精，因为精血同源，所以就可以为君药；当归属于养血补肝、和血调经药，一方面助熟地来滋阴养血，一方面防止熟地滋腻而阻碍气血的运行，当归作为臣药；白芍养血柔肝和营，以防止肝火太旺而伤及阴血；川芎活血行血调畅气血，这两个药共为佐使，其中熟地和白芍属于阴柔之品，与辛温的当归和川芎相配，得补而不滞，和血而不伤血。血家的凡是这种风病或者是血病，都可以用这个方子进行加减，比如说芩连四物汤、桃红四物汤、胶艾四物汤都可以应用。关于四物汤剂量的问题，原方是各等分，就阴阳而说，阴为体，阳为用，体大用小，所以在临床应用的时候就属阴的熟地和芍药用量就大，而属阳的药物当归和川芎，“用药”用的相对少一点。而在皮肤病中，患者多是血瘀和血热，所以会把柔肝凉肝的白芍改为凉血活血的赤芍；熟地这种滋阴养精偏于滋腻的药物改成凉血而不那么滋腻的生地，这个观点跟蒲辅周先生论四物汤不谋而合。蒲辅周先生在医疗经验中说，此方为一切血病通用之方，凡血瘀者俱可改白芍为赤芍，血热者改熟地为生地；川芎量小，大约为当归的一半，地黄为当归二倍。在四物汤基础上加桃仁红花加重四物汤的活血化瘀的力度，用于这种皮肤的经络瘀滞而导致皮肤硬化的疾病。有些慢性荨麻疹在后期的时候皮肤发硬发板，这个时候用桃红四物汤效果就非常好。

脉络宁属于现代的经验方，现在市售有脉络宁颗粒，脉络宁胶囊，属于中成药。方剂的组成比较好，比较经典，特别喜欢这个方子，所以就吸收这个方子作为己用。脉络宁的组成是黄芪、当归、玄参、双花、石斛、牛膝，也就是由四妙勇安汤加上黄芪、石斛、牛膝这么组成。四妙勇安汤来自于《验方新编》，是由双花、玄参、当归、甘草组成。功用：清热解毒，活血止痛。当时四妙勇安汤主要用于治疗脱疽的热毒壅盛，红色微肿，而且溃烂，疼痛剧烈。方中金银花甘寒入心，善于清热解毒为主药；玄参泻火解毒，滋阴和营为臣药；当归活血散瘀，活血和营为佐药；甘草和中为使药。

​在治疗皮肤病的时候会经常把甘草去掉，甘草虽然叫国老，但是甘草有一个问题，它有类激素样的作用，甘草经常吃或者长期服用都会造成一种水肿，不利于皮科祛湿祛水这个根本原则，“善治湿者可治皮肤病之半”，皮科医生治湿气很重要。因为甘草容易留湿，所以在治疗这个疾病用方的时候往往都要去掉甘草，加黄芪主要是运用黄芪补气升阳、益气固表、利水消肿和托毒生肌的作用来辅助药物去解决问题。《珍珠囊》记载黄芪作用有五：第一是补诸虚不足；第二是益元气；第三是壮脾胃；第四是去肌热；第五是排脓止痛，活血生血，内托阴疽为疮家圣药。这里就两个疮家圣药，一个黄芪，一个连翘，在治疗皮肤病的时候都可以考虑应用。加黄芪一是起到补气的作用，一是起到托举作用，托毒外出，而防止皮肤坏死加剧。在治疗荨麻疹的时候，也是起到补气和托举作用，把里边的湿气托出去，把表皮固摄住，而消退皮肤的邪气。石斛首见于《本经》，具有清热养阴和养胃生津的作用，那么鉴于热病伤阴，胃阴不足这种情况，还有补益肝肾，明目及强筋壮骨的作用，《本经》记载“主伤中除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃。”牛膝主要是鉴于《本经》具有活血调经和补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行的作用。它的作用主要是治疗瘀血阻滞的经闭，月经不调，还治疗肾虚腰痛，腰膝酸痛乏力。第三是治疗淋证水肿，小便不利；第四治疗头痛、眩晕、吐血这些病症。《本经》记载“主寒湿痿痹，四肢拘急，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。”黄芪、石斛、牛膝从气的层面、血的层面，还有阴的层面三方面来加强四妙勇安汤的力度，是补气通络比较好用的一个方子，大家在临床中可以试一下。

下面介绍一个实战的病例。2005年7月看的一个病人。李某，男性，35岁，北京人。主诉全身起风团反复发作5年。现病史5年前无明显诱因全身出现风团，服用西替利嗪好转。最近一年风团反复出现频繁，服西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药物无效，常伴有恶心呕吐，腹泻、纳食欠佳，胃肠道的表现。既往慢性胃炎病史。查体主要是全身散在风团，部分融合成片，皮疹色淡，舌苔白略厚，脉弦缓。诊断就是慢性荨麻疹，辨证是脾胃湿热、肺卫不固。治则就是健脾化湿、补气固表。用的就是益气抗敏汤。大家看一下原方，基本上用的都是基本方，再根据情况进行加减。医嘱就是有憋气或呼吸不顺畅的时候，要尽快就医，避免食用生冷。

第二诊，服14付之后皮损减少，腹痛、腹泻、恶心这种情况明显减轻了，舌淡苔薄白。仍属脾胃虚弱，肺虚不固，所以在前面加了一个健脾化湿的力量，也就加入白扁豆、芡实、薏米和甘草。这个方子实际上来自于八生汤，取其四生，因为本例寒症明显，取的是炒的。第三诊皮疹基本已经消退了，胃肠道症状也明显减轻了，用玉屏风散和四君子汤改善。

这个病症属于脾虚湿盛的慢性荨麻疹病人，服用抗组胺药无效。痒和过敏是一个非常复杂的反应过程。不仅有组胺的参与，还有5—羟色胺、白三烯、缓激肽多种介质参与，因此凭单纯抗组胺药和免疫抑制剂，只能缓解部分的症状，而不是从根本上治愈，这个病人就遇到抗组胺药无效的问题。另外抗组胺药还有一个不容忽视的副作用，比如嗜睡、光敏、增肥、心脏毒和致畸，五大问题都是抗组胺药亟待解决的问题，所以治疗慢性荨麻疹时还是以中药为主是最好的。中药有利于针对速发相和迟发相两个方面起作用，这样治疗起来更得心应手。这类病人辨证属于脾胃蕴湿，湿是这个疾病的主要矛盾。起了荨麻疹就说明有肺卫不固的情况，所以第一个方子有针对脾胃湿盛的痛泻要方，还有针对表虚不固的玉屏风散来组合。既然是一种过敏性的疾病，就必然存在一种过敏的因素，所以会把抗敏合剂也加上，双花、连翘、丹皮、茯苓皮来对抗过敏的问题，这样疾病就得到控制，而且顽固的皮损也就得到了消退。