中医临床辨治水肿的经验

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤。表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病症。

水肿在《内经》中称为水，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。水肿在西医学中是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等。我们今天讨论的水肿主要以肾性水肿为主。包括急慢性肾小球肾炎，肾病综合征。继发性肾小球疾病等。

水肿的病因一般有风邪袭表，疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成水肿的病机为肺失通调，脾湿转输，肾失开阖，三焦气化不利。

水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。水肿的病位在肺，脾，肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

肺主一生之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅。不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气。造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。如《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等症，乃肺，脾，肾三脏相干致病。”

水肿的诊断要点有

1、水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2、轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3、可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

水肿的辨证要点

水肿病症首先需辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留。阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次，应辨病变之脏腑在肺，脾，肾，心之差异。最后对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标识之主次。

水肿的治疗原则为发汗，利尿，泻下逐水。

水肿的证治分类

一

阳水

01 风水相搏证

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

机证概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

治法：疏风清热，宣肺行水。

代表方：越婢加术汤加减。

常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水。石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根以清热利咽，解毒散结。

02 湿毒浸淫证

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤。身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红。苔薄黄，脉浮数或滑数。

证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水，银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。

03 水湿浸渍证

全身水肿，下肢明显，暗按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔

白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

治法：运脾化湿，通阳利水。

代表方：五皮饮合胃苓汤加减。

常用药，桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水。苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。

04 湿热雍盛证

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，

苔黄腻，脉沉数或濡数。

证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。

治法：分利湿热。

代表方：疏凿饮子加减

常用药，羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿。使在表之水从汗而疏解。猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿。商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。

二

阴水

01脾阳虚衰证

身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小面短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉浮缓或沉弱。

证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。

治法：健脾温阳利水。

代表方：实脾饮加减。

常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气。茯苓、泽泽，车前子、木瓜利水消肿，木香、大腹皮理气行水。

02肾阳衰微证

水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚则心悸，胸闷。喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。

治法：温肾助阳，化气行水。

代表方：寄生肾气丸合真武汤加减。

常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳。白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便，牛膝引药下行。

小便清长量多，去泽泻，车前子加菟丝子，补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷。治以温补肾阳为主方，用右归丸加减。

预防调护：

1、避免风邪外袭；

2、防止水湿外侵；

3、注意调摄饮食；

4、保持皮肤清洁，避免抓破皮肤；

5、每日记录水液的出入量；

6、劳逸结合，调畅情志；

7、 坚持治疗，定期随访。

温肾利水法

本法适用于肾阳虚，阳不化气，水湿内停之慢性肾炎水肿。

此类患者多为虚中挟实之证，单纯温补脾肾不能化气利水，须合渗利之剂，疗效方显著且持久。否则尿量反见减少，水肿加重，并出现恶心呕吐，于病情无益。温肾药如不加利水药则利尿作用不明显，单用利水药效果也差，两者合起显著的利尿效果。临床常用真武汤合五苓散、附子五苓散、济生肾气汤、桂附地黄汤加利水药等。

从脾肾入手为治肿之正治大法，但无论治脾，抑或治肾，其法均不离温阳。因此，常用附子理中丸、苓桂术甘汤合五苓散、五皮饮温运脾阳，通阳利水，用附桂八味丸( 即金匮肾气丸) 、济生肾气丸加利水之品，或用真武汤等温肾利水。对水肿者阳气虚衰、大阴内盛病重者，温阳非附子莫属，可重用附子。

健脾利水法

此法为治水肿之正法，历代医家无不推崇。盖脾为治水之脏，脾虚不运则水聚为肿。脾虚之中尚有脾气虚和脾阳 虚之不同。无论脾气虚或脾阳不足，水湿不能运而为水肿者，单纯健脾，反可致气机郁滞而肿胀愈甚。此应标本同治，以健脾或温脾合渗湿之剂治之，方能使尿量增多，脾气或脾阳恢复．水肿消失。凡脾气虚者，治宜健脾利水，常用防己黄芪汤合防己茯苓汤，待消肿之后则宜香砂六君子汤之类善后调理。脾阳虚者，治宜温脾利水，可用实脾饮加减。

化气行水法

恰当运用行气药与利水药配伍成方是治疗慢性肾炎水肿十分重要的一环。这是因为气乃推动水血运行的动力，气化则水行，气滞则水停，水聚则气不能行，所以水肿日久，常引起气滞，气滞又反增加水肿。

因此，常用此法治疗慢性水肿长期不消，腹部胀大，腹色灰暗，皮肤增厚，水肿按之坚硬者。中医辩证属于肿胀者，常用大橘皮汤、导水茯苓汤、木香流气饮等。水的运行赖于气的推动，因此化气行水是治肿的一个重要方法。膀胱气化不利之缘，或由于气化受阻，或由于气、阳不足引起的气化不及。对于前者，气虚则益气，阳虚则温阳，益气温阳以助气化，排尿才能正常，最终水有出路，肿可消退。故在治疗时要注意肉桂、黄芪等温阳益气之品的应用。

育阴利水法

本法适用于肾阴亏虚，水湿内停之慢性肾炎水肿。

临床上以下肢水肿多见，按之凹陷，皮肤不润为其特点。常见烦热口渴，腰膝酸软，手足心热，眩晕耳鸣，遗精，舌红少津或无苔，脉细数。方如猪苓汤，知柏地黄汤，六味地黄汤加牛膝、车前子之类。

此类患者临床宜详审阴虚、水湿何者为重，若阴虚较重者则宜侧重养阴为主以利水，切不可重用利水之剂，以免重伤阴津。临床施治，贵在权衡，不可偏倚。

活血化瘀法

水血同源，水能病血，血能病水，水血常交互为病。本法主要适用于血水互结之慢性肾炎水肿，临床以水肿顽固难消，日久不愈为特点。常用方如当归芍药散、桂枝茯苓丸合五饮皮、血府逐瘀汤、益肾汤加赤小豆、冬瓜皮、大腹皮等。

对于女性患者，针对其血虚肝郁脾弱的病理生理特点，喜用当归芍药散，每获良效。

血水同源，人之气血贵在流通，气、血、津液三者之间相互影响， 其一失于调畅而郁滞，则其他二者也必受累。故古人常说，血不利则为水一，瘀血阻于经络，可致水液停留于局部形成血病及水之证，同时，“ 水必夹瘀” ，水湿蕴于体内，日久不退，水病及血，也可致使血流不畅而成瘀。故在治疗水肿时，无论是由瘀致水，还是由水致瘀，久治不见效者，必从血分求之。常用药物有水蛭、水红花、泽兰、益母草、风尾草等，并常采用丹参注射液静脉滴注，可达到活血化瘀、化瘀为水，血脉流畅使泛溢肌肤的水液得以渗利而外泄。

水肿一病，除与肺脾肾关系密切外，还与肝脏功能失调有重要关系。水不自行，赖气以动，故水肿一病系全身功能失常的一种表现。

肝为将军之官，为刚脏，具有主升、主动的疏泄功能。是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。它的疏泄功能，首先体现为调畅气机，保持人体的升降出入有序。若肝气郁结，则气机紊乱，津液输布失常，不循常道，化而为水，在内为饮，泛外为肿，不管化饮生肿，均见小便不利。因小便是水液外泄的主要方式，小便不利，必然致水湿内停。

小便通利，固然与肺的通调水道，脾的运输，肾的气化有关，而与肝的疏泄也休戚相关。肝与水肿的关系，还体现于它的藏血与行血方面。血归肝藏，其运行又赖肝的疏泄，气机调达升降出入有序，气行则血行，使肝血旺盛，周流全身。若肝气郁结，气滞而血瘀。瘀血一生，又阻滞脉络，影响气机，使津液不布，化而为水。肝经瘀血而肿，这是临床常见的事实。此类水肿若以传统的治法往往无效，而采用仲景之法，从肝论治，活血化瘀，淡渗利水，往往收效迅捷。

宣肺利水法

肺胃水之上源，《内经》所云“ 开鬼门”即属于宣肺利水法。

凡慢性肾炎急性发作期，中医辨证属于风水或皮水者，皆可使用此法。应用宣肺利水之剂，临证当根据表证之寒热，辨证使用。如风寒者，可取麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；若属风热者，则取越婢汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤。有时辛温、辛凉之剂尚可与益气固表之法结合用。通过长期的临床实践，总结出宣肺利水法的具体适应证有三条：①病程短；②有肺经症状③合并外感。凡符合这三项适应证的任何一项，临床使用本法多能获效。

中医治肿从脾肾论治为正治大法，但也常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者，治肺退肿，既注重祛除外邪，蠲除痰浊，平降肝火，补益气阴等治疗，又注重恢复肺之宣肃功能。肺气壅塞不降者，常用苏子、杏子、桑白皮及葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。肺气郁闭而不宣者，常用生紫菀、薄荷、蝉衣及麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水。上述治肺利水方法犹如提壶揭盖，壶盖一开，则水流通畅。

凡由于湿热、热毒所引起的水肿或水肿日久伴有郁热者，或是慢性肾炎水肿，继发于细菌、病毒、寄生虫感染之后，多伴有反复发作扁桃体、咽炎或皮肤疮毒等，在这种情况下，多呈现有湿热、毒热之症。所以针对湿热、热毒引起的水肿，定清解利水之法，临证常用五味消毒饮合五皮饮、八正散、萆薜分清饮等。对于反复咽部感染者尝试用银蒲玄麦甘桔汤( 药同方名) 加利水之剂治疗，取得了较好的效果。

逐水法是用峻下逐水的方药使水饮从大便而去。主要适应证是用常规利水法无效的高度水肿患者，临床上多见于肾衰的水肿以及一些难治的肾病综合征水肿。

具体适应证有以下几种情况：全身高度水肿，正气不虚，病程短，血浆蛋白不太低；或虽有正虚，但尚能耐受攻下者；或病程长，正虚突出，但高度水肿，尿少尿闭，呼吸困难，利尿效果不明显时仍可应急用之，以留人治病。常用方有卢氏肾炎膏、己椒劳黄丸、禹功散、舟车丸、三白散、千金大腹水冲散（牛黄、昆布、海藻、二丑、桂心、荨劳子、椒目）。

服用逐水方药后病人会出现大便泄水，同时小便增多，水肿消退。有的病人水肿消退后不再复发，有的会复发。复发者再用逐水药疗效会减弱，最终会无效。我们的临床经验表明，疗效好的大多是病程短，肾功能损害不太严重，血浆蛋白不太低，无明显心脏并发症等，中医所谓正虚尚不太显著者；反之，病程长，肾功能损害严重等，中医所谓极虚败证者，则疗效不好。大便一般应控制在每天10次以内，次数太多病人身体难以承受。在运用逐水法的同时，取效后应及时配合扶正利水，以巩固疗效。

逐水的方剂很多，但大多有恶心呕吐、腹痛等胃肠道反应。现在临床上多用单味甘遂研末装胶囊服用。在治疗肝硬化腹水时将甘遂用猪肝包，煨熟，烘干研末后装胶囊服，可消除胃肠道反应，病人无痛苦，乐于接受。每次服1g，根据病人的反应增减用量，每天大便次数不宜超过10次。

另外，用卢氏肾炎膏逐水，其具体用法如下：黑、白丑各60g，红糖120g,老生姜500g，大枣60g。先将二丑炒后研成细面，老生姜去皮、捣烂绞汁，大枣蒸熟去核、捣成泥，然后将四药混合，蒸1小时，制成膏状，分8份，每天3次，每次饭前2小时服。

逐水法，宋以前用得较多，如《备急千金要方》《外台秘要》《圣济总录》等皆记录了许多逐水的方法。南宋以后，逐渐强调用健脾和温肾法来治疗水肿，这个时期的代表方有实脾饮、济生肾气汤等。朱丹溪说：“水肿因脾虚不能制水，宜补中行湿，利小便，切不可下。”明代张景岳亦说：“古法治水肿，大都不用补剂，而多用祛水等药，微则分消，甚则推逐……不知随消随胀，不数日而复胀必愈甚。”还说：“察其果系实邪，则此等治法诚不可废，但必须审证的确，用当详慎也。”说明后世对逐水法有异议。

逐水法作用猛烈，易伤正气，滥用弊多利少，但也不能因此废弃，因为在必要时还有使用价值。如有的病例，邪盛正不太虚时，出现大腹水肿，经多方医治难以取效，不用逐水法难以解决病人的痛苦，形成背水一战之势，在这种情况下，即使正虚也可以用，以留人治病。在临床上确有一些水肿的垂危病人，经用逐水法后转危为安。

（一)

某某，女，57岁，住荆州城内。1971年12月3日就诊。发病十余 日，目下微肿如卧蚕，小便黄赤，微 恶风寒，发热，头痛，腰痛，鼻塞，流清涕，口渴欲饮冷，心下硬满，按之不舒，然不碍饮食，心悸，微咳，脉浮。

乃风寒激水于上，阳热内郁，法宜外散表邪，内清郁热，佐以降饮止咳，方用“越婢加半夏汤”治之。

方:麻黄10克，石膏20克，生姜10克，炙甘草10克，红枣（擘)3枚，法半夏12克。

加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分再服，一日服一剂。

药服二剂后，恶寒、鼻塞、流清涕及咳嗽等症均消失，浮肿、小便黄赤亦好转。唯昨天出现大便带黄色黏液。守原方加减续进。

方:麻黄10克，石膏20克，生姜10克，炙甘草10克，红枣（擘）3枚，黄芩10克，白术6克，炒枳实10克。

加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分再服，一日服一剂。

药服三剂，诸症悉退，其病即愈。

按：风寒侵袭于肌肤，则症见微恶风寒、发热、头痛、腰痛、鼻塞、流清涕，脉呈浮象。风邪扰动内水而上泛于头面，故面目浮肿。水邪滞结心下且上犯于心、肺，故心下痞硬而按之不舒，并伴见心悸、微咳等症。阳气受阻，内郁化热，则小便黄赤而口渴欲饮冷。其病外有表邪，内有郁热，属风水为患。《金匮要略·水气病脉证并治》说：“腰以上肿，当发汗乃愈。”用发汗清热之越婢加半夏汤，麻黄发汗散邪，生姜、红枣、炙甘草和胃补中以助之，石膏清里热，加半夏蠲饮降逆。服药两剂后，恶寒、鼻塞、清澡、咳嗽等悉退，口渴尿赤亦减轻，然面目浮肿未去而大便忽带黄色黏液，是内结之温热欲去而不能。遂于原方中去半夏而合枳术汤为方，发汗清热，燥湿消痞，服药后肿消而病愈。

（二)

某某，女，7岁，住房县农村。1970年11月10日就诊。发病一月余，近日加剧，全身浮肿，腹满按之软，大便时漕，小便短少色黄，手足冷，不渴，偶欲饮热，食欲差，舌苔白润，脉沉小迟。昨晚微咳，流 清涕。

乃正阳不足，水湿浸渍,法宜温阳利水，方用真武汤加减。

方：附片6克，茯苓8克，生姜6克，白术8克，炙甘草6克。

加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分再服。一日服一剂。

药服二剂，病好转，续进二剂，病即痊愈。

按：患儿水湿内阻，阳气郁遏而不得伸。水湿浸于外而全身浮肿，水湿渍于内而大便时溏。阳气郁遏而不化膀胱之气，则小便短少色黄；不能达于四肢，则手足为之冷；不能正常运行血气，则脉沉小迟；不能温暖于脾胃，则食欲较差。舌苔白润，亦为湿盛阳郁之象。其湿邪内盛于中焦，故症见腹部膨满；然腹满究为湿气内滞所致，终非燥热实邪，故腹部虽满而按之仍软。阳气被抑，失其主外之能，稍遇风寒即感而加病；后增微咳且流清涕者，乃微感外寒使然。治用真武汤以温阳化气，利水去湿。因其病中虚便溏，故去动胃之芍药而加补中之甘草。服后水利湿去，阳通正复，而肿病旋愈，其外感之微寒亦自散。

（三)

某某，男，19岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1972年10月某日就诊。发病十余天，全身浮肿，以下肢为甚，小便短少色黄，有灼热感，口渴，苔薄黄，脉细数。

乃阳热内郁，不能化气行水，水窜皮肤，发为浮肿。治宜清热利水。拟方治疗如下。

方：冬瓜皮20克，茯苓皮20克，芦根20克，白茅15克，薏苡仁15克，石韦10克，车前仁15克，灯心草10克，滑石10克，泽泻10克，西瓜翠衣20克。

以水煎服，日二次。

按:《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”三焦阳气郁结，失其决渎之职，则膀胱气化不行，而小便不利，症见尿少色黄。小便不利，水无下出之路，则必横溢于皮肤之中，发为浮肿之病。阳郁则生热，热生于上则口渴苔黄，热生于下则尿黄而感灼热。水邪阻滞则脉细，阳热 内郁则脉数。 自拟清热利水方，用冬瓜皮、茯苓皮、西瓜翠衣行皮肤之水以消浮肿，芦根、滑石、灯心草利水以清上焦，石韦、泽泻、车前仁利水以清下热，白茅根凉血利水而清血分之热，薏苡仁祛水湿而健脾胃。 药服七剂而热除肿消，其病递愈。