针灸治疗帕金森病的机制
据估计，我国帕金森病患者达260万例，约占全球患者的一半。这种疾病起病隐匿，进展缓慢，需要尽早诊断、及时干预，对提高疗效、改善生命质量和预后极为重要。由于帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，不同患者对治疗的需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同，需要基层医生结合自己的治疗经验，个体化治疗，提高患者的生命质量。
帕金森病
原发性帕金森病，简称为帕金森病（PD）是发生于中老年人群的神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，其特征性病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变减少和路易小体形成，导致纹状体区多巴胺递质减少，从而临床上出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍等特征性症状，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等。
病因和分型
病因
帕金森病的病因迄今尚未完全明确，暂时还没有确切可靠的临床或检测手段来确定其病因。目前多数学者认为本病与年龄因素（主要发生在中老年人）、环境因素和遗传因素之间的相互作用有关。
分型
传统上，根据帕金森病的主要临床表现可分为3型：
震颤型：主要以肢体震颤为主，而肌肉强直很轻或不明显。
强直型：主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴轻微震颤。
混合型：同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤-强直型或强直-震颤型，此型占帕金森病的大多数。
根据起病年龄又可分出早发型帕金森病（发病年龄≤50岁）和晚发型帕金森病（发病年龄>50岁）。
病理
帕金森病主要病理改变为含色素神经元变性、缺失，黑质致密部多巴胺能神经元最显著。此外，该病最显著的生物化学特征是脑内多巴胺含量减少。
诊断、鉴别诊断与评估
诊断
帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史、完整的神经系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物反应。实验室检查无特异性。因此，对于帕金森病的诊断，还需基层医生在临床中不断摸索、积累经验。
帕金森病便秘
帕金森病（PD）是一种多发于中老年群体的神经系统退行性病变，临床症状可分为运动症状和非运动症状（NMS）两种。便秘是PD患者最常见的NMS，包括排便频率减少和排便困难，易受到忽视。相关研究显示，PD便秘在上海市PD患者中的发病率为54.10%，同时60％的PD便秘患者存在结肠运输延迟和肛门直肠功能障碍。研究显示，便秘是罹患PD的重要危险因素，常在运动症状之前出现，且一定程度上可以加速PD的恶化。忽略PD患者的NMS而将治疗主要集中于运动症状可能导致诊疗计划的不足，从而使治疗效果产生偏差。
目前，西医治疗PD便秘的疗效欠佳，只能一定程度上改善患者的临床症状，不能阻止病情的进展。一方面多种抗PD药物（如多巴胺受体激动剂）对胃肠动力具有明显的抑制作用，可加重PD患者的便秘症状；另一方面PD便秘的药物治疗以泻剂及胃肠动力药物对症处理为主，其循证证据级别低，且患者常因胃肠功能紊乱和电解质紊乱等不良反应而被迫停药。
便秘属于中医针灸治疗的优势病种，相关临床研究、机制研究及系统评价均证实针灸治疗便秘有效。随着脑-肠轴理论研究的深入，研究者提出PD的发病机制可能始于肠道，而非大脑，早期对PD便秘进行干预可延缓PD病程的进展。目前，针灸治疗PD已成为国内外针灸研究的热点。其中，针灸治疗PD便秘的临床研究较为深入，主要采用普通手针或结合电针围绕阳明经和腹部腧穴开展治疗，尤其是天枢单穴得到了广大研究者的关注。同时可检索到少量艾灸或特殊针法或针具（如耳针、皮内针、穴位埋线、岐黄针等）的相关干预性研究，具有积极的意义。同时，针灸治疗PD便秘的机制研究亦取得一定的进展，本文将其研究现状综述如下。
1 调节神经体液因子
1.1 抑制α-突触核蛋白（α-Syn）异常聚集
PD的主要病理特征是黑质中多巴胺能神经元的缺失及α-Syn包涵体的出现。最早且最常受α-Syn影响的结构是肠神经系统（ENS）和副交感神经系统，而ENS的病变可引起便秘。在PD患者的ENS中可发现聚集的α-Syn，而ENS中路易小体的数量与神经元计数呈负相关，与便秘呈正相关。α-Syn的异常积累可能过度激活迷走神经，减缓肠蠕动，引发便秘。迷走神经是α-Syn的主要传递途径。
Zhao等研究显示，针刺阳陵泉、足三里和太冲可以通过抑制α-Syn的产生、加速α-Syn的清除并减少α-Syn的异常积累，从而改善PD便秘。Yeo等研究显示针刺“阳陵泉”“太冲”可上调血清糖皮质激素调节激酶1并抑制α-Syn的产生。Tian等观察到微管相关蛋白1轻链3Ⅱ和溶酶体相关膜蛋白1减少，黑质致密部中超过50%的α-Syn被清除，提示针刺“阳陵泉”可增强α-Syn的降解和自噬体的清除。李亚楠等证实电针“风府”“太冲”和“足三里”可减少PD小鼠中脑黑质和肠组织中α-Syn聚集，调控胆碱乙酰转移酶（ChAT）、酪氨酸羟化酶(TH)、神经型一氧化氮合酶(nNOS)表达，从而改善PD小鼠的便秘症状。
1.2 调节神经递质
一氧化氮（NO）是ENS中一氧化氮合酶（NOS）神经元分泌的一种抑制性神经递质，可调节平滑肌功能、维持正常结肠运动、促进排便。NOS是NO生成的关键限速酶。研究显示，PD动物模型中NOS的丢失会损害抗氧化基因的表达，导致NO合成过少，增加ENS中α-Syn的异常聚集，从而明显抑制胃肠道平滑肌的自主收缩活动，引发胃肠动力障碍和便秘。付艺研究显示针刺“神庭”“天枢”和“上巨虚”能够降低PD大鼠胃内食物残留率，提高小肠推进率和粪便含水率，但胃肠组织细胞内NO含量却异常降低，其原因有待进一步研究。此外，NO也参与结肠中多巴胺（DA）的合成。陆春霞提出电针“百会”“太阳”“天枢”“足三里”能整体调节nNOS，明显改善PD大鼠肠道的DA活性，且早期干预比晚期干预作用更显著。
血管活性肠肽（VIP）支配着整个小肠和大肠的黏膜，其直接通过与胃肠平滑肌上的VIP受体结合，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷水平增高，从而活化蛋白激酶A，引起平滑肌超极化，从而舒张平滑肌、减缓结肠运动。Giancola等研究表明，PD患者神经元VIP表达降低，可限制结肠运输和分泌肠液，导致肠舒张功能障碍和肠蠕动消失，从而引发便秘。杨磊等的研究提示电针“足三里”可使大鼠血浆中VIP的水平明显升高，肠道微血管扩张，从而使肠道微循环功能障碍得到改善。
胆碱能神经元是ENS中最丰富的神经元，其释放的神经递质之一乙酰胆碱（ACh）可刺激肠道平滑肌上的毒蕈碱受体和神经节细胞上的烟碱受体，刺激肠蠕动反射，从而影响胃肠道运动。当发生PD时，结肠神经ChAT丢失、ACh减少，结肠电活动兴奋从而导致结肠转运率降低，粪便排出量受损，引发便秘。李亚楠等的研究提示电针刺激“风府”“足三里”和“太冲”，亦可调控肠道中ChAT、nNOS和TH的mRNA表达水平，进而改善PD小鼠的便秘情况。
DA也是结肠运动的关键神经递质，广泛分布于肠道中。同时，DA受体（DAR）功能障碍可影响胃肠道运动，PD便秘大鼠结肠中DAR表达显著降低。PD便秘患者的神经影像数据显示，尾状DA转运体（DAT）明显减少。DAT是一种膜蛋白，其作用为从突触空间中移除DA，使之沉积到周围的细胞中，并终止神经递质的信号。Gao等使用0、2、100Hz的电针应用于单侧被6-羟基多巴胺损害大鼠的“足三里”“阳陵泉”和“三阴交”，观察到与非电针组相比，100Hz电针时纹状体中DAT蛋白表达增加了253.78%，高频电针可诱导纹状体D1受体的mRNA和蛋白水平分别增加81.88%和62.62%。此外，DA本身也可调节胃肠道转运。Zhao等研究显示，针刺阳陵泉可通过类多巴胺能药物的效用补充DA，从而产生类DAR激动剂作用保护DA能神经元。
2 平衡肠道菌群及细菌发酵产物
PD患者易出现肠道菌群失衡，使得粪便中拟杆菌和普雷沃菌属减少，肠杆菌增多，导致神经递质分泌失调、微生物代谢产物增加，产生运动功能障碍、胃肠道损伤和结肠运输减缓等临床表现。
针灸对肠道菌群具有双向调节的作用，可改善肠道菌群的多样性及有益菌群的含量，维持肠道菌群的稳态。研究显示针刺“足三里”“阳陵泉”可改善PD小鼠的运动功能，保护多巴胺能神经元的功能，调节肠道菌群。王顺等运用调神针法刺激“百会”透“太阳”，以及“中脘”“气海”“神门”“太冲”“三阴交”等穴位，可明显调节大鼠肠道菌群，改善PD便秘大鼠的大便情况，其疗效优于常规取穴“太冲”“足三里”“上巨虚”。Nazarova等通过电针刺激百会、风池、关元、中脘、天枢、足三里、三阴交、合谷、丰隆、太冲等穴位，使PD便秘患者的帕金森病评分量表、NMS评分量表、睡眠质量、肠道菌群失调情况均得到显著缓解，但大便情况无明显改变，其原因及机制有待进一步探索。
短链脂肪酸（SCFA）是膳食纤维或糖基化宿主蛋白质细菌发酵的主要产物。SCFA作为结肠细胞的能量来源，在调节肠道屏障、影响炎性反应、提高神经元存活率和促进肠道神经发育方面发挥着重要作用。因此，SCFA对维持肠道微生物群的稳态至关重要。研究显示，PD患者粪便中SCFA浓度显著降低，肠道通透性增加，调节性T细胞下调，加速神经系统的神经炎性反应从而导致胃肠道运动障碍。陈新华的研究显示电针刺激“肺俞”“脾俞”“肾俞”“合谷”“足三里”“三阴交”和“太冲”可增加糖尿病小鼠肠道菌群代谢产物SCFA中最重要的终末产物——乙酸、丁酸的含量，降低丙酸的含量，但戊酸含量变化不明显。但是，关于SCFA与针刺治疗PD便秘的相关机制研究仍然有待开展。
3 减轻肠道炎性反应
PD患者结肠中炎性细胞和胶质细胞的表达水平显著升高，表明胃肠道炎性反应与PD相关。由此诱发的炎性介质可促进中性粒细胞和巨噬细胞渗入平滑肌层并产生NO，导致平滑肌细胞收缩能力降低。在肠道炎性反应中，环氧合酶-2（COX-2）的表达增加可导致腹膜腔内前列腺素显著增加，从而加剧胃肠平滑肌的收缩功能障碍并引发便秘。王述菊等研究显示，电针“风府”“太冲”可明显增加PD大鼠中脑黑质区TH含量，降低COX-2含量，从而减轻炎性反应。马雪等观察到电针“神庭”“曲池”“天枢”和“上巨虚”对PD小鼠的胃肠功能和运动功能均有良好的调节作用，可通过减轻肠道炎性反应、促进肠屏障修复和减少结肠中α-Syn沉积以减轻神经炎性反应和神经损伤，从而促进胃肠道转运功能的恢复。汪瑶等证实电针刺激“风府”“太冲”和“足三里”可调节细胞核因子-κB/白细胞介素-6表达水平，抑制肠道炎性反应，修复PD小鼠肠道屏障功能，增强TH活性，并改善PD小鼠的行为学表现。
4 不足与展望
PD便秘作为NMS中最常见的问题，目前仍缺少有效的治疗方法。便秘对PD患者的影响不仅局限于消化系统，亦可导致包含精神行为异常在内的更大范围的负面影响，甚至加快PD进程。便秘与PD运动症状及其他NMS的发生、发展相互影响，应给予其贯穿PD病程始终的综合治疗。根据PD患者临床表现的复杂性与多样性，强调“个体化、精准化”的多学科协作治疗，以及疾病的全程管理日益受到临床医生的重视。而中医理论基于整体观念和辨证论治的治疗原则，其优势在于多症兼顾，相关临床研究一定程度上证明了针灸对PD便秘患者的大便情况及全身整体情况的改善作用，并探索了其潜在机制，是对西医治疗本病的有效补充。但是，目前关于针灸治疗本病的机制研究尚处于起步阶段，具有一定的局限性。
4.1 研究干预方法单一
目前，针灸治疗PD便秘的临床研究已经取得一定的进展，但机制研究中治疗方法及穴位仍然比较单一，主要围绕普通手针或结合电针的阳明经和腹部腧穴开展研究。为进一步丰富针灸治疗PD便秘的中医内涵，可在完善相关高质量临床研究的前提下，进一步完善不同针灸干预方法的机制研究，从而指导临床。值得注意的是，既往教材将PD归属为“颤病”范畴，以“阴虚动风”“血虚动风”及“痰热动风”等病机为主，很少提及“阳虚动风”。文献检索发现，10%~20%的PD患者在疾病早期甚至整个病程中无肢体震颤，而以运动迟缓为主要表现。同时，越来越多的研究及相关指南提出PD中后期多存在阳虚表现，需以温阳为要。2021年PD中医临床诊疗专家共识重新将PD的中医诊断进行了系统的分类与定义：以静止性震颤为主者可拟诊为“颤病”，以肌肉紧张拘痉、运动迟缓为主者可拟诊为“拘病”，二者皆明显者可拟诊为“颤拘病”。近年PD中西医诊治专家共识逐渐将“阳虚风动”列为PD的核心病机之一，尤其在中晚期“阳虚”证型日益凸显，并以“肾阳虚”为主要表现。相关临床研究也证实了“肾阳亏虚”在PD便秘中的重要地位。符文彬教授课题组经过多年的临床总结，提出PD的主要病机为阳气虚弱、经脉失养，因而注重扶阳，重用灸法，遵循“一针二灸三巩固”的治疗原则，获得了良好的临床疗效。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，表明了阳气的重要性。因此，“温补肾阳”可从病因病机上改善PD便秘“阳虚动风”的病理状态，也是未来开展研究的关注点，如从足太阳膀胱经和督脉腧穴入手，或以温针灸、艾灸等具有温阳作用的疗法开展相关研究。
4.2 研究思维局限
当前，针灸治疗PD便秘的研究主要集中于便秘病情的改善上，而对于其他系统如神经系统、消化系统等多个系统的影响机制关注尚不充分，缺乏整体思想，研究思维局限。这导致我们对于针灸治疗PD便秘的整体机制认识有限，也不能全面理解针灸治疗的效果和机制。因此，在未来研究中，应更加注重研究深度及广度，建立更理想的符合中医整体辨证思维的动物模型，一方面进一步进行不同针刺方式的优效性或非劣效性的相关机制研究，如不同穴位、不同穴位配伍、不同干预时机，甚或同一穴位的不同针刺角度、针刺深度、留针时间等效应差异的相关机制研究；另一方面从整体上、多维度探讨不同系统、不同通路间针灸治疗本病的效应机制，从而更有利于研究结果向临床转化。
4.3 学科间合作不足
PD作为临床疑难病，以目前的医疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈，这带给临床医生更大的挑战，需联合神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的多学科协作治疗，并进行全程管理，以期长期获益。但目前关于针灸治疗PD便秘的相关研究，以及PD疾病本身的相关研究主要集中于针灸科室或者中医科室，跨学科、多学科间合作不足，思维受限，未来需要更加积极主动地寻求跨学科、多学科合作，对PD便秘、NMS及PD本身的多方面问题进行更深一层的机制研究。
帕金森病异动症
帕金森病（ PD）是全球第二常见的神经退行性疾病，仅次于阿尔茨海默病。目前PD的一线治疗药物是左旋多巴，随着病情的进展及左旋多巴使用剂量的增加，各种运动并发症发生的风险也随之上升，其主要并发症有帕金森病异动症。帕金森病异动症的主要临床特征是以头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样动作或肌张力障碍样动作为主的非自主运动，目前临床尚缺乏针对帕金森病异动症的有效治疗方法。
01临证以调神为先
庄礼兴教授临证十分注重脑神在脑病发展转归中的统摄作用，善用督脉腧穴调神，结合近40年临床经验，创立“调神针法”。“调神针法”的理论基础起源于《内经》的“治神”思想，《灵枢·本神》记载“凡刺之法，必先本于神”；《素问·宝命全形论》记载“如临深渊，手如握虎，神无营于众物”。靳瑞教授所创靳三针流派也极其重视“治神”思想，将其具体总结为“治神九字诀”。“调神针法”选穴以百会、素髎、神庭等督脉调神要穴为主，配合四关穴、三阴交等调和脏腑。庄教授在“治神九字诀”的基础上加以总结创新，提出“调神三法”，即针刺治疗前强调“定神”，针刺治疗时强调“聚神”，以及针刺治疗结束后“养神”。“调神针法”的针刺手法起源于《灵枢》，依据李东垣的“东垣针法”，重在“导气同精”和“同精导气”，庄教授在继承和发展司徒铃教授针刺手法的基础上，结合靳三针的补泻手法，提出了“调神针法”，令“调神”贯穿于整个针刺过程。
“调神针法”作为庄教授的特色针法，既可以以治神为主治疗神志病，也可以辅助调神治疗形体病，彰显“调神针法”“形神同守，治病求本”的特点。帕金森病异动症主要是由于神机失用，筋脉失于统摄而导致头面、四肢或躯干不自主运动，属于“形神同病”，“调神针法”治疗本病从“治神”入手，疏导逆乱之经气，实现形神同治。
02“阳虚风动”为基础病机，
温阳通督、调神止颤为治则
庄教授认为，帕金森病异动症基础病机是“阳虚风动”。帕金森病异动症多出现在帕金森病的中晚期，患者久病耗伤阳气，长期为药毒所伤，阳气亏虚不能通过督脉上荣脑髓，造成神机失用，脑神失于对筋脉的统摄而致肢体颤动。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。” 阳气具有温煦之性，可内化精微，阳气在内可熄风养神，在外可温养全身筋脉。《素问·上古天真论》：“女子……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁，六八，阳气衰竭于上”，由于患者年老体弱，阳气亏虚，久病伤阳，温煦不能，气血不得濡养肢节，经络失养，故肢颤拘挛、动摇不定；或阳虚而推动无力，痰湿停留中焦，脾失健运，四肢失养，可见拘挛时作；或因脾阳虚损，土虚木亢而肝风横逆，使得肢体震颤、抽动；肝肾同源，肾阳亏损，同样使肝不主筋，经络、筋脉失养，产生风动之证，可见肢体抖动、活动受限。因此，阳气不足则筋脉失于温养，可表现出头摇肢颤、手足痉挛、姿势异常。阳虚风动则筋脉失约，导致手足徐动、头摇肢颤，出现刻板样、舞蹈样动作，甚至出现持续的肌肉收缩（肌张力障碍）和肌阵挛等症状。督脉行于人体背部正中，为人体阳面，主一身之阳气，诸阳经皆交会于此，为“阳脉之海”，此外督脉循行入脑，脑为髓海，督脉通畅则清阳上升可醒脑窍，气血流通则能化脑中之瘀浊，使神识清醒，加强脑神对肢体的调控，减少异动的发生。因此，针刺治疗帕金森病异动症的关键在于温阳通督、调神止颤。
03运用“治异三针” 穴组
针刺治疗帕金森病异动症
根据“温阳通督、调神止颤”的治疗原则，庄礼兴教授总结出了治疗帕金森病异动症常用的穴组——“治异三针”，即百会、素髎、定颤穴组成的“止颤针”，四神针（百会前、后、左、右各旁开1.5寸处）、四关穴（即合谷和太冲）、风池组成的“颤三针”，大椎、筋缩、命门组成的“督三针”，极泉、尺泽、内关组成的上肢“挛三针”以及鼠鼷、阴陵泉、三阴交组成的下肢“挛三针”。
3.1 “止颤针”
“止颤针”是庄礼兴教授在临床中常用的止颤要穴，由百会、素髎、定颤穴（手三里向外旁开1寸）组成。百会位于巅顶， 属督脉， 能升提诸阳之气， 补益诸经， 宁神安脑。素髎位于鼻尖，属于督脉，所处位置神经末梢丰富、痛觉敏感，针刺此穴可达到重镇安神止颤的功效，以毫针针刺，并予以快速捻转，频率180～200r/min，强刺激，以眼球湿润为度。定颤为经验效穴，专治头身四肢诸般震颤。百会、素髎通督调神，配合定颤穴共奏调神止颤之功。
3.2 “颤三针”
“颤三针”是在靳三针基础上总结而出，由四神针、四关穴、风池组成，为治疗帕金森病的常用组穴。四神针分别位于百会前、后、左、右各旁开1.5寸处，百会穴前后1.5寸恰好为督脉的前顶和后顶，为人体阳气最充足之处，针刺时针尖朝向百会，可扶阳通督、调神止颤。风池位于项后发际边缘凹陷处，属足少阳胆经，少阳主一身之枢机，是搜风之要穴， 针刺风池可平肝熄风，通利枢机，通行气血，改善一切活动不利症状。四关穴为太冲、合谷，太冲为足厥阴肝经的原穴和输穴，肝藏魂，主疏泄，合谷为手阳明大肠经的原穴，阳明经多气多血，庄教授临床常取单侧合谷及对侧太冲，一阴一阳、一升一降，有疏畅气血、通调气机、调神安神之功。
3.3 “督三针”
“督三针”来源于靳三针“通督补阳”理论，由大椎、筋缩、命门组成，三穴为督脉要穴。大椎，《针灸甲乙经》记载“三阳、督脉之会”，为督脉与六阳经交会穴，刺之能通督补阳，振奋全身阳气。筋缩，主治挛缩、筋缩，《循经考穴编》记载“筋缩，主……癫痫瘛疭，心疼脊强”，且两旁为肝俞，与肝经经气相通，刺之可疏调肝气、柔肝舒筋。命门，《景岳全书》记载“命门为元气之根……五脏之阳气，非此不能发”，是维系人体督脉、一身之阳气的根本，具有调节督脉甚至全身阳气的作用，刺之可通调督脉、固本扶阳。“督三针”的取穴部位包括颈椎、胸椎、腰椎，兼顾督脉上、中、下三部，上取大椎以振奋阳气，中取筋缩以柔肝舒筋，下取命门以固本扶阳，三穴同用，共奏通调督脉、调达阳气、柔养筋脉之功。
3.4 “挛三针”
“挛三针”包括上肢“挛三针”和下肢“挛三针”，上肢“挛三针”由极泉、尺泽、内关组成，下肢“挛三针”由鼠鼷（在腹股沟区，气冲下1寸，前正中线旁开4寸）、阴陵泉、三阴交组成。庄教授认为帕金森病异动症患者患肢肌强直乃阳气失充、筋失所养所致。而针刺“挛三针”可起到阴中求阳、养血柔筋、强筋束骨的作用，与“督三针”配合，可实现通督、补阳、柔筋之效，从而使过高的肌张力得到抑制，有助于缓解肌强直的状态。
“止颤针”“督三针”是“治异三针”穴组的核心，以督脉要穴为主，采用百会、素髎等通督调神，命门、大椎、筋缩温阳止颤，旨在通过督脉升提一身之阳气，濡养脑神以调神止颤。同时配合“颤三针”调达四肢末端阳气，“挛三针”阴中求阳以柔筋止颤。诸穴合用，共奏通督温阳、调神止颤之功。
3.5 “治异三针”临证配穴
针刺治疗帕金森病异动症时还应随症配穴。若证属肝阳化风，四关穴、风池可平肝熄风；若证属肝肾不足，可加用太溪补益肝肾；若证属痰湿中阻，可加用丰隆健脾化痰；若证属气血两虚，可加用气海、足三里补益气血。若伴有失眠，可加用申脉、照海调神通跷，改善睡眠；若患者合并便秘，可加用天枢、中脘、关元、气海以行气通便、通调肠腑。
04针刺手法
针刺手法方面，庄教授继承和发展《灵枢》中导气同精法。《灵枢·五乱》载：“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精。”庄教授认为，通过导气，可以使得阴阳协调，称为同精，故可用于治疗神志病等阴阳之气逆乱之病，对于阳虚风动患者亦有显著的疗效。
在具体操作中，庄礼兴教授将导气同精法总结为“定志调神、徐入徐出、定针导气” 三部分。定志调神，即调适医患二者之神，包括“定神、察神、安神、聚神、入神、合神、和神、实神和养神”，医患之间要注重相互沟通，建立信任，医者持针定神，用意在针，同时体察患者的精神状态变化，嘱患者集中注意力于针下，使二者神气相贯通，细心感受手下针感，询问患者针感情况，及时调整手法。徐入徐出，以意引气，是指徐进徐出的提插手法，关键在于“徐”，“徐”指力度均匀、动作和缓，缓中又要求保持针下持续有力，行针速度６次/min，提插幅度8~10mm，一提一插为1次，每次行针2min。运针过程中，医者可用押手拇指按压在穴位的一端，守神于针下，寻求一种气通过针进入穴位的感觉，并且这种针感能够循经感传，达到 “气至病所”的效果。定针导气，指施行均匀和缓的“徐入徐出”手法操作后针下出现“如鱼吞钩”之沉紧感或酸、麻、重、胀感时，医者可将针停下，手指固定不动，指间继续施力于针，重在指间之力度，并通过询问、体察患者针下感觉，调节针的方向和力度，“针向病所”，使针感持续向病所扩散传布，达“气至病所”之效。庄教授认为，临床中如遇病情轻浅者，简单运用 “徐入徐出”、导气、引气手法就能气至病所，若遇病位较深，逆乱较甚者，则需 “静以久留，停针待之”，方能气至病所。
导气同精法临床上多用于虚实不显、寒热不盛的病症，以达到调和营卫气血、脏腑气机的目的。而当病证虚实明显时，则需要用补泻手法泻实补虚。庄教授临床施补泻手法时多采用小补小泻，行补法时，进针在穴位浅部候气得气，之后缓慢地用腕力和指力将针从浅部推至深部，捏住针保持不动紧压30s，然后快速退针至穴位浅部。行泻法时，快速将针刺入穴位深部，得气后用力缓慢地将针退至穴位浅部，此为一度，可根据病情轻重增加或减少操作的度数。
除了导气同精法和小补小泻以外，庄教授临床还重视巨刺法的应用。《灵枢·官针》记载“巨刺者，左取右，右取左”，基于人体整体观和阴阳平衡观，庄教授常使用巨刺法以平衡左右经气，调和阴阳。脑神在阳，心神在阴，若脑神被抑制、心神相对亢进，阴虚阳亢，则阴阳气机失调，五脏神失养，因此调神的关键在于调阴阳，巨刺法通过以左治右，以右治左，平衡左右经气，调和阴阳，从而治神，此为取气治神之妙法。庄教授在临床取合谷、太冲时，常一左一右单侧取穴，意在开四关之气门，顺气行之通道，除了不会过于开泻气门之外，还能促进左右单侧穴位经气从左至右、从阴至阳、循环运动，气行则神行，是谓取气治神。结合导气同精法共同促进气机圆运动形成，使全身阴阳气机各归其位，从而达到阴阳协同的目的。
05操作要点
治疗时嘱患者采取舒适的体位，令其放松身心，并用语言安抚患者情绪，此为安神。首先使用0.30mm×25mm一次性针灸针针刺素髎，直刺5~10mm，若患者出现异动时肢体疼痛，则可快速捻转，频率180～200r/min，强刺激，以眼球湿润为度，使患者精神得以安定，此为定神。其次使用0.30mm×25mm一次性针灸针针刺百会、四神针，百会向后、四神针向百会平刺15~20mm，针至帽状腱膜下层，针下有沉紧感后，行快速捻转平补平泻法0.5~1min，频率120~200r/min，使患者和医者的精神均集中于针下，此为聚神。连接G-6850型电针治疗仪，四神针前后两针、左右两针各连接一组电极，采用连续波，频率5~15Hz，电流强度以患者耐受为度。最后使用0.30mm×40mm一次性针灸针针刺合谷（左）、太冲（右）、风池、定颤穴、大椎、筋缩、命门、极泉、尺泽、内关、鼠鼷、阴陵泉、三阴交。合谷直刺15~20mm，三阴交直刺25~30mm，使患者局部产生酸麻重胀感，随后采用导气同精法，徐入徐出，定针导气，由于帕金森病异动症病位较深，逆乱较甚，更需静以久留，停针待之，每次每穴行针2min，每隔15min行针1次。 太冲直刺20~30mm；风池向鼻尖方向斜刺25~30mm；定颤穴直刺25~30mm；大椎、筋缩、命门向下呈45°角斜刺25~30mm；极泉于极泉直下2寸处直刺进针，破皮后针尖向腋窝部斜刺25~30mm；尺泽直刺25~30mm；内关直刺15~20mm；鼠鼷直刺25~30mm，进针时注意避开股动脉；阴陵泉直刺25~30mm。缓慢进针，静气守神，若局部得气感不明显，可行小幅度捻转手法、飞法和弹法以催气，得气后行平补平泻法。所有穴位均留针30min，留针后缓慢起针。
若患者证属肝阳化风，则在太冲行泻法，先直刺太冲20mm，得气后缓慢地将针退至10mm，留针30min后缓慢起针，不按压针孔。若患者证属痰湿中阻，则在丰隆行泻法，先直刺丰隆35mm，得气后缓慢地将针退至10mm，留针30min后缓慢起针，不按压针孔。若患者证属肝肾不足，则在太溪行补法，先直刺太溪10mm，得气后缓慢将针推至20mm，捏住针保持不动紧压30s，然后快速退针至10mm，留针30min后缓慢起针，按压针孔。若患者证属气血两虚，则在足三里行补法，先直刺足三里穴10mm，得气后缓慢将针推至35mm，捏住针保持不动紧压30s，然后快速退针至10mm，留针30min后缓慢起针，按压针孔；气海直刺25~30mm，采用捻转补法，频率120~200r/min，留针30min后缓慢起针。若患者合并睡眠障碍，针刺申脉、照海时针尖朝后，平刺进针15~20mm，得气后采用捻转平补平泻法，频率120~200r/min，留针30min后缓慢起针；若患者合并便秘，则直刺天枢、中脘、关元、气海25~30mm，得气后采用捻转平补平泻法，频率120~200r/min，留针30min后缓慢起针。肝阳化风型及痰湿中阻型患者针刺治疗3次为一疗程，肝肾不足型及气血两虚型针刺治疗5次为一疗程，根据病情变化调整治疗次数。
06典型病例
患者，女，72岁，于2022年10月30日初诊。主诉：四肢不自主震颤伴行动迟缓10余年，加重1个月。现病史：10年前无明显诱因出现右侧肢体不自主震颤，无头晕头痛、肢体乏力等不适，未予重视，后逐渐出现行动迟缓，遂至广东省某医院就诊，诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片、普拉克索片及恩他卡朋片治疗，症状有所缓解。近1个月患者自觉行动迟缓加重，四肢不自主震颤，以右侧为甚，双膝疼痛。刻下症：四肢不自主震颤，以右侧为甚，行动迟缓，起步及转身困难，行走时身体前倾，双膝疼痛，持物不稳，胃纳可，眠差，二便调，舌淡暗、苔白，脉沉弦。查体：慌张步态，神志清楚，面具样面容，表情淡漠，言语清晰，双上肢肌力正常，双下肢肌力5-级，四肢肌张力轻度增高，呈铅管样强直，左侧Babinski征弱阳性，余病理反射未引出。统一帕金森病评定量表（UPDRS）-Ⅲ评分35分， UPDRS-Ⅳ评分14分。西医诊断：帕金森病异动症；中医诊断：颤证，肝肾不足证。治则：温阳通督、调神止颤、补益肝肾。
取穴：“止颤针”（百会、素髎、定颤穴）、“颤三针”（四神针、风池、四关穴）、“督三针”（大椎、筋缩、命门）、“挛三针”主穴（尺泽、内关、三阴交、阴陵泉）、阳陵泉、太溪、申脉、照海，合谷、太冲各取一侧穴位。根据上文进行操作。每日治疗1次，5次为一疗程。治疗1个疗程后，患者肢体震颤明显缓解，震颤频率及幅度明显改善，持物较前平稳，行动迟缓较前改善，行走前倾症状较前缓解，四肢强直症状较前好转，双膝疼痛较前减轻，失眠较前好转，余无特殊不适。UPDRS-Ⅲ评分17分，UPDRS-Ⅳ评分10分。治疗3个疗程后，肢体无明显震颤发作，稍有行动迟缓，行走前倾症状明显缓解，起步、行走、转身较前明显流畅，未见慌张步态，四肢强直症状基本缓解，双膝疼痛、失眠未发作。UPDRS-Ⅲ评分13分，UPDRS-Ⅳ评分3分。随访3个月，患者肢体无明显震颤发作，行走相对灵活，病情稳定。
按语： 本案患者年老体虚，肝肾不足，病程日久，久病伤阳，阳气亏虚，脑髓失养，神机失用，筋脉失约，肢体颤动，发为本病。针刺治法当温阳通督、调神止颤，选用“治异三针”穴组，配合筋会阳陵泉舒筋止颤，太溪补益肝肾，申脉、照海调神通跷，诸穴合用，配合庄教授特定的导气同精法、小补小泻法及巨刺法，取气治神、调和阴阳，共同起到温阳通督、补益肝肾、调神止颤的作用。
近年来，随着抗帕金森病（Parkinson’s disease, PD）药物的广泛应用，其运动症状得到明显控制，而非运动症状对患者生活质量的影响日益凸显。在非运动症状中，PD患者吞咽障碍发生率为11%~87%。PD患者吞咽功能异常往往起病隐匿，患者不易察觉，并呈现进行性加重的特点，患者主观发现吞咽异常时，大多已发展成为中重度，对患者的生活质量影响较大。因此，早期识别和早期有效治疗具有重大的现实意义。
研究表明使用中医中药以及针灸治疗PD是安全有效的，针刺治疗有助于修复神经环路以改善PD患者的吞咽功能。本研究观察针灸辅助吞咽功能训练治疗PD患者吞咽障碍的临床疗效，现报告如下。
纳/入/标/准
Parkinson’s disease
①符合2006年中华医学会神经病学分会制定的PD诊断标准；
②存在以进食困难、饮水呛咳为临床表现的吞咽障碍；
③洼田饮水试验＞3级；
④生命体征平稳，神志清楚，能配合检查和治疗；
⑤自愿参与，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。
排/除/标/准
Parkinson’s disease
①其他原因引起的吞咽障碍，如脑血管疾病、外伤、神经肌肉疾病、咽喉部恶性疾病、消化道疾病等导致吞咽困难者；
②有精神病史或抗精神药物使用史者；
③有认知或意识功能障碍者；
④合并有其他严重内外科疾病者。
治/疗/方/法
Parkinson’s disease
1 对照组
在常规治疗的基础上，予吞咽康复训练。
①吞咽器官运动训练：唇部、下颌、面颊部、舌肌、软腭运动训练以及声带闭合、喉上抬、咽肌训练；②感觉刺激训练：采用冰刺激法刺激口咽部，自制冰棒，动作缓慢、轻柔地沿患者的脸颊、腭弓、软腭、咽后壁、舌面及舌下反复刺激，间歇期嘱患者发“a”“ka”“pa”音，做吞咽唾液、鼓腮龇牙的动作；③摄食直接训练：当患者吞咽功能得到一定改善，在保证安全的前提下，可逐渐尝试进食训练，注意选择适当的进食体位、食物食具，并有能及时将食物排出的措施，进食完毕做好口腔清洁，在进食的间歇坚持空吞咽；④门德尔松手法；⑤低频神经肌肉电刺激治疗。吞咽康复训练均由同1名治疗医师完成，每天1次，每周康复训练5d，2周为一疗程，共治疗3个疗程。
2 观察组
在对照组基础上，予针刺治疗。
（1）毫针针刺
主穴：廉泉、上廉泉（在舌骨与下颌缘之间凹陷处）、翳风；
配穴：风池、完骨、风府、哑门、内大迎（在下颌骨内侧缘，下颌角前缘下１寸凹陷处）。
操作：患者取仰靠坐位，用75%乙醇消毒皮肤，取一次性毫针（0.30mm×50mm、0.30mm×75mm），左手选准并固定穴位，右手持毫针刺入穴位，廉泉进针时嘱患者发“啊”音，垂直进针后，与皮肤呈45°角朝向舌根方向对刺约60 mm，目测到患者舌根部有轻微隆起时要略退针身；上廉泉向舌根方向斜刺40mm，以轻捻缓进为宜；翳风向咽后壁方向进针，与皮肤呈10°角缓慢进针60 mm，偏瘦者进针50mm；内大迎向舌根方向与皮肤呈45°角进针40mm；风池、完骨、风府、哑门均向咽后壁方向轻捻缓进30mm。廉泉、上廉泉和其他配穴均施小幅度捻转泻法1min，间隔10min再次行针，翳风不施手法。进针过程中如出现剧烈疼痛则立即停止，留针30min，出针后按压针孔。
（2）舌针点刺
取穴：金津、玉液、咽后壁（悬雍垂两侧咽后壁）。
操作：患者取坐位，选取一次性三棱针（0.30mm×75mm），嘱患者张口，用压舌板轻压舌体，点刺咽后壁、金津、玉液，以轻微出血（约10mL）为度，点刺完毕令患者做吞咽动作，严格消毒，以防感染。
毫针针刺与舌针点刺均每日1次，每周连续治疗5d，2周为一疗程，共治疗3个疗程。
结/果
Parkinson’s disease
（1）两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为92.9%，高于对照组的67.9%（P＜0.05）。
（2）两组患者治疗前后吞咽功能比较
治疗前两组吞咽功能（OTT、SRT、PTT、LCD）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组糊状物和液体OTT、SRT、PTT、LCD均较治疗前缩短（P＜0.05），且观察组短于对照组（P＜0.05）。
（3）两组患者治疗前后营养指标比较
治疗前两组营养指标（BMI、ALB、PA、Hb）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组营养指标均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。
讨/论
Parkinson’s disease
帕金森病（PD）属中医“震颤”“喑痱”范畴，基本病机为本虚标实，本虚指气血亏虚、脏腑虚损，标实包括瘀血、气滞、痰浊。患者气血亏虚，无以濡养四肢百骸、脑窍，致咽喉失养、功能失司，加之气滞痰浊等标实因素致吞咽功能障碍。
PD吞咽障碍患者的舌下、三叉和迷走神经分支存在α突触核蛋白异常，针刺廉泉能刺激这些神经功能的修复与重建，同时，廉泉是治疗喉痹、呛咳要穴，针尖深达舌根部可诱发舌肌收缩，促进吞咽功能的恢复。
上廉泉位于舌骨与下颌缘之间凹陷处，乃经外奇穴，针刺该穴可直达舌体根部，刺激甲状舌骨肌、舌肌收缩。
向咽后壁方向深刺翳风可行气开窍、调理三焦气机，使气达病所，利咽通窍；局部解剖发现，翳风穴下有颈外动静脉和舌咽、舌下神经等分布，针刺该穴可激活神经纤维，传递兴奋，重构受损的神经反射弧，激发脑组织的代偿功能，达到治疗吞咽障碍的目的。
针刺风池、完骨、风府、哑门、内大迎可开窍启闭、醒元神、利咽通窍，改善颈部微循环及椎-基底动脉供血、脑干吞咽中枢的血液循环。诸穴配合调节脑部神经和咽部肌肉，促进吞咽功能的恢复。
点刺金津、玉液可通利咽窍、调神导气；
点刺咽后壁可增强舌咽神经末梢感受器感觉输入，促进吞咽反射的发生。
本研究结果显示，针刺辅助治疗可改善PD吞咽障碍患者的吞咽功能和营养指标。针刺治疗后，随着患者吞咽功能的改善，其营养水平得到提高。PD患者中枢或外周神经系统在结构或功能上虽然具有重新组织的能力，但是这种重塑功能并不是自然发生的，而是需要通过接受刺激实现；针刺通过刺激相应穴位，调节神经反射，增加患者的脑血流量，促进咽反射弧的重建与修复，兴奋上行脑干网络结构，加速受损神经细胞的修复，加强大脑皮质以及脑干网状系统中吞咽中枢对吞咽的调控，进而促进口咽部神经支配功能的恢复，实现吞咽功能的好转。
患者，女，53岁。初诊日期：2021年7月2日。
主诉
反复右侧肢体颤动13年，加重伴脊柱右侧侧凸半年。
现病史
13年前出现右上肢震颤，同年出现右下肢震颤，于外院诊断为帕金森病，服用多巴丝肼片、盐酸苯海索片及吡贝地尔缓释片治疗后症状有所缓解。半年前右上肢震颤、僵硬加重，并出现脊柱向右侧侧凸、运动迟缓及头部异动现象（图1a）。目前对症服用多巴丝肼片、金刚烷胺片、恩他卡朋片、盐酸苯海索片及盐酸普拉克索片。
刻下症
神清，精神一般，表情单一，动作迟缓，翻身、起立、穿衣动作缓慢，时有右侧肢体不自主震颤、僵硬，右上肢肢体联带动作消失，行走时屈颈、身体前倾，身体向右侧侧凸；纳可，眠差，二便调；舌淡红、苔薄白，脉沉细。查体：右侧肢体肌张力稍增高，四肢腱反射（+++）。帕金森病Hoehn-Yahr分级2.5级。统一帕金森评定量表运动功能（UPDRS-Ⅲ）评分19分。站立位全脊柱X线片示：胸椎向右侧凸，腰椎轻度向左侧凸，Cobb角18.14°（图2a）。
诊断
西医诊断：①帕金森病，②脊柱侧凸。
中医诊断：①颤证，②痹病（阳气内损证）。
治则
通督补阳，补益肝肾。
治疗
予电针治疗。
取穴：L1~L5段督脉排针，右侧肝俞、肾俞。
操作：患者取俯卧位，局部常规消毒，采用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，于L1~L5段督脉从上至下平刺4针，均向下平刺30mm，每一针的进针位置与上一针针尖相连；肝俞向脊柱方向呈45°角斜刺20mm；肾俞直刺30mm。得气后连接电针治疗仪，督脉排针4针上下依次接两对电极，右侧肝俞与肾俞接一对电极，采用疏密波，频率2Hz /50Hz，强度以患者耐受为度，留针30min。隔日1次，每周治疗3次。治疗4周后，患者行走时身体前倾、向右侧侧凸情况明显改善（图1b），行走较前灵活，余无特殊不适。站立位全脊柱X线片见腰椎侧凸幅度较前减小，Cobb角13.41°（图2b）。UPDRS-Ⅲ评分9分。随访1个月，病情稳定，未发现侧凸加重。
按语：帕金森病脊柱侧凸症状表现属于“颤证”合并“痹病”。“颤证”的病位在脑髓、肝、脾、肾，病机为肝风内动，筋脉失养。督脉乃“阳脉之海”，主一身之阳气，督脉病则阳气受损。《素问·骨空论》曰：“督脉者……贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……”其走行“贯脑属肾”，与肾、脑关系密切。《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气可以通过气化作用，内化为精微来充养神气，温养坚固筋腱。《灵枢·经筋》中记载足太阳经“其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急”，太阳经为阳气最充足的经脉，阳气可以濡养经筋，若阳气不足则经筋无以所养而不固。《诸病源候论》亦有论述：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”若督脉、足太阳膀胱经阳气充足，便可柔养“脊膂之筋”，纠正患者肌肉僵硬、脊柱侧凸的状态。
本案患者先因肾虚、脑髓空虚致筋脉失濡养，水不涵木，虚风内动发为颤证，又因肾、脑长期不足，督脉阳气内耗，致使督脉气衰，虚邪贼风乘虚侵犯后背患侧脊膂之筋，使患侧肌肉挛急收缩，出现向患侧侧凸的现象。帕金森病脊柱侧凸多发生于胸腰段，庄礼兴教授强调应根据患者的病变部位予以局部督脉排针，督脉排针的特点包括重经不重穴、通经接气和局部取穴为主。“经脉所过，主治所及”，督脉起于长强，上至风府，入脑上巅，沿脊柱循行。沿L1~L5段督脉贯序平刺，以接通经气，使针感传达至远端部位，促进病变经脉气血之运行，达到振奋阳气、通督补阳之效。此外，本案患者存在肝风内动、肝肾不足的情况，选取足太阳膀胱经相应的背俞穴肝俞、肾俞，既可疏散所受之风寒邪气，又可协同督脉起通督补阳、补益肝肾之效，使患侧肌肉柔软放松，从而缓解脊柱侧凸。
