“望闻问切”几乎流于形式
四诊即“望、闻、问、切”，是中医收集临床资料的方法。为什么通过四诊能够了解病情呢？其基本原理是“司外揣内”。《内经》说“有诸内必形诸外”，意思是说人体内部的病理变化必然在外部有所反映，通过观察外部的现象可以了解内在的病理变化。就好比日月之投影、水镜之照形，击鼓之有声。从某种意义上说，这种方法带有很大的经验成分和主观成分，缺乏客观指标和量化依据，但这恰恰是中医诊断的长处和优势。
中医是个好瓜农
朱清时院士有一个非常形象的比喻，就是把中医四诊比喻成买西瓜。买西瓜最重要的是挑到一个好瓜，怎么知道这是一个好瓜呢？首先要对瓜进行判断，这个判断的过程和中医诊断十分相似。第一个要知道的是哪里出的西瓜？这是问诊。如卖哈密瓜的人肯定不会说我这是地道的福州哈密瓜，肯定都要说是新疆哈密瓜，因为新疆的哈密瓜好吃、名气大，这是地理气候等环境条件使然，中药讲究地道药材，也是这个道理。第二个问题是从外观上观察西瓜什么样子，包括瓜藤怎么样，瓜的外形、色泽、纹路等，这就是望诊。然后再将瓜托起来看一下，敲一敲，这是切诊，或者闻一闻、听一听，这是闻诊，掌握了这些方法就可能买到好西瓜。当然为了挑到一个好瓜，最准确、最可靠的方法是把它切开，然后挖一口尝一下，甜的就是好的西瓜，不甜的就是不好的西瓜，这是绝对准确的方法。还有更科学的方法就是切开后研究西瓜的成分如糖、水、维生素等的含量，这样就有了量化的指标。实际上，人们买西瓜没有这样的买法，也没有这样的卖法。假如每个西瓜都挖开尝一口才决定买或不买（过去曾有过这样的事，就是每个西瓜都要挖一个窟窿尝一下甜不甜），肯定是行不通的，因为你把西瓜的整体性破坏了，这个西瓜已经不再是原来的西瓜了。所以，买西瓜要先学会挑瓜。
中医诊病就像挑西瓜，用的手段是望闻问切。买西瓜的结果有两种，一种是如愿地买到了好瓜，说明你掌握了这门技术；另一种是挑了半天买回去却发现是个白瓜，这是因为你的诊断水平不行。有的人很善于挑瓜，比如种瓜的农民虽没读过多少书但是挑得很准，而农大的博士、教授去买西瓜却未必能挑到好瓜。为什么？这就是实践经验的积累，是长期观察的结果。同样是挑瓜的行家所采用的方法也有差别，有的人可能是全面观察整个西瓜，有的人也可能只是观察西瓜的某一点就知道好坏，这就是抓住主要矛盾。正如仲景所说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”但是，对于初学者，应强调全面掌握信息，只有这样才能做出准确的判断。
有了第一次失败的经历，通过学习和训练之后，第二次买西瓜就可能挑到好瓜。为什么？因为不断实践，熟能生巧。仔细想想，中医四诊的过程实际上和挑瓜的道理是一模一样的。这种方法是不是已经过时了呢？相信到目前为止，没有人会认为这种挑西瓜的方法比切开尝一尝的方法落后，甚至可以预计一百年、两百年后人们依然是这么挑西瓜的！明白了这个道理之后，我们就很容易理解为什么通过观察外部的表现能够了解人体内部的病理变化，中医学把这种方法称为“司外揣内”、“揆度奇恒”。人生病之后在外部的征象上一定会有所表现，这种表现在不同的个体、不同的环境是不一样的，用单一的方法很难全面了解，因此，需要四诊合参。同样道理，买西瓜的时候通常也要认真地看一看、拍一拍、听一听、闻一闻，而不是匆匆地拿起来拍一下就走。当然，这种情况也有，那是技术特别高明，我们称之为“顿悟”。
望而知之谓之神
中医历来强调四诊合参，那么四诊的作用和地位如何呢？古人将望诊列为四诊之首，认为是最重要的，所以叫做“望而知之谓之神”。《扁鹊见齐桓侯》的故事家喻户晓，扁鹊初见齐桓侯时只看一眼就知道齐桓侯有病，他凭的是什么？凭的就是他望诊的功力。
通常情况下，一个合格的中医师，当他的目光与病人短暂接触时，就应对病人的健康状态有一个初步的印象，这就是“一会即觉”或“以神会神”，这也是医生的基本功。例如：一个体格很健壮的人来看病，一般来说虚证较少；肥胖的人可能痰湿较盛；瘦人可能阴虚火旺多见等。在日常生活中，即使是没有学过中医的人，在与人接触的时候也能感觉到对方“身体很好”，“气色很好”，这实际上就是望神。可惜的是，我们现在很多医生(也包括教师)把这一点忽略了。
记得有一次，我们在一起讨论望诊问题的时候，有的老师说现在望诊不方便，除了脸部和衣服之外，其他的什么都看不见。我很认真地对他说：“哪怕脸都看不见，你也可以对患者的健康状态有大致的了解。”比如说一位病人从我们边上走过，从外形、步态大致上可以判断男女老少（男扮女装的，那是极个别的）；有的人走路时驼着背、弯着腰，有的人走路时雄赳赳气昂昂，由此大致可以推断他当前的身体状态如何；还有的人走路悠闲自在，有的人却形色匆匆，由此也大致可以揣摩他的心情如何，等等。其次，从人的基本形态还可以联想到一些问题，如坐而喜仰、卧而面向外，仰面掷足，喜冷、不喜加衣被，烦躁多动等一般都是热证、实证；而坐而喜伏、卧而面向内、蜷缩成团、喜暖、喜加衣被、喜静等一般是寒证、虚证。这是什么？这就是望诊。可是，现在中医临床的望诊中除了舌诊以外，其他的内容也基本被忽略了，这样诊病是很危险的。
如何提高学生的望诊的水平呢？最有效的办法是多看、多练。在望诊技能的训练中，除了临床见习之外，我们通常采用的方法是，把学生带到人群比较集中的地方，引导学生观察不同人的神、色、形、态；或者在模拟训练的过程中，让若干名志愿者排成一列，其他同学通过观察比较来判断哪一个同学面色最黑，哪一个同学面色最白，哪一个同学目眶周围最黑？哪一个同学面色最有光泽？等等。实践证明，这种“见微知著”和“以常衡变”的方法能够不断提高学生的望诊意识，增加他们对望诊的感性认识。
闻而知之谓之圣
第二是闻诊。闻诊包括听和嗅，是医生利用听觉和嗅觉诊察疾病的方法，“闻而知之谓之圣”，可见闻诊也是非常重要的。其实，听觉和嗅觉是人类认识世界的重要途径，人在睡觉或休息的时候，眼睛可以闭着休息，但鼻子和耳朵从来没有停止工作，所以，几乎所有的叫醒服务如闹钟、电话等，都是通过声音来实现的；煤气没有气味，为了防止因煤气泄漏引起的中毒，需要在煤气里面加入一些有特殊气味的气体，目的是在别的器官没有发现煤气泄漏的时候，鼻子可以首先嗅到这种特殊气味，这是什么？就是闻诊。
但是，现代中医临床把它们忽略了。久而久之，有些医生连闻诊的基本意识都没有了。例如：门诊时，听到有些患者在一旁叹气，可是医生并没有意识到到这就是“太息”。有一次，我参加学生的临床技能考核，有一考生抽到的是一位“慢支、肺气肿、肺心病”的住院患者，因为事先她已经打听到这位患者的西医病名诊断，所以她觉得患者应有咳嗽的症状，于是先后问了三次：“你有没有咳嗽？”患者都回答：“没有咳嗽。”实际上这位患者在说话的时候不时伴有轻微的“咳、咳”的声音，可惜我们这位学生始终没有意识到这种“咳、咳”的声音就是咳嗽。问题出在哪儿呢？一是作为常年咳嗽的患者，入院治疗几天后咳嗽已经缓解，所以他不知道到这种偶尔的、轻微的“咳、咳”是不是医生想问的咳嗽。其次是这位学生没有养成闻诊的习惯、掌握闻诊的技巧，似乎只有患者亲口告诉她的才算是“症状”。这样采集的信息必然是不全面的，对诊断来说就可能产生误诊。早在东汉时期医圣张仲景在《伤寒杂病论》序中就告诫我们“观今世之医，不念思求经旨，以演其所知……省疾问病，务在口给，相对斯须便处汤药”。
有的医生一提到闻诊的时候，总觉得“闻诊不准确”、没有意义。事实上，闻诊可以为诊断提供十分重要的依据，有时还可能是诊断的关键。比如听觉，当有人给你打电话的时候，即使是陌生人，但通过电话你仍然可以大致知道对方是男的、女的、老的、少的，有没什么急事，他现在说话有没有底气，甚至是不是生病了等等。这些问题即便一个没有学过中医的人尚且能够作出判断，何况经过系统的专业训练的我们，难道不应该从中得到一些信息吗？现在的人有时候过多依赖仪器设备，但有很多信息实际上并不需要通过仪器检查。例如，在没有条件检测肺活量的情况下，我们还可以通过听病人的说话和呼吸声音初步判断患者的肺功能情况。再临床辨证过程中，患者的咳嗽、呕吐、嗳气的声音有高低强弱的不同，对辨别寒热虚实有重要意义，如咳嗽声音洪亮的一般是实证，声音低微的一般是虚证，咳嗽音调高亢的一般是热证，音调低沉的一般是寒证，这些通过闻诊我们大致上也可以判断出来，为辨证提供依据。
问而知之谓之工
问诊是医生通过询问患者或陪诊者，以了解疾病信息及其有关情况的方法。在很多情况下，如疾病发生、发展及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，只有通过问诊才能获得。尤其是某些疾病，患者没有客观体征，仅有自觉症状时，如头重、胸闷、恶心、口干等，只有通过问诊，才能抓住线索。再举一个很简单的例子，疼痛是一个十分常见的症状，除了比较剧烈疼痛，如的头痛病人可能会皱眉或双手捧头，腹痛病人可能会以手护腹等，大多数情况下，疼痛都只是病人的自我感觉，也只有通过问诊才能了解。所以，正确的问诊能够为诊断提供可靠的依据。此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，必要时能及时进行开导，这也有助于疾病的诊断和治疗。诚如《素问·征四失论》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”尤其是对于初学者来说，问诊确实很重要。《难经》说“问而知之谓之工”，问诊是医生收集临床资料的一个基本方法，所以称之为“工”。当然，单凭问诊是不能了解全面信息的，因为疾病过程的某些临床表现如舌、脉等，患者是难以自我判断的。
但是，我们也应当看到，由于问诊是一问一答，相对来说比较简单，容易做到，因此，现在有很多医生只知道通过问诊了解疾病的信息，而忽略了望诊、闻诊和切诊，有的医生甚至是拿着化验单，根据化验单提示的信息猜测患者可能有什么病，可能有哪些症状，然后简单地问几句就匆忙作出诊断，而且这种现象越来越普遍，这些无疑都是错误的。如何更好地发挥问诊的诊断作用呢？关键是要尽量做到全面、规范、准确。
所谓“全面”就是问诊的整体性，例如，面对胃痛的患者，除了询问胃痛在什么部位？是胀痛、闷通或刺通：什么时间发作？冬季明显或夏季明显？饥饿时明显或饭后明显？以及饮食、大便等外，还要询问是否有胸胁胀闷、急噪易怒等情况，或者胃痛是否在情绪波动时加剧，或者劳累后加剧等以及其他与疾病发生发展有关的因素，包括社会、自然环境因素，但是，现在到医院看中医，很少听到医生询问患者的居住环境、生活条件、饮食习惯、家庭情况等，而这些都是问诊的重要内容，对于辨证诊断是十分重要的！
所谓“规范”就是问诊内容表述的规范性，例如，恶寒和畏寒都是怕冷，但二者的表现特点和辨证意义不同。如果怕冷添加衣被或近火取暖不会缓解就叫恶寒，一般是表寒；如果怕冷添加衣被或近火取暖能够缓解就叫畏寒，一般是里寒。问诊时把恶寒当作畏寒或把畏寒当作恶寒，就可能导致辨证错误。
所谓“准确”就是问诊内容的是非、有无、轻重表述的准确性，如“干咳”就是咳嗽无痰，如果患者不明白此理而把咳嗽痰多叫做“干咳”，医生也未加核实，结果就可能变成“干咳痰多”等等，这些都可能造成漏诊或误诊。但是，临床诊疗或科研工作中，真正能够做到这几点的中医师却为数甚少。
事实上，全面、规范、准确也是各种诊法都必须遵循的共同原则。中医看病还有一种很有趣的现象：同一个患者找不同医生看，诊断的结论和所开的处方往往是不一样的，但是，如果拿一份写好的病历给不同医生辨证，结论往往是一致的。原因很简单，就是四诊过程出了偏差，没有真正做到全面、规范、准确，这样一来面对同一个患者，每一个医生采集到的信息是不同的，辨证结论就可能不一致。所以，四诊信息的可靠性是辨证结论准确性的前提。
尽管问诊的内容比较容易掌握，但是从当前临床现实可以看出，问诊信息仍然是四诊信息中遗漏最多的内容之一。明代医家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，清代医家陈修园又将其略作修改补充为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”提醒后人不要忘记临床问诊的基本内容，值得参考和借鉴。
切而知之谓之巧
脉诊是中医特色诊法，是切诊的重要组成部分。中医认为“切而知之谓之巧”，说明切诊是一种技巧、一种补充，所以，只有医生掌握这个技巧达并到一定的水平才能够真正发挥切诊的作用。有些人把切诊当作一种摆设，却连切诊的基本方法都不规范。可以想象，脉诊是一种技巧性和感悟性均很强的方法，如果方法不规范，那么脉诊的结果当然就没有意义。举一个很普遍的例子，脉枕是脉诊时垫在患者手腕下方的小枕头，脉枕放在什么位置是有讲究的。脉枕放得太前面则诊出的脉偏沉，放得太后面脉就偏浮，其中的原因很容易理解。所以如果不注重脉枕的位置，所诊出的浮脉、沉脉就没有意义。
自古以来，一直有一种说法，有些中医“只要摸脉就能知道什么病”，于是这常常成为患者用来考医生的题目，甚至以此判断医生水平的高低。严格地说这种“以脉测证”的做法是不值得提倡的。但是，话说回来，即使是“以脉测证”也是有前提的，它是建立在对脉诊的理论和方法十分娴熟的基础上的。《红楼梦》第十回“张太医论病细穷源”中描述的脉案，十分的精彩：“先生道：‘看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉浮；右寸细而无力，右关虚而无神。其左寸沉数者，乃肝家血亏气滞者。右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应显经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下痛胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。据我看这脉息，应当有这些症状才对。或以这个脉为喜脉，则小弟不敢从其教也。’”
此外，尚有“悬丝诊脉”之说。古时候按照男女授受不亲的礼法，妇女尤其是年青的女子在看病时是不能全面地进行“望闻问切”的。特别是太医给皇帝的后妃看病，连卧室都不能进，除了听太监、宫女叙说病因病情外，就是“悬丝诊脉”了。具体做法是后妃和太医各居一室，由太监或宫女将一根红丝线拴在后妃的手腕上，线的另一端交给太医把按，通过丝线的搏动辨别病情。究竟有没有这回事呢？20世纪京城四大名医之一施今墨老先生有一个比较客观的说法：“悬丝诊脉亦真亦假。‘真’是说真有这回事，‘假’是说这纯属一种形式。”
传说孙思邈给长孙皇后看病也用过此法。太监先有意试探他，先后把丝线拴在冬青根、铜鼎脚和鹦鹉腿上，结果都被孙氏识破，最后才把丝线系在娘娘腕上。孙思邈诊得脉象，知是滞产，便开出一剂药方，娘娘服后遂顺利分娩。事后同行问其窍门，孙思邈笑而不答——其实孙真人只要向皇后左右的人祥问病情，就能胸有成竹，根本不用依赖丝线之灵。
有人可能会说“中医诊脉知百病是蒙人的！”这个问题并不奇怪。据传扁鹊是脉学大家，“独取寸口”的诊法就出自他的《难经》。什么是“独取寸口”呢？我们现在看到中医诊脉只诊腕后部位，即“寸口”，“独取寸口”的方法就是从扁鹊开始的。但《史记·扁鹊仓公列传》记载，扁鹊因为用了上池之水服了长桑君给他的药，并得到秘传，因而有了“透视功能”，能见隔墙看到对面的人，“尽见五脏六腑之癥结”，“特以诊脉为名耳”，说明司马迁也曾对扁鹊的诊脉技术表示怀疑，认为是一种摆设。清代汪机在《脉诀刊误》中更是明确指出：“是以古人治病，不专于脉，而必兼于审症，良有以也。奈何世人不明乎此，往往有病讳而不言，惟以诊脉而试医之能否。诊之而所言偶中，便视为良医，倾心付托，笃意委任。而于病之根源，一无所告，药之宜否，亦无所审。惟束手听命于医，因循遂至于死，尚亦不悟，深可悲夫。”类似的说法还有很多，可见，脉诊的意义历来是有争议的。不过，大家是否想过，如果仅仅是一种骗术，它如何流传了几千年，怎么不会像巫术一样被淘汰呢？历代许多医家都是脉学大家，尤其在疑难病证的诊断或鉴别过程中，脉象往往起到重要的作用。正如《内经》所说：“决死生、处百病。”可见，正确评价脉诊的临床意义是很重要的。
