阴阳辨诀的临床要点

郑钦安最基本的学术观点是以阴阳为纲，判分万病，所谓“发病损伤各有不同，总以阴、阳两字为主。”“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”。既然“认证只分阴阳”，《内经》所谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”那么，辨认阴阳就是头等大事了。郑氏在《医理真传》自序中开宗明义：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。“识阴阳”是诊病最重要课题。张景岳说：“伤寒纲领惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。”可见辨清阴阳的重要意义。

一、阴阳辩决的内涵 

为了辨识阴阳，郑钦安总结了“辨认阴虚、阳虚要诀”，亦即“阴阳辨诀”，作为辨认阴证、阳证的纲领，又称之为“阴阳实据”，“辨认阴虚阳虚之切法”。现在先来弄清什么是阴阳辨诀，为简明起见，本人综合郑氏论述，按“舌脉、神色、口气、二便”为纲，将其归纳如下：

阳虚：舌——舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑，强调舌润滑不燥。脉——脉浮空或细微无力。神——目暝倦卧，无神，声低息短，少气懒言。色——面色唇口青白，爪甲青。口气——必口吐清水，饮食无味，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤。二便——二便必自利。
总之，阴证所现“纯是阴色”，又称为“阴象”、“寒形”，“阳虚底蕴”。

阴虚：舌——舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口。脉——脉息有神，六脉长大有力。神——其人烦躁，精神不倦，张目不眠，声音响亮。色——面目唇口红色。口气——口臭气粗，口渴饮冷，饮水不休。
二便——尿黄便秘，二便不利。

总之，阳证所现“全是阳色”，又称为“火形”、“热象”，“阴虚底蕴”。
两相对比，确如郑氏所说，“阴阳二证，判若眉列”。一般而论，不必舌脉、神色、口气、二便各症全见，方判为阴证、阳证，但见一二症即是。在阴阳辨诀中郑钦安重视舌象，将其放在第一重要的位置，这是很重要的一点，历代医家之医案少有舌象记载，即仲景也不例外。郑钦安把舌诊放在第一重要的位置，可以说是一种创见。郑钦安观点，看舌比按脉重要，他认为脉病不合，舍脉从病，舌象价值则不能这么说。本人体会，大多数时候，单看舌象，无问其他，就可以判定阴阳。但是仅凭脉诊，则不能这么说，因为脉有真假，舌象则很少欺人。这一阴阳辨诀，等于给了我们衡量阴阳的两把尺子。 即使用高校讲义衡量，阴阳辨诀都没有出格的地方，阴证什么样，阳证什么样，舌、脉如何，气色如何，哪本讲义都这么讲，绝非火神派标新立异，更未离经叛道，我们说它是中医正统正脉，也正因为这一点。

二、阴阳辨诀的重要性

那么，这一阴阳辨诀有什么意义？它是郑氏对阴阳学说的丰富与发展，他非常重视这个辨诀，反复强调，细将阳虚阴虚秘诀“切切熟记”，“握定阴阳辨诀治之，决然不错”（《医法圆通·卷二》）。“挈定阴阳实据治之，发无不中”（《医法圆通·卷一》），“便可超入上乘，臻于神化”。毕生研究火神派的唐步祺先生称赞郑氏“阳虚阴虚辨证纲要… …最切实用”，确为心得之语！本人体会，学习火神派，首先分清了阴阳，辨明了真假，才真正会看病，治病也有信心了，有登堂入室之感。深感阴阳辨诀“最切实用”，也是学习火神派首先要解决的问题，因而称之为火神派入门第一关。治病治本，打一个比方，一个人受寒导致发热高烧，你知道这个发热高烧是太阳之象，象是标，谁造成了发高烧？是受寒了，“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，把这个寒气摘掉，热就退了。西方人治疗发高烧拿风扇吹、拿冰块敷，这种阴阳之对峙、寒者热之是治本吗？更好的方法是不是把本拿掉？所以张从正先生说过一句话，“求中标，只取本，治千人无一损”。标气，就是所谓阴阳之变化，太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴这就是标。标说的什么？开阖枢。中见呢？是表里。几句话就说完了。你把标本中见、开阖枢合起来之后，会发现一个很好玩的事情，从六经角度去认识人，太阳是阳气外开之象，阳明为阳气内阖之象，少阳为枢，是开阖之间的轴，三阴亦然，也有开阖枢。那么也可以按经脉分手足经，比如足厥阴为肝、手厥阴为心包，一个能藏血，一个能藏包络之火，有所不同，其他的比如手太阴肺、足太阴脾等，也可以分别变化。

三、阴阳辨诀的“八字真机”
临床上见到“满身纯阴”之证，证候单纯，辨识并不困难。关键是阳虚之证有很多变化，引发诸多假热之象，甚至“肿痛火形”，如口疮、牙痛、咽炎、发热、皮肤病等，“多有与外感阳证同形”，“往往称为阴虚火旺”，极易惑人。明·陶节庵称：“自然阴证人皆可晓，及至反常则不能矣。如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，泻利腹痛，脉沉细，人共知为阴证矣。至于发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认作阳证，误投寒药，死者多矣。”他说的“自然阴证”当指纯阴之证，“及至反常”则指见有假热之证。如何辨认这些假热之证，才是辨认阴阳的关键，亦即阴阳辨诀的应用“真机”。让我们重温“钦安用药金针”：“予考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不问男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”这段话堪称郑钦安全部著作中最精彩、最深刻的一段论述，在其著作的标题中冠以“钦安”字体者，仅此一例。归纳了他对阴阳辨诀的精辟见解，其“真机”在于：在阴证前提下，即阴色、阴象的底蕴下（舌青，满口津液，脉息无神…，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，不被这些假热、假象所迷惑，一律专主扶阳；反之，在阳证前提下，即或见到寒形，专主益阴。这里“一切诸症，一概不究”，就是贯彻阴阳辨诀的“八字真机”。照此用药，无论阴证阳证，疗效是两个“百发百中”，说得何等坚定自信!病人的整体表现是“阴象”、“阴色”，局部表现的若干火热之症或称“肿痛火形”，属假象、假火。形象地说，就像万绿丛中一点红或几点红，大背景是阴暗之象，局部有点火热之症。你不能因为这一点红或几点红，就说整个大草原都是红色的。遗憾的是，今天，我们很多人都在犯这种以偏概全、以假乱真的错误。下面从4个方面谈谈阴阳辨诀主要是阳虚辨诀的重要性，因为火神派最注重、最擅长阳虚的辨治。

（一）辨认阴火的“照妖镜”

刘渡舟教授说：“少阴寒盛之极则有格阳之变，而见反常之象，往往使人难以辨认。”亦即“三阴上逆外越”引起的种种假热之象，“使人难以辨认”。郑钦安勘破阴霾，辨伪存真，称之为阴火。这才是其学术经验中最独到、最精华的部分，唐步祺先生评曰：“郑氏所特别指出而为一般医家所忽略的，是阴气盛而真阳上浮之病。”当系指阴火而言。辨认阴火亦唯有阴阳辨诀可恃。病人的整体表现是“阴象”、“阴色”、“寒形”，局部表现的火热之症或称“肿痛火形”，属假象、假火。此时八字真机如同照妖镜一样，让你认出假火。本人曾提出“头面五官多阴火”的观点，即头面五官症现肿痛火形者，多属阴盛逼阳上浮所致，尤其久治不愈者，绝少阴虚阳热所致。这方面，目舌口鼻耳五官阴火经常治疗，举例为证：

马某，男，55岁。患眼疾已10余年，疼痛流泪，视物不清，目昏红肿，入冬加重，每用抗生素治疗好转。今年入冬以来眼疾又发，剧烈疼痛，目赤昏花，服抗生素并外治无效，以清热明目之剂治之，效亦不佳，病延月余。症见两目微肿，内有白翳，其泪满眼，睁则下流，疼痛难忍，两目昏花，视物不清，面色青黑，头晕目眩，四肢欠温，舌白多津，脉沉弦。
此属阳虚寒盛，经脉失养，治宜温肾健脾，疏肝养血：茯苓30 g，首乌30 g，附片15 g，党参15 g，白芍15 g，干姜12 g，甘草9 g。服药3剂，疼痛止，继服上方加桂枝15 g，白术15克。
6剂，翳退病愈。（《火神派示范案例点评·周连三治案》）
按：周氏说：“我30年前治疗眼疾多用清热泻火滋阴之剂，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理，后治眼疾，一遇虚寒，多治不愈。”周氏阅《黄氏医书八种》，见其创用乌肝汤治疗眼疾，即合书不观，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理也。后治眼疾，一遇虚寒征，多治不愈。又细阅黄氏方书：“窍开而光露，是以无微而不烛，一有微阴不降则雾露暖空，神气障蔽，阳陷而光损矣。”细审其理，才知前非。自此以后，治疗眼疾，若辨证为虚寒者，每用茯苓四逆汤加减治之，疗效确为满意。
（二）中医西化的回归线        

当前，中医最主要的通病在于“中医西化”，表现为跟着西医的诊断走，搞对号入座，将西医的指标如白细胞、体温、血压、血糖值等机械的理解为阴虚阳亢、湿热、热毒等，施以清利、寒凉、滋阴之法，结果离题太远，甚至南辕北辙，疗效不得而知，说到底是中医西化的毛病在作怪。        归根结底，是跟着西医的诊断走，跟着化验指标走，不知道或者说没认识到这个判断标准搞错了。卢崇汉教授说：“末世的很多医者确实搞不清阴阳寒热了。”毛病就出在这辨证标准上，背离了阴阳辨诀这两把尺子。        有时候，化验指标如同阴火一样遮蔽着我们的眼光。“钦安用药金针”中的八字真机“一切诸症，一概不究”，就包括这些西医诊断和化验指标，只有这样理解，才算懂得“八字真机”之义，通俗地说，不要被化验结果牵着鼻子走。唐步祺先生曾言：“数十年临床经验，凡遇阳虚证，无论一般所称之肾炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等，只要临床症状有阳虚之实据，即不考虑炎症，辄以四逆汤加味治疗，取得满意效果，益佩郑氏之卓见。”可以说是对八字真机的最好诠释。

仲景有十二字箴言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“做中医的始终要跟着脉证走，不要跟着指标走。”以阴阳辨诀两把尺子衡量，上述各病可能根本就不是湿热、阴虚、火热之证，恐怕属于阳虚的更多，我不是说这些病就都是阳虚了，只不过强调要用阴阳辨诀来判别。火神派名家有关于高血压、糖尿病、肿瘤、肺结核等病十分精彩、令人赞叹的扶阳案例，我的《火神派示范案例点评》收录很多，可以参阅。

糖尿病案：
王某，男性，36岁。曾因口渴多饮在某医院查空腹血糖10.32mmol/L，尿糖 (十十十)，诊断为糖尿病。口服各种降糖药，中医治疗病情时好时坏，1983年10月求治。症见面色皓白，精神不振，头晕目眩，口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力，舌苔白腻质淡。空腹血糖15.26mmol/L，尿糖(十十十)。
此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤：附子20 g，干姜20 g，茯苓50 g，白芍50 g，白术30 g。
守方10剂，诸症渐消，空腹血糖4.44mmol/L，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白。嘱服用金匮肾气丸2个月以巩固疗效。（《火神派示范案例点评·桑景武治案》）。
按：本例患者口渴欲饮，夜间尤甚，乃肾气不足，命门火衰，气不化津，津不上潮所致，故用温肾益气壮阳之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒凉则谬之千里，正如《医门法律》所言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也。”

桑氏认为许多糖尿病患者并无阴虚表现，久施养阴清燥之品罔效。细审其证，并无阴虚之明证，其口渴者乃因肾阳虚衰，气化失职，气不化津，津不上承所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。总属肾阳虚微，倡用真武汤治疗，每收佳效。坦率地说，今天不知有多少所谓名医、教授、大师，连阴阳都没搞清楚，一遇病人先看西医诊断，化验指标，然后对号入座施以治疗，效果自然不得而知。倒是经常有外行，或者中医爱好者（中医粉丝或票友）给我打电话，说过去怎么治也治不好的肝炎或者什么病，看了我的书以后，明白了是阳虚，过去按阴虚、按阳证治错了，然后用附子，用扶阳法疗效立显，确实尝到甜头了。强调阴阳辨诀，最大的现实意义就是校正中医西化倾向，回归中医的正统正脉上来，亦即坚持中医的传统特色，留住中医的根，不要被西医牵着鼻子走。这可以说是回归中医的最佳切入点。所以我说，阴阳辨诀是中医西化的回归线。

（三）市习成见的校正仪

用阴阳辨诀来衡量某些传统观点，就会发现有些观点是有问题的，常见的如潮热、盗汗、午后发热、五心烦热等症，我们都认作阴虚、阳热，讲义上也都这样说，其实可能都是阳虚使然。郑钦安有一句名言，“总之众人皆云是火，我不敢既云是火”。我们不要囿于市习成见，坚持用阴阳辨诀衡量这些证候属性，防止只知其一，不知其二，断不可一律论为阴虚，滥用苦寒滋润，沦人庸医之流。
“潮热亦必审其虚实，盗汗亦必究其源委。”郑钦安对潮热、盗汗等症的阴阳属性做了很好的论述，例如：潮热——潮热本指发热如潮而有定时之证，一般多指午后或夜间发热而言，诸书均认为阴虚所致。郑钦安不同意此说，认为是阴盛所致。他说：“世人以为午后发热为阴虚，是未识阴阳消长之道也。”“人身真气从子时一阳发动，历子丑寅卯辰巳，阳气旺极，至午未申酉戌亥，阳衰而下潜藏”（《医法圆通·卷三》）。也就是说，午后至夜间子时这一时段是阴气当令，此时发病或病情加重者，是阳虚逢到阴令，雪地加霜，故而发病或病情加重。

例案：杨某，女，30岁。2008年11月28日诊。午后发热已20多日，一直用抗生素输液治疗未效。症见面色㿠白无华，头昏神疲体倦，少气懒言，经化验检查，排除“伤寒”，“肺结核”。舌淡苔薄白，脉沉细无力。
诊为阳虚发热，法当回阳收纳，引阳归舍，方用白通汤加味治之：附片40g，干姜15g，北细辛6g，葱头3枚。2剂（第一剂以生姜代干姜）。
3日后相告，服第1剂药后发热渐退，2剂服完热未再发，精神恢复（《中医火神派医案全解》修订版）。
按：本案是典型的午后发热，但神色舌脉也是典型的阴象阴色。按八字真机所说，这是阳虚发热，白通汤2剂收效。主治者顾树祥，系吴佩衡嫡外孙。他总结道：“阳虚发热，时有发生，临床治十数例，皆以此法治之，2剂收功，无一不效。此方妙在细辛配合姜附可把外浮之虚阳纳之归舍。”

再比如痈疽、疔毒、带状疱疹等疾病，我们习惯上一向认为是热毒，其实也有因阳虚引起者，用阴阳辨诀可以擦亮眼睛。试看：

疔毒案：
唐某，女，41岁。水湿中作业，左手拇指生一小疱，麻木作痒，继则红肿疼痛，翌日其肿更甚，痛如锥刺。诊见面晦，恶寒，发热，无汗，肢节疼痛，语声低颤，苔白多津，脉象弦紧。指尖发疔，指肿倍增，乍看红肿，细审晦暗。
周连三先生诊为水邪内侵，阳虚脾湿，治宜温阳利水，发散寒邪，方用真武汤加麻黄：附子15 g，麻黄15 g，白术15 g，白芍15 g，生姜15 g，茯苓30 g。
2剂后，戳然汗出，寒热俱退，疼痛全止。原方去麻黄，加黄芪30 g，2剂后，溃流毒水而愈（《火神派示范案例点评·周连三治案》）。
按：周连三先生认为阳虚型疔毒发病机制属寒湿郁结，提出“毒在血中蕴，温化邪自除”的治疗原则，倡用真武汤治疗，浓煎频服。因寒湿之邪郁于人体，同时重加麻黄以散表邪，其用量不能少于9 g，若量小则固而不发，多者可用30 g，減然汗出，屡见速效。若汗出脉缓，颈项拘急者，不可用麻黄，可加用葛根、黄芪，增加白芍用量，以补营托毒外出，疼痛较甚者，重用附子可达30 g。
所以说，阴阳辨诀是市习成见的校正仪。

（四）寒温之争的试金石

金元以来，寒温之争一直持续不休，直至今天仍然如此。所谓寒温之争，是指用药以寒凉为主，还是以温热为主的不同观点，其前提则是主张火热病多发，还是虚寒病多发，由此才引发用药寒热的分歧。亦即疾病发生的大多数、大趋势究竟是什么？这才是寒温之争的关键。虽然见仁见智，互不相让，但孰是孰非，终归应该有一个真相。寒凉派刘完素主张“六气皆从火化”，滋阴派朱丹溪倡导“阴常不足，阳常有余”，加上温病学派的影响，都强调火热病症的多发性、普遍性，甚至宣扬“万病皆火”论，至今仍有很大的市场；张景岳主张“阳非有余，阴亦不足”。火神派则主张“阳常不足，阴常有余”，疾病发生的大趋势是阴盛阳衰，“阳虚之证十之七八，阴虚之证十无二三。两派针锋相对，争论得不可开交。我注意到，凡有火神派行医的地方，常常存在争议，而且集中于假热、阴火的见解上，归根结底，是阴阳判定的标准不明确。究竟哪种观点更符合实际？现在郑钦安提供了阴阳判定的标准，用阴阳辨诀衡量一下，问题自然可以解决。我们也可以看出，寒凉派之所以“万病皆火”论，很多时候是因为误认假热、阴火为实火、阳证，自然“万病皆火”了。郑钦安曾经大声疾呼：此“真千古流弊，医门大憾也。”举个例子：卫生局某局长，50多岁，患有肝炎，血糖偏高，都是所谓湿热、阴虚的病。有一天，跟我谈了很多症状，我问：“这些症状中，你最难受的是什么？”他说，没精神，每天早晨安排完工作，就得关起门来休息。一句话泄露天机，凭此一点，我断定阳虚（阴阳辨诀中郑钦安特别重视神气。他说，问了很多中医，都说他是阴虚（可以想见是囿于肝炎、糖尿病的西医诊断），唯独你说是阳虚。我说：“真理有时在少数人手里。”跟他解释：人活一口气，活的是阳气，你说没精神，就是阳气不足的最重要证据。实践是检验真理的唯一标准，我给你扶阳试试，为开附子理中汤，他服后感到效果很好。学习火神派，分清了阴阳，我才真正会看病了，这首先要归功于对阴阳辨诀的感悟，唐步祺先生所称“阳虚阴虚辨证纲要…最切实用。”《灵枢》中三次提到“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”确实感同身受，辨病认证如同增加了一双慧眼。如果说火神派的用药风格是心狠手辣，那么用阴阳辨诀认证则使心明眼亮。“此处下手，便是高一招法”，可以超入上乘。