针灸临床的理论与实践

中医学传统的“形神一体”生命观，在现代心身医学的发展下得到新的关注。“形神一体观”对针灸临床实践具有直接的指导意义，但历代医家多停留在理论层面的讨论。本文主要从《黄帝内经》的认识出发，比较形神理论与心身医学的异同，结合临床观察，从形神病机、察神揣穴、形神治法3个方面论述“形神一体观”对针灸临床诊疗的指导，厘清了“形”与“神”在疾病、诊断、治法不同层面的指代对象，讨论了“形神一体观”视域下的针灸治疗策略。

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形神一体观与心身医学的关系

心身医学的快速发展与推广引起了学术界对形神一体观这一中医原创医学模式的重拾。尽管形神一体观与心身医学存在诸多相合理念，但两者仍有较多差异。首先，两者在理论层面的认识角度不同。形神一体观注重形与神的整体认识，强调形与神的双向关系。除强调神对形的影响外，还十分注重“形”对“神”的状态反映，如《素问·脉要精微论》载：“头顷视深，精神将夺矣”，《素问·三部九候论》言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”。形神理论强调对神的把握是基于对形的感知判断，也提示了形体上的诊察对精神、脏腑功能的诊断价值，这在针灸临床实践中具有重要意义。而心身医学则以心理社会因素为认识核心，以补充生物医学模式在认识上的不足。其次，两者关注的对象在范围上有差异。形神一体观的认识对象是生命体本身，各种疾病状态均可从形神角度理解认识；心身医学关注的对象主要是狭义的心身疾病。最后，针灸临床实践已在形神理论视角下积累了丰富的经验，形神一体观可基本实现对针灸临床自洽性的理论指导；心身医学更多是对临床实践的原则性指导。尽管心身疾病的临床评估手段发展迅速，但心理社会层面的治疗经验仍存在不足，治疗手段也相对较少，针对心身症状的治疗理念仍在探索中。针灸在形神理论指导下已形成较为成熟的诊疗体系，但在现代心身医学模式认识下针灸可以发挥什么作用、如何发挥作用仍然不清楚。

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形神一体观对针灸临床实践的指导

2.1  审症求因，析形神病机

疾病形神病机的本质是对病位层次进行划分，一般而言，结构上有明确病理改变，或形体特征发生明显变化的疾病归为“形病”，如内脏器质性疾病、筋骨关节病、神经系统疾病、皮肤病等；在形体上无明确外观结构变化的疾病归为“神病”或“气病”，多为功能性疾病、非器质性疾病、原发性精神障碍等；在“形气神”并举的语境下，“神病”特指精神心理疾病。形与神在疾病层面的范围界限随着医者对疾病的认识不断改变，因此，审症求得的“因”反映了医者对疾病自然特征的认识。在现代医学检查手段的辅助下，器质性疾病的检出率逐渐增高，如经内镜发现消化道溃疡、影像学检查发现早期的恶性肿瘤等，既往归属于“神病”范畴的疾病很可能在现代医学的认识下属于“形病”，或可理解为“形病”的诊断前移。

以“形神”论病位对于把握针灸一般的治则治法具有重要价值，故《灵枢·官能》强调“用针之理，必知形气之所在”。病位在皮肉筋骨之“形”，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”（《灵枢·经筋》）；病位在脏腑之“形”，由于针灸无法直接作用到病位，当以“神”治“形”，《灵枢·痈疽》提出了脏腑形病“切而调之，从虚去实，泻则不足，疾则气减，留则先后。从虚去虚，补则有余，血气已调，形气乃持”，为以“神”治“形”的范例。以“神”治“形”也是基于“形病”多从“神病”发展而来的一般病机认识，与“治病者先刺其病所从生者也”（《灵枢·终始》）的治疗策略相契合。对于“神病”，则应用“用针之类，在于调气”的基本治则（《灵枢·刺节真邪》），以“必先通十二经脉之所生病”为治法（《灵枢·终始》），强调施术“气至而有效”（《灵枢·九针十二原》）。

对于心身疾病的形神病机分析可执简驭繁地抓住治疗关键点。如带状疱疹疼痛导致患者出现心理障碍，可伴随抑郁、失眠、疲劳、身重等全身诸多不适，抓住形病的本质采用夹脊穴深刺和局部皮损处围针浅刺，辅以治神之法，诸多症状常可一并改善。再如躯体化症状明显的抑郁障碍，尽管在患者方面可能以抱怨躯体症状为主，但针灸治疗时针对“神病”从整体角度以调神为主要治法疏利全身气机，可能比单纯对症局部选穴更为有效。

2.2  察神揣穴，度形神之变

形神理论在诊断评估阶段与心身医学理念注重心理社会因素评估有着显著的不同。形神一体观更注重察神、揣穴的统一性，察神与揣穴相辅相成，既是在“形”“神”不同层面的诊察内容，也是病位诊断、施治处选择的重要依据，目的是为了更好地调摄患者精神状态，并指导针灸选穴施术；心身医学提出的DCPR目前还未与治疗建立密切的交互关系。察神指通过患者面色、双目、表情以及语言沟通把握其意识、精神、情绪、思维等方面的状态。察神是治神的重要前提，此处“神”为狭义之神。《灵枢·本神》载：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”，即言医者施术前对患者精神状态的观察。针灸医生在察神过程中，需要以专注、友好的态度面对患者，在问诊时认真倾听患者的诉说，仔细诊察患者的症状，深刻体会患者的感受，在治疗时细心关注患者对针刺的感受以及面部表情神态的变化。当患者感受到自身的“疾痛过程”被聆听，“疾痛体验”被感受，“治疗感受”被尊重时，会建立对医生的信任，愿意积极配合医生，充分展示自己的病情，有利于医生捕捉到患者“神”最真实的表现状态。《灵枢·终始》言：“大惊大恐，必定其气，乃刺之”，当察觉到有极端情绪的患者，可先调神情志、平复患者情绪，或先予四关、百会留针调气，“制其神，令气易行”，待患者情绪稳定后再据病施治。施术过程中亦要察神、治神，如《灵枢·九针十二原》言：“方刺之时，必在悬阳，及与两卫”，强调针刺过程医者精神专注。此外，治疗后还需给予患者详尽的医嘱及调护方法。

察神还指脉诊、舌诊、面诊、耳诊、目诊等中医局部特色诊法的应用，是针灸临床病位诊断和施治处选择的重要依据之一。此处“神”为广义之神，指异于平常的变化。《灵枢·小针解》言：“睹其色，察其目，知其散复。一其形，听其动静，知其邪正”，表达了望神诊断的作用。但古代医家对此部分的总结并不完善，现代医家根据相关内容形成了一系列特定部位的针灸技术，又称微针疗法、全息疗法。此外，《黄帝内经》更多记载了“脉神”对针灸实践的指导意义，如《灵枢·小针解》载：“上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也”，“守神”的对象即是脉动。古典针灸法不仅强调脉色、脉形、脉气对经络诊断、治疗反应的重要价值，还积累了大量根据异常脉动直接刺脉治疗的临床实践经验，现代医家亦有在动脉搏动处针刺的古典针刺法再实践。

揣穴是指经络腧穴形体层面的诊察，包括“审、循、切、按”等方式，是经络辨证的关键技术，反映了“形”对“神”的诊断机制。在临床实践中，面对同一疾病常涉及多个脏腑经络病位，同一经络有多个腧穴，针刺时有不同的角度和深度等选择，经络腧穴诊察可提供关键性信息。笔者在前期临床观察中发现，脏腑病证在躯体部位出现的阳性反应存在一定的规律，如支气管哮喘患者常在肺经、大肠经出现阳性反应；甲状腺结节患者常在手三阳经上肢部出现阳性反应；变应性鼻炎患者在肺经、脾经、肾经、大肠经有较高概率出现压痛反应；慢性前列腺炎患者在三阴交、阴陵泉、太溪、蠡沟、地机、曲泉、商丘、中封等腧穴出现阳性反应的概率较高，且脾经的腧穴阳性反应率又高于肾经、肝经；子宫腺肌症继发性痛经患者多在脾经阴陵泉、地机、漏谷、三阴交和肝经蠡沟、膝关等穴出现压痛点，且经期腧穴压痛敏感度高于非经期。此外，对于皮肤筋骨的形病，揣穴可知局部病位的深浅层次范围，对于指导刺法直达病位具有重要价值。强调腧穴诊察并非否定腧穴的标准定位，揣穴是以腧穴标准定位为指导而进行的临床实践活动，标准定位和揣穴所得定位是同一对象在共性和个性不同情景下的不同表达形式，故两者是理论与实践、共性与个性的关系。

2.3  权衡治法，施得宜之术

在治法层面，刺灸法可根据直接作用对象分为治形与治神。直接作用于局部有形可据的阳性反应，或以局部形体改变为目的的刺灸法为治形法，如刺络放血、火针、神经干刺激法、针挑、针刀、浮针等针刺技术以及化脓灸法等。治疗经筋皮部病时，治形法重在局部取穴，针至病所。以气为作用对象，或不以局部形体改变为目的的刺灸法为治神法，如毫针补泻法、皮内针技术、微针疗法、热敏灸等。治神法作为主要治法可用于脏腑神志病证、经筋病早期阶段的治疗以及疾病的预防和康复。针刺治神法常根据病机、穴性和察神、揣穴所得经络辨证进行选穴施术，针刺部位较浅，强调“必中气穴，无中肉节”（《灵枢·邪气脏腑病形》）以达到“气至病所”。治神法针刺根据病性虚实调整针刺刺激量、施相应补泻手法可以获得更佳疗效，如心脾两虚证的虚性失眠，弱刺激量的针刺施术法疗效更佳。对于治疗疼痛等感觉异常病证、情志病证及全身性疾病，常选取以四关为代表的调气类穴位和“神俞”类穴以促进患者的气机运动、调摄精神情志。“神俞”指一类对精神情志有特殊调节作用的经验效穴，多分布在四肢末端、头部和背部，在特定穴方面多为五输穴、背俞穴，在经络方面多属心经、肝经、胆经和督脉。如抑郁症取四关、百会、印堂以调肝神、脑神；失眠取百会、印堂、四神聪、神庭、本神等以安脑神；变应性鼻炎注重调治五脏神，取五脏背俞穴、四关等；面肌痉挛注重调治心神，取内关、大陵等；带状疱疹后遗神经痛根据疼痛发作的时间特点，取肝俞、期门、太冲、丘墟以调肝神；湿疹取少府、大陵、神门诸穴安心神。

心身医学和形神理论在治疗中都强调从整体角度出发进行心身同治或形神同治。心身医学理念下的心身同治为同时针对疾病层面的躯体症状和心理障碍采取相对应的干预手段。在形神理论下，疾病层面的形病与神病、治法层面的治形与治神并非一一对应关系，形神同治的治疗原则包括疾病层面和治法层面两个含义：疾病层面指同时针对形病与神病选穴施术；治法层面指同时应用治神法与治形法。针灸临床中治法与疾病的非对应关系指根据病位、诊察信息或形神生理关系应用治形法以治神病，或反之。治神法治形病在前文已有举例，治形法治神病如《灵枢·刺节真邪》所载：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，即为依据诊察所见瘀络而施用治形法以通经络气机。对于一些病程久、难治性神志病证，单纯治神法难以取效时，亦可通过治形法以开郁启闭、行气通滞、开窍醒神，如经典的“醒脑开窍”针刺法通过强刺激手法引起形体的抽动，以实现醒神的作用；再如“岭南疏肝调神针法”的“一针二灸三巩固”治疗模式常于背俞穴刺络拔罐，基于“血藏魂”的形神关系以达治血调理五脏神。因此，形神同治相比心身同治有着完全不同的理论认识和更丰富的临床经验积累。