桂枝汤加减方证的应用

桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂，是耐人寻味的。其加减方剂，向被历代医家所重视。

本方可贵之处，就在于它有调和阴阳的作用，并有治病求本，本于阴阳这一涵义。方中五味药物，分阴阳两类，即桂枝、生姜为阳，芍药、大枣为阴，至于炙甘草则介于阴阳之间而能兼顾。

本方的配伍意义：桂枝、生姜辛温为阳能发散卫分风邪，芍药、大枣酸甘化阴以滋荣分之阴，炙甘草温中补气，兼调荣卫而谐和阴阳。凡服桂枝汤，必须啜热粥以助药力，并应温覆衣服，微似汗出为佳。若发汗不出，或汗出如水流漓，则病必不除，用本方时以此为准。

一、桂枝汤的临床应用

1. 治疗荨麻疹：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，荣卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和荣卫，方用桂桂汤原方，不增添一味，药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。

2. 治发热汗出：李某，女，53岁。每天都有两、三次发热汗出之证，患病已一年，闻其饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。脉缓软，舌淡苔白。辨为荣卫不和之证，为疏桂枝汤原方，服后取微汗，果热退汗出而瘥。

3. 治汗出偏沮：孙某，男，39岁。患病为左半身经常汗出，而右半身则反无汗，左有汗而右无汗，界限分明。切其脉缓而略浮，舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说：“左右者，阴阳之道路也。”此证为阴阳气血不和，故汗出偏沮，而左右阴阳不相谐和，致气血之乖戾。治宜调谐阴阳，令气血相和则愈。用桂枝汤原方，服后啜粥取微汗，从此其病获痊。

二、桂枝汤加减的应用

（一）加味桂枝汤：

1.桂枝加桂汤：此方治疗火劫迫汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲于心等证。如治一崔姓妇女，50岁，患病颇奇，自觉有一股气从内踝沿阴股上窜，行至小腹则胀，抵心胸则气短心悸，头出冷汗；少顷气下行则诸证随减，每日发作两三次，甚为恐怖。其人面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数，按之无力。

此证中医名“奔豚”，然如此证者实属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争，故脉虽弦数而按之无力；况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处，则发胀、憋气、心悸等证，亦勿怪其然。舌质淡嫩则是心阳之虚。治宜助心阳，伐肾降冲，用桂枝加桂汤原方，另服黑锡丹6g，共服五剂，其病不发。

2.桂枝加芍药汤：此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效。录其案如下：王某，男，46岁。症见：每日大便作痢，达3-6次，不成形且有红色黏液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞，病延一年而治疗无效。

余辨此证为肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下痢，而脉弦。此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾，调其气血，则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药，共进四剂，大便逐渐成形而愈。

3.桂枝加葛根汤；此方治中风汗出恶风，反见项背强几几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛，阳明病的口眼斜，随证加减均有疗效。如张某，女，26岁。因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风拂面，当时殊觉凉爽，比及抵家，发觉面肌拘紧，口眼歪斜。切脉浮，舌苔白而润。证属风中阳明经络，正如《金匮要略》所说：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，涡僻不遂”之证。治宜疏散阳明经中风邪，方用桂枝加葛根汤，另加白附子、全蝎。服两剂汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人参汤(简称新加汤)：此方治发汗后身疼痛，脉反沉迟等证。余在临床用治妇女产后、或行经后，由于失血荣虚出现的身体疼痛，用此方往往获效。曾治樊姓妇女，新产之后忽而身痛，曾服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚的身痛，用当归、黄芪等补药服之有效，但未痊愈。切其脉沉缓无力，舌淡苔薄白。嘱改用新加汤，三剂而痛止。学员不解其意，余说关键在于桂枝、生姜能使人参、芍药补营血的作用于体表，它补而不滞，又使荣卫作用加强，所以其效更著。

5.桂枝加附子汤：此方治发汗遂漏不止，恶风而小便难，四肢微急，难以屈伸等证，可见此方有固阳摄阴，又有祛风止汗等作用。余认为对老人阳虚患外感，脉沉而汗出恶风的，用此方而加大附子剂量，以温经扶阳为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别，是以汗之有无为抉择。如服桂枝加附子汤不瘥，则当急固其本，用四逆汤。

6.桂枝加黄芪汤：仲景用此方治疗黄疸脉浮，日久卫虚之证。意在言外，当具有发热汗出的证候在内。然此方在临床上治疗神经炎、手足麻木也极有效。

7.桂枝加当归汤：此方治疗荣卫不和所致荣卫不足，或因汗出过多，荣阴外泄等证。故徐灵胎主张应于桂枝汤内再加当归。余用此方治左半身麻木，而脉细舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝楼根汤：此方治津液不足，太阳经脉燥急发生的痉证，表现为身体强，几几然。它与桂枝加葛根汤证对比，而有脉浮与脉沉、口渴与不渴之别。

9.桂枝加厚朴杏仁汤：此方治疗太阳病中风证兼见气喘。在临床凡外感风寒，脉浮缓而舌苔白的皆可用。用此方应与麻杏甘石汤相比，以辨出寒热；若与麻黄汤相比，则应辨出表虚与表实。

（二）减味桂枝汤：

桂枝去芍药汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满之证，以及心脏病伴发的胸满、短气、咳嗽等证，也同样有效。

（三）有加有减桂枝汤：

1.桂枝去桂加茯苓白术汤：此方治服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利之证。余用此方治疗“水悸”和“水痞”，腹诊时又有腹肌痉挛的，此方有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项强痛，身疼心下满，小便不利；服表药无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所有病气，俱随无形之经气而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘥。

2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：此方治火劫迫汗，心胸阳虚，使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润滑的用之有效。服药后有时作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍药加附子汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满，而且恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒邪凝滞为痹，亦有疗效。今录治案如下：王某，男，46岁，建筑工人。多年来胸中发闷，甚或疼痛，遇寒冷气候则甚，并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其溲则清长，视其舌质淡嫩，苔白略滑。证属心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，亦胸痹之证类也。治宜温补心阳，以解寒凝。用桂枝汤除姜枣仅三味药，患者流露不信之色。一周后欣然来告，称连服六剂，一次比一次见轻，多年之胸中闷痛得以解除。

综上所述，桂枝汤能解肌发汗，又能调和荣卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳，又能下气降冲、扩张血脉、缓解痉挛，故为群方之冠，而有它的独特之功，故其治疗范围为广。

桂枝汤是中医临床常用经方，原方出自《伤寒杂病论》，原文第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条又说：“太阳病，头痛、发热、汗出，恶风，桂枝汤主之。”这两条原文指明了桂枝汤为太阳中风（表虚）证而设，凡见发热、恶风寒、头痛、汗出、脉浮缓等证，不论外感内伤，均可使用本方。笔者在临床中将桂枝汤随症加减运用于儿科临床，收到较好疗效，现介绍如下：

1.营卫失和，长期遗尿

赵某，男，3岁半，1995年4月25日初诊。患儿自幼夜尿频多，3岁以后仍然每夜必遗，尿液清长。平素倦怠懒动，稍微活动则自汗，面色苍白，肢凉怕冷，饮食及大便基本正常，舌质淡，苔薄白，脉细弱。曾服用温肾健脾固涩之剂收效不显。分析该患儿病机除遗尿、尿液清长、肢凉怕冷为下元虚寒所致外，稍动则自汗，面苍白懒动为肺气虚弱引起，因而病机当为肺虚气弱、下元虚寒，方用桂枝汤加味。

处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、益智仁15g、菟丝子15g，台乌10g。服药6剂。再诊，患儿遗尿次数减少，由每夜必遗减至3～4日一遗，自汗稍敛，余症也有好转，效不更方，续服6剂。服用中药的同时，嘱家长晚饭后不给进汤水饮料，每夜1时适时唤醒小儿排尿。近日家长来告诉，小儿遗尿基本控制，夜间有尿意时会主动排尿。

按：

遗尿是指发生于3周岁以上的小儿睡中小便自遗、醒后方觉的病证。遗尿的病因病机常责之于肺、脾、肾三脏功能不足，水液代谢失常以及膀胱开合失司所致，临证治疗多从健脾温肾固涩小便人手。用既定之方法来治疗千变万化的疾病无异于守株待兔。

结合患儿病证，除遗尿外，面白汗多、倦怠懒动实为肺卫不足，藩篱不密之见症，故循常法治之效果一般，而改用桂枝汤加味治疗收效明显。因足太阳膀胱经既司开合又统摄营卫，主人体一身之表，固护于外，为诸经之藩篱，桂枝汤调和营卫又能温通膀胱经脉，加入益智仁、菟丝子温肾固涩，台乌加强温肾散寒，除膀胱冷气之力，全方用药与肺卫不固，营卫失调，膀胱开合失司的病机一致。

2.脾胃运化失调，纳呆厌食

范某，女，3岁，1995年5月30日初诊。患儿近3个月来无明显疾病因素影响，纳食甚少，每餐大约进食50g，全天共计150g左右。就诊时体重11.5kg，面黄无华，肌肉松软，自汗明显，盗汗也频，便溏不实。检查：心肺（-），腹软稍胀，唇舌淡，苔薄白，脉细弱。平素好吃生冷瓜果，既往体质虚弱，易患感冒。证属脾胃运化功能失调、纳呆厌食，治选桂枝汤合健运脾胃之剂。

处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草5g、潞党参10g、白术5g、砂仁10g，服药3剂。

再诊，纳食较前增加，每餐约能进食80g左右，大便稍实，余症同前，再诊拟方：桂枝10g、白芍5g、生姜3片、炙甘草5g、大枣3枚、炙黄芪10g、砂仁10g、鸡内金10g，服药3剂。

三诊，患儿饮食、二便基本正常，汗出略减，考虑既往反复感冒，表气必虚，以玉屏风桂枝二陈汤补肺固卫调理脾胃巩固疗效。

按：

厌食证是儿科近年来临床常见病证，多从脾失健运，胃失受纳，脾胃功能失调，视其病机，治疗以调理脾胃运化功能为主。由于脾为营之源，胃为卫之根，脾胃是营卫气血之根本，是营卫气血之统领。

结合该患儿病情看，既往喜食冷饮必伤脾胃功能，反复感冒足以证明营卫气血本自不足，病久影响脾胃运化，运用桂枝汤既可调和营卫又能舒畅、振奋脾胃气机，调整运化功能，更体现了厌食治疗重在运脾醒脾的原则，略佐参术砂仁鸡内金以助补脾开胃之功。脾胃气机舒畅，脾气健运，胃气受纳，厌食可愈；营卫调和，自汗、盗汗、面白体弱易感冒不治而愈。

若见腹胀，食少加枳壳、木香、谷麦芽等理气开胃之品，兼阴虚，口渴，盗汗明显，合参麦饮益气生津；气虚自汗尤著，加炙黄芪、炙麻黄根收敛止汗。

3.藩篱不密，反复感冒

高某，女，2岁，1995年4月25日初诊。感冒2天，清涕涟涟、喷嚏、自汗，稍动则汗出如洗。检查：心肺（-），咽不红，舌淡少苔，指纹淡红达风关，体温不高。患儿既往经常感冒，每月感冒1次以上，自汗频频。其病机为体虚，营卫气血失调为本，外感风邪为标。治宜调和营卫、疏散外邪，选桂枝汤加味治疗。

处方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5g、荆芥5g、苍耳子10g、防风10g，服药2剂。

再诊，服上方后，清涕、喷嚏已除，汗出略减，症见面白无华，神倦食少，以桂枝汤加香砂平胃散调理而愈。

按：

临床常见部分小儿经常感冒，每月感冒1次甚至1次以上，此外还伴有自汗盗汗，其形成的原因在于小儿为“稚阴稚阳”之体，“肉脆，血少，气弱”（《灵枢·逆顺肥瘦篇》），体质较差，卫外不固，外邪每易乘虚而入。阴阳气血失调而又兼外感风邪是导致患儿反复感冒的关键，故用桂枝汤调和阴阳气血以固本，加荆芥、苍耳子、防风疏散外邪以治标，标本兼治而获效。

《内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，指出了辨清病机对于治疗的重要性，特别是运用经方时更不可只问病名就套用原方，而应审明病机，抓住病机灵活运用。

上述三个病案，虽然病名各异，但三者病机都离不开阴阳营卫失调，脏腑枢机不利，症候表现共见病程较长，卫外不固，容易感冒，气虚自汗，舌淡苔薄白，脉弱，指纹淡也是正虚不足之见症。使用桂枝汤调和营卫，平衡阴阳，温通经脉，开启枢机，故用之有效。