伤寒体系对临证的指导

讲到经典，有必要给大家先讲一下什么叫经？刘勰《文心雕龙·宗经》篇说：“经也者，恒久之至道，不刊之鸿论”。经为常也，是恒久之至道，典指的是法则、典籍，所以能够阐述一些长久的、持续的道理的书籍，我们应该称之为经典。

讲到经书，给大家多聊一些比较有意思的事情。大家经常说经典、经书，可能就想，是不是有纬书？其实也是有的。在我们古代文献里，经一般都会跟纬同时出现，经纬、经纬，有经书，也会有纬书。纬书一般都是什么内容？在汉代的时候，“罢黜百家，独尊儒术”，儒家的一些人会编一些书籍，比如讲孔子不是通过我们人类正常受孕方式来的，可能是他的母亲怎么感受到天地的灵气然后怀孕了，其实就是把儒家变成儒教，这样的一些书称之为纬书。我们常说的好多乱力怪谈的事情，就是出自于纬书。现在这些纬书看不看得到？大部分是看不到的。隋炀帝的时候，把这些书收集起来一把火烧了，他觉得没意思。经书因为具有指导性意义，所以被留存了下来。事实上，如果大家把纬书作为小说，作为闲杂时候打发时间的读物是可以的，如果要做学问，在这一类书籍上花费大量的时间不太值得。

中医里头的经典

中医里头的经典是很多的，显然不存在纬书，都是对中医基础理论有很强的指导意义的书，比如大家经常说到的四大经典、四小经典。四小经典就是《医学三字经》、《濒湖脉学》、《药性赋》、《汤头歌诀》。关于四大经典，其实有两种说法，我们原来上学的时候，老师讲的最多的就是《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》，还有一部分人认为四大经典应该跟临床关系更大一些，把《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》这四本书认为是四大经典。其实就是人为的划分，可能你认为这个更有意义，可能他认为那个更有意义。

我为什么要说这个事情呢？因为在中医界有的人会在一些问题上做一些争论。比如说我们讲经方，什么样的叫经方？狭义的讲，必须是《内经》以及《伤寒论》、《金匮要略》的方子，才能称之为经方。但是经方也可以叫做经典方，后世其他书里出现的一些方子，在临床上用了一千多年都挺好，我们也可以直接把它们划分到经方的范畴里，这是相对人为的划分。大家在座的都是中医学生，相信以后大部分人还是会争取做临床的，作为一个搞临床的人，应该以临床为主，就是把你们的主要精力放在去研究医理以及提高临床疗效上，而不要尽是研究一些虚无缥缈的理论。这个东西其实与临床是有联系的，如果你们去做文献或者中医文化，大可以去干这种事情，作为一个临床大夫，我觉得还是以临床为主。

关于中医经典，我们回顾一下。在先秦时期，比较有代表性的就是《内经》。但是《内经》这本书对我们临床没有直接指导意义，不是说《内经》对临床没有指导意义，我讲的是直接指导，为什么？因为里头更多的是讲述医理。我指的直接指导意义是什么？直接讲这个病是什么样的，用什么方子去治。《内经》里面讲了好多的理论，出现的方子、告诉你的治疗方法，相对来说就少很多。但是这本书存在的意义很大，已经把我们中医理论的框架搭出来了，后世讲的好多中医理论基本上都是源于《内经》。后世医家把《内经》的一些东西做一个发挥，形成了各家学说这样的一些比较丰富多彩的中医理论体系。

其次就是《神农本草经》，里面记载了好多药，分上中下三篇。那些药在临床上，有些还能够见到，有些不怎么使用了，而且有些药在临床上使用的时候，跟《本经》记载的性味功效会有些出入。面对这样的问题，有些医生觉得应该遵从《本经》的说法，有的医生就觉得里头的描述会有错误，会对这些说法做一个修正。我的观点是，大家不要盲从哪一家的观点，应该先保留一些论述，使你在临床上有一些指导性的用法，然后在接触病人的时候再去验证它的实用性，之后再不断修正自己，这是一个能不断提高自己的认知以及临床水平的一个方法。

在汉代的时候，《伤寒杂病论》出现了。《伤寒杂病论》分为两本书，一本是《伤寒论》，一本是《金匮要略》，对临床的直接指导意义是很大的，因为描述了很多疾病的症状，告诉你这些症状相对应的病叫什么，有的时候没告诉你相应的病，但是会告诉你一些治疗的方子是怎么样的，这个对临床的指导意义比较大。

再往后就是唐代，比如《千金》、《外台》。到宋代以后，就出现了很多官修的书，就是由政府出面，把之前的一些医书做一个编撰，甚至把一些民间的方子做个修整，出一些官修的书。这些书的特点是什么？就是会出现好多方子，而且这些方子对应的治疗相对比较简单。比如说头痛，告诉你后面几个方子能治，A方B方可以治疗头痛伴这种症状的，C方D方就是治疗头痛伴别的症状的。这类书对于医理上的意义不是特别大，但是对于临床方药的意义就很大。我说这个的意思，是大家看这些方子编撰到一起的一类书的时候，如果想去探讨医理，更多的是自己发挥，应该把更多的注意力放在这些方上，去研究这个处方的立法是什么？这样的立法对应的又是什么样的病机？在临床上这样的病机可能出现什么样的相应症状？通过这样一个思路，你就可以把这种书跟临床联系起来。

后面是金元四大家，从各家学说的角度来讲，一般认为这个时期开始流派纷呈，出现越来越多派别。怎么去理解中医的派别这个事情？并不是说你是攻邪派的，看所有东西都需要攻邪；你是温补派，看所有东西都需要温病补；你是滋阴派，看所有东西都需要滋阴。并不是的。我们临床医生研究的是人和人生的病，所以不同的人就会有不同的病，在特定的一个时期、特定的一个地点，你遇到的病会有偏差，可能我在北方，遇到的阳气不足的病人会多，那么学术的侧重会注重阳气；如果我在南方潮湿之地，那么我的学术特点可能更偏于祛湿、清热。所以我们在看这类书的时候，不要主观的带入。

什么叫主观的带入？比如我很喜欢李东垣，那么我就只研究李东垣的一系列方法，就把李东垣里面讲的这些东西夸大使用，最后导致我在临床碰到的所有的病人可能都是这一类的问题，甚至说大部分的病人我都觉得应该补脾。事实上，应该不会是这样。你要想想，你的这些病人，比如一百个，你一百个都看好了吗，没有，那没有好的话，你的临床验证就有问题。所以我们在讲四大家这样的流派的时候，一定要知道他立论的依据是什么？针对的是哪一类的疾病？这一类疾病用这种描述来讲，应该怎么去治？你把这个东西学会，就会全面很多。所以，在临床上碰见的病人，就是不同流派的病人，分别要对应不同流派的治疗方法。或者我们就不应该用流派这个词，应该讲是不同病机的病人。那么你要学会如何去选择用哪一个医家的理论，去描述去治疗相应的疾病，这是我们看这些书需要做到的。

到了明清时代，温补学派、温病学派的这些书都出来了。相对来说，这些书会更杂一点，每个医家说的东西都会有出入。我们要有一个全面整体的认识，再根据疾病的不同类型，确认相应的治疗方法，用这样的方法来读这些书。

经典里面存在矛盾

能流传下来的这些书，其实都可以称之为经典，但是每一代医家都会对之前的一些理论作补充，甚至是做一些修正，这也就意味着后世的医家认为之前还有一些不足的地方，甚至是一些错误。所以这就造成了我们中医理论是一个什么样的现状？可以说是“百家争鸣，百花齐放”，就是会有好多的人在中医理论里来发表自己的意见。并不是说因为他是张仲景，所以说的都对；因为他是叶天士，所以说的都对；因为他是刘完素，说的都对。不是这样。客观的讲，每一个人的认知不可能是百分百对的，但是这些人能够在历史上、在行业发展中留下姓名，证明他们说的这些东西大部分是对的，那我们在学习的时候，一定要注意甄别。

中医的一些经典理论会出现矛盾的地方，比如说《内经》里前后有些地方是不能够自圆其说的，像五脏六脏，有的时候讲五脏六脏，有的时候讲十二藏象，那就是六脏六腑，都是一些矛盾的地方。后世好多医家想去把这个问题讲出个门道来，说白了就是强解，但是让人觉得更晕了。中医里面的命门也是有问题，《内经》里提到命门是什么呢？“太阳根于至阴，结于命门”，在《灵枢·根结篇》出现的这句话，它讲的什么？“命门者，目也”，命门就是眼睛；那么在《难经》三十六难讲了，“其左者为肾，右者为命门”，就说左边的叫肾，右边的叫命门；到赵献可又说了，“命门在两肾之间”。那么这三种说法都不一样，到底哪个是命门？这个概念是不是应该要清楚？如果要研究中医理论的话，这个是逃避不过去的。但是我建议大家，这样的东西我们现在弄不懂，可能是它本身有问题，也有可能是我们临床水平受限，这样的东西先放在一边，先去看一些能看懂的，把能看懂的东西弄明白之后，临床上水平提升了，回头再去看，不要在这上面耗费大量的精力，毕竟是在做临床，你要通过临床观测来修正这个理论。比如说知道命门有哪些生理特性，出现疾病会怎么样？然后你再根据临床的情况，总结用什么样的方法治疗效果好，这样就会有一个比较有判断的标准和方向。我讲这个问题的意思是什么呢？我们看经典不能百分之百的照搬经典，它们可能都是存在问题的，你发现了这些问题以后，就要从临床的角度看待它们不一样的地方是什么，然后想这些不一样的地方怎么样在临床上解决。

中医经典与理论的特性带来的问题

因为中医经典与理论的特性，导致前后矛盾的论述，我归纳了一下，这种现象的产生有几种情况：

第一，对于同一问题，存在不同角度的论述。其实大家讲的都是一件事情，但是用的归纳方法，或者是论述的角度不一样。比如说白虎汤，我们都知道在《伤寒论》里归为阳明病的方，阳明病分经证腑证吧，后世医家有论述认为《伤寒论》里的白虎汤是阳明病的经证，但是到了《温病条辨》里，就认为它是治阳明的气分证。同样一个方子，同样是白虎汤，伤寒派的医家开出来，跟温病派的医家开出来，治疗作用会有不同吗？显然不会。伤寒派医家的观点是阳明经证，我给你开一个方，温病派认为这是气分证，我给你开一个方，如果都是白虎汤治好的，那么是不是白虎汤就是能治这个病？但是这是从不同的角度去认识它的，对这个疾病的描述，从伤寒的角度看是阳明病的经证，从温病角度看就是气分证。那么，我们是不是可以进一步得到一个结论，阳明病的经证就等于《温病条辨》里面讲的气分证呢？显然是不能得到这个结论的。但至少我们可以得到结论，在白虎汤证的地方，它们是一样的。

那么我们再沿着这个思路往下去看，阳明经证跟温病气分证会有交集，而它们的全集又是怎么样的呢？换句话说，就是阳明经病跟温病气分证，它们的差别又在哪儿？如果你把这个问题搞清楚了，那至少你对伤寒的阳明病和温病的气分证有了更深刻的认识。你是作为主要研究伤寒的临床大夫，去看温病派医案的时候，是不是能感触到有一些相似点，这个案子用伤寒来讲是怎么回事，这种方法我已经学会了，碰到这样的案子我会治。但是如果温病派医案的那套思路你转换不过来了，那就应该想，这种方法是不是比我了解的《伤寒论》这一系列方法要高明？高明在什么地方？该学它什么？这样的话，才能不断提升自己的认知以及临床水平。

还是讲白虎汤，我们应该更深一点去看待它，一定不要从它对疾病症状的描述上去理解，而要对它的病机做一个描述。白虎汤治疗的病机是什么？从气血津液阴阳这方面来说，属于什么特点？你是学伤寒的，看待这个问题的时候，是不是从气血津液阴阳这样一个变化去描述？从温病来看的话，是不是还是用一些最基本的变化去描述？这样你才能对这些问题看得更清楚。所以我的观点是，看方子、看一些医案，更重要的是要理解这个方子的方义以及这个病案所描述病机是什么，从这个角度来看会省很多事情。

第二，同一问题的不同阶段或不同程度，另立法理。同一个疾病在不同阶段会出现不同的表现，不同学派可能会对这个疾病做一些特意的论述，甚至有的创出一些自己的词汇，发挥自己的学说，这种情况比较多见。举个例子，香薷这个药，后世医家讲相当于夏月的麻黄汤，夏天本身出汗多，气血津液损失比较大，如果出现麻黄汤证的话，用麻黄汤去解决很可能导致伤气伤津更厉害，这时候就要用香薷，因为香薷发汗的力量稍微缓一点。但是大家有没有想过，我少用点麻黄，是不是能达到这个效果？如果我们应该用六克的麻黄，那用一克的麻黄或者两克的麻黄是不是就可以？如果仅仅是从量的不一样来看的话，这样做逻辑的思辨，其实可以做这样的替代，那在临床上夏天用麻黄肯定用量就会小一些。

还有麻黄汤和三拗汤，我们也讲它们是属于外感风寒轻重的不同，觉得力量不一样，导致用不同的方子。作为三拗汤来讲，其实它是麻黄汤把桂枝去掉，那你就要想，把桂枝去掉的意义在哪？导致它的病机变化的原因在哪？然后还有桑菊饮和银翘散，一个是辛凉轻剂，一个是辛凉平剂，那么它们的差距是本身病机就有不同，还是说病机其实一样只是程度不一样？如果它们是程度的不一样，我们是不是也可以通过这种量来做一个调节？甚至我们把三仁汤、普济消毒饮、甘露消毒丹做一个比较，它们是因为湿重/热重/湿热并重，就必须用不同的方子吗？三仁汤证是湿重于热，假设我碰到一个热重于湿的，把三仁汤里面祛湿药剂量用少点，清热药剂量用多点，能不能达到同样的治疗效果？

所以，这些事情应该想一下：古人讲的内容不会差的太大，是不是因为处在不同的阶段，以及病机变化的程度不同，才导致出现好多新的方名以及新的理论？古人说的好多问题，如果单独拿出来作为一个篇章去讲的话会很复杂，但是如果你把这个问题放到整个文章去看的话，其实问题就简单了。我在上学的时候很头疼，要背好多好多方子，但是有些方子的病机其实很类似，后来临床的时候发现用这个方子效果差些，但是调调方子，总的方子不变，只是把相应的一些药量调整一下，效果就会很好。所以通过这些事，我开始对这部分有所反思。

第三，各家互有矛盾之学说。这个矛盾比较典型的代表是什么呢？寒温之争。伤寒和温病争了那么多年了，有人说伤寒怎么怎么样，有人说温病怎么怎么样，那大家有没有想过，伤寒和温病讲的可不可能是同一个问题？客观的讲，我们是给同一个人看病，那么不同的人观测出来会有完全不同的结果吗？我举一个盲人摸象的例子，大家都蒙上眼睛，你也去摸象，他也去摸象，如果我们摸的都不是完整的象的话，描述出来的东西语言会有差异，但是实体会有差异吗？是没有的。那么造成差异的原因是什么？是因为没有摸完整，只摸到了某个部位。比如说有人摸到大象的腿，就说大象像柱子那样，有人摸到鼻子……事实上把这些东西全都集合起来，这才是它的完整版。甚至说可能还都不是它的完整版，因为有些东西还没有被发现，需要再去补充。

伤寒和温病的问题，是在《伤寒论》成书年代的时候，观测的方法有一定局限性，导致某些问题虽然提及到，但没有说清，比如我们讲温热性的一些疾病或者湿热性的一些疾病，你去看《伤寒论》，有没有论述这个问题？有没有方？白虎汤从哪来的？栀子豆豉汤从哪来的？这都是温热学家特别喜欢用的方，甚至是麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤，这些去热祛湿的方子都是从《伤寒论》来的。说明它提及到了这些问题，只不过对这方面的论述不够透彻，需要我们后续做一些补充，于是温病学家就出来了，他们把这些问题做了更好的补充。所以有些自相矛盾的学说，我们在学的时候不要偏向，一定要综合起来学。

还有攻邪派与补益派之争，这个问题就更简单了，如果它是实证的话，你当然就要用攻邪的这种方法，如果是虚证的话，就要用补益的方法，可能是你在特定的历史时期碰到的这样的病人多，所以就偏重于攻邪或补益，但是我们作为一个临床大夫，碰到有实有虚的病人应该用不同的攻补方法。所以这些方法都需要，但是在选用具体方法的时候，一定要有自己的标准。

另外就是有火神、水神（冰神）之争，我经常把这个问题拿出来说，因为刚毕业的那段时间火神派是非常火的，我也见过好多火神用药以后把病人吃坏了。并不是说我站出来批判他们怎么不好，有寒证当然需要用热药，甚至吴茱萸、细辛这些东西都需要用，但是如果没有这个问题，你的眼里头只有这样的方法，不是这个问题也用这个方法，说严重的，那就是杀人了。反过来，温病派、寒凉派你没学好，看见什么都觉得是温病，明明是阳虚还给清热利湿，那也不行。我在临床上见过很多这样的案例，有一些大夫就是喜欢说自己是什么派，觉得这样有归属感，甚至是觉得自己有一个牌子什么的，所以他们在分析这个病的时候，会特意往所中意的这个派上靠拢，最后造成的结果就是这个病给治坏了，这个问题应该要引起重视。中医经常讲整体观，大家在中医理论的学习上也应该有一个整体观。

医案分享:中医的生命在于临床

我讲了这么多问题，并不是说我要跳出来说中医存在很大的问题，不是这个意思，中医在临床上面的效果非常棒，它有实用性。好多西医大夫经常上我们医院来看病，有的过来找我看病，他们对中医非常感兴趣，如果你讲的中医理论是很主观意愿的东西，人家就觉得好像是在讲很玄乎的事情，肯定不会承认你，但如果你把问题给他们讲的很清楚，比如现在他这个症状我们中医认为是个寒证，寒证的表现是什么样的，在治疗的时候要用热性的治疗方法，你把这个问题描述清楚了，他们就非常赞同中医的观点，而且承认中医确实在认知上比西医的那种直观性的认知要高一点。中医是有生命力的，它的生命力在于临床。下面我给大家分享几个医案。

医案一

某妇，凡大声说话则引双耳疼痛，但外界声音嘈杂无碍。已经同仁医院等多家西医院诊治无效。

无恶寒发热，无口干苦，纳眠可，二便调。言语声重，鼻息欠利。

舌淡红，苔白薄略腻。

脉浮滑。

我原来接过一个病人，这个病很奇怪。这是一个女同志，应该是40多岁，她说话声音非常小，来看病的时候说，“我不能大声说话，一大声说话耳朵就疼”。我就问她，如果在嘈杂的环境里怎么样？正常思维考虑，出现耳朵疼是不是耳朵里面有一些问题？用西医的观点讲，是不是有炎症？我们中医讲，是不是经络闭阻引起了一些问题？那么就要判断是内源性还是外源性。她自己不能大声说话，如果外界环境比较嘈杂也会引起这种问题的话，那么判断的这个思路就不一样。这个病人说，外面非常嘈杂的环境里没事，只要自己大声说话就很难受，在医院看了外耳道没有问题，就让她回家养几天看，结果发现还是不能大声说话，就给她开了抗生素，吃完了还是没用。

碰见这样很奇怪的病，分析起来找不到头绪，你要从其他的方面找突破口。她在说话的时候，我当时听见会有一些鼻音，那有鼻音的话，是出气不利，你就要判断是不是有气阻，是不是有痰阻，是不是有寒凝/湿阻等等？对吧？肯定有东西堵住。做了一些鉴别，结果发现她会有一些痰，那我们的思路就清楚了，是不是有痰阻了？那就接着去问。她说原来有鼻炎史。从西医来讲，会不会是鼻炎导致的耳朵里出现炎症？她去检查了，没事。那我就问她，如果痰出现比较多的时候，这个问题会不会加重？她的描述是，有时候早上起来痰多的时候，感觉会更明显，咳痰的时候，声音就会震动得更难受。由于痰因素症状加重，这是直接相关的是吧，那在我们中医里讲是痰证，痰阻的一些症状，从《伤寒论》的角度来讲，这是痰脓在上，所以在给她治疗的时候，要用化痰清热排脓的药，比如瓜蒌、黄连、桔梗等。她吃完以后，第二次来的时候就能正常说话了，正常的交流。要是大声的话，还是会出现一些不舒服，就还按照那个方子来吃。总共吃了一周多，基本没什么事了。

我回去和西医大夫交流了一下，他们觉得很神奇。其实我当时在看这个病人的时候，脑袋里的反应是什么？她自己说话出现这么大的一个震动，身上肯定有感觉，很有可能就是鼻咽管呼吸的问题。鼻咽管的头比较大，形成一个腔大口小的腔式容器，就跟喇叭一样，这个通道可能会很小，如果说话声音大，传播到腔这个结构中间堵住了的话，那在外头出现声音就很小，对吧？西医大夫听了说，我怎么就没有想到这个事情？从这个事情来看，中医解决问题的思路更直接一些，整体的观念也会更强。但是不代表西医解决不了这个问题，有时候我跟一些中医的朋友交流的时候，他们就说西医很笨啊，好多解决不了的拿到我这儿给他看，我觉得大家不要说这样的话，那些西医解决不了的，不代表所有西医都解决不了，你能解决这个问题，不代表所有的中医都能解决这个问题，所以不要去攻击人家薄弱的一面，应该更好的讨论这个技术，如果我们中医有问题解决不了，西医在这方面很有优势的话，那你就把病人推荐到那去，为病人着想，不要把这些争斗的因素加到这儿。

这个案子当时的一些症状，就是无恶寒发热，无口干口苦，纳眠可，二便调，言语声重，鼻息欠利。其实就是鼻子出气不通畅的问题，你得找到这个原因。因为中医有疗效，所以在临床上才会有很大的一个市场。这是第一个案子。

医案二

刘妪，301医院职工家属。胸闷月余，经西医多方诊察未见异常，诊为神经官能症。

月前突做胸闷憋气，自觉心慌，逐渐加重。心电图未见异常。每作心慌则伴见潮热，乏力，肢软。常引息而后快。无恶寒发热，无口干，二便调。眠稍差，梦多。

舌瘦，略红。苔薄。

脉滑数尺沉。

第二个案子，这是301医院一个护士的妈妈，胸闷住院住了一个多月，西医检查没有查出来什么问题，告诉她说是神经官能症，很可能是更年期没有调整好导致的。其实这种诊断在临床经常碰见，查不出来什么就诊断为神经官能症。护士说病人一个月之前开始出现胸闷憋气，自己觉得心慌越来越重，心电图没有异常，每一次心慌的时候会出现潮热乏力，这个发热跟更年期是有关系的，病人43岁了，另外深呼吸一下就会觉得舒服一些，没有恶寒发热，口不干，二便调，睡眠稍差，梦多。看她的舌头比较瘦，偏红，舌苔是薄的，脉滑数尺沉。

从整个情况来看，胸部出现了胸闷憋气，没有其他的一些指征，那么很可能只是这个地方导致的，如果是其他原因，还会伴有其他的一些症状，所以我们第一步看，可能就会在胸部这个位置有问题，她呼吸不通畅，是不是有可能气机郁滞了？气机郁滞以后，会出现这种情况吗？我们马上要反应过来了，气机郁滞了很可能化热，气郁了以后有热会伤津。其实我讲的这些思路，在《伤寒论》里是讲证的变化，到了某个证以后会出现什么样的一些病机变化，《伤寒论》条文里都做串联了，所以在临床的时候看到这个病人，就能很快的反应出有哪种情况，每一种情况做个鉴别，就能很快定位是什么原因。那么气机郁滞在这儿的话，可能会出现热，热又伤津，如果时间长的话，气郁有可能还会导致气虚。当然，她可能出现的症状会很多，就不一一说了，这个案子就是给大家讲讲大概的思路。

你看完这个案子以后，做一个简单的鉴别，会发现气郁化热是有的，她也会有一些乏力、肢软的症状出现，这种乏力、肢软可能跟气不足有关系，所以考虑气郁化热，热邪导致的结胸证，这就是栀子豆豉汤证，于是给她开的栀子豆豉汤，病人稍微有些乏力，但不是很明显，稍微加一些甘草补补中气就行了。这个思路看来其实很清晰、很简单，当时给她开了这个方子，开的三副，吃了两副就没事了。治完以后，这个301医院的护士当时非常惊讶，她说我请到我们医院的心血管科的大夫看，也没说出个什么，他们也没有办法，最后就归到更年期了，没想到中医疗效这么好。这又是一个中医比较好的案例，至少让西医环境的病人家属对中医的认知做了一个改变。这也是因为中医在临床上起到了效果，为中医做的一个证明。

医案三

张儿，肺部感染，经西医治疗十余日后愈，时欠首张肩而做引息。呼吸如常，并无鼻咽阻塞，未见咳嗽，饮食二便均调。

舌淡红，苔薄白。

脉弦滑。

再举一个案子，是三四年之前的事了，那年北京温病比较多，我一个朋友的孩子肺部感染，西医治疗了一段时间，当时是咳嗽，咯痰，发烧，症状不明显的一个表现，输液完了以后就好了。但是这个小孩遗留了一个什么问题呢？一个人呆着时候，写作业写着写着，就喜欢很深的吸一口气。他们家人以为这个是小孩下意识的，就带他去干别的事情，比如说带他去玩，看看他分散注意力以后会不会出现这种情况。后来发现小孩在分散注意力以后，还会出现这种情况，还会大口吸气，而且出现的很频繁。家里都觉得是不是有别的问题没有治好，又去找西医做了一系列的检查，之后说没什么问题，都正常，回去再养养吧。过了段的时间一点都没见好，就来问我。

当时我看到这个小孩的时候，简单分析，他有气机的不通畅，呼吸通畅，没有鼻子堵塞，嗓子没有问题，也没有咳嗽，饮食二便都没有问题，主要从调理气机的方面做治疗，用的是小柴胡汤加葛根、芩、连。吃完这个药以后，症状有缓解，但是没有彻底解决。然后我就想，原来我去参加一个培训，西医里头讲过，慢阻肺（慢性阻塞性肺气肿）引起的呼吸不畅，有一个康复训练方法，很简单，拿有韧性的一个手臂那么长的麦秸秆，然后把嘴弄得很小就去吹，一直把这个麦秸秆吹到有点歪，每天不断练习，就会让呼吸功能好转，不会感觉憋气。我觉得跟患者的情况跟这个有点像，就说能不能用这个方法试试。为什么要用麦秸秆？很人性化，他们调查发现出现慢性阻塞性肺病的病人，老年人比较多，而且这些老年人大多都是农村的，为什么是农村？因为他们在年轻的时候在农村烧大灶，烟熏之后对肺的损伤比较大，所以慢阻肺的人会比较多，那么就让他们吹麦秸秆。小孩子可能会对吹气球比较感兴趣，那就买几个气球让他尽量吹，一次吹的时间很长。这个小孩回去试了试，几天就好转了。

当然，这个案子其实并不是完全从中医的角度去看的。我讲这话是什么意思呢？大家在临床看病的时候，可能用中医并不是不能解决，但是很可能在当时你不能做一个基本确诊，那么有时候在原因比较明确的情况下，我们有必要去采取一些新的一个措施。

在这里讲这三个案子的意思，就是给大家说，我们中医更看重在临床上这种直接的疗效，中医在临床上有很大的发展空间。好多学生毕业以后对中医没有信心，我觉得完全没必要，只要你学的扎实，在临床上看病有疗效，就会有好多的病人逐渐过来找你看。虽然一开始会有些惨淡，但是会越来越好，大家要有信心。

立足于临床审视中医理论

中医研究的对象，从立足点来说，不应该有很多不一样的观点，比如前面讲的寒温派别之争等等，这个是跟局限的认知有关系的，因为了解的不全面，才会出现这样的一些矛盾。我们在临床上看这些东西的时候，一定要结合对理论的理解来观测这些临床现象，有时候临床的一些现象其实可以用不同的语言去解释。在这个地方，我就再讲几个案子。

医案一

厥后予治举子业，辍而弗理。光绪中，赴试金陵，途中卧病，偕行者略知医方，日以藿香、佩兰进之，汗出而热不除，抵金陵，病益殆。

适先表伯陈葆厚先生来同寓，诊予脉曰：病当速愈，但累经发汗，津液已耗。因向药肆中购荷叶露三大瓶，及哀家梨十余枚，曰：渴即饮之，饥即啖之！予从其言，半日而尽。

抵暮，携药及煎粥之器及米炭来，予睡方醒，闻药香，葆伯令待者进一瓯，自觉满身沾渍，中夜，衣被俱湿，葆伯为予易衣被，问其方，则曰：桂枝白虎汤也。予至是，全体舒畅，呼粥尽二碗，安眠达旦，非复病夫之故态矣。

予至是，益信经方，然以家君子期望予摄取科名，未暇尽瘁研究。

这个是曹颖甫《经方实验录》里的一个案子，他就讲到“光绪中，赴试金陵”，他到南京去考试，一开始并不是很想学医，还是想考取功名，“途中卧病”，在中途就病了，“偕行者略知医方”，跟他一起去考科举的人懂一些中医，然后用一些藿香、佩兰给他吃，“汗出而热不除”，“抵金陵，病益殆”，情况就越来越厉害了。“适先表伯陈葆厚先生来同寓”，他的伯父陈葆厚先生也到了，“诊予脉曰：病当速愈，但累经发汗，津液已耗”，给他看了之后说，本来应该很快很好，但是就是因为用了一些发汗的药导致津液损伤，所以“因向药肆中购荷叶露三大瓶”，“哀家梨十余枚”，让他渴了赶紧喝，饿了赶紧吃。用这两样东西的目的是什么？就是补津液。然后他又取了药、煮粥的器具以及米炭来，等他睡醒的时候，药和粥也熬好了，赶紧喝，喝完了以后出汗，出了汗第二天就没事了。他就问伯父这叫什么方子，他伯父回答说这叫桂枝白虎汤。

这个案子拿出来给大家讲的意思，是说同样一个问题，从伤寒的角度来看是这样一个机制，从温病的角度来看是那样一个机制，这两种机制可能是不一样的，但是从机理上来讲，可能会是一样，我们现在就举这样一个例子来看。

从一开始发病的时候，他可能是得了温病，然后就用了藿香、佩兰发汗，发汗导致的结果，就是津伤而生热，这个时候彻底变成了温病。在这个阶段的时候，病人一定要补充津液，因为热伤津，津液越伤热越重，所以一定要给他补充津液，给他清热，这个地方用的是荷叶露和哀家梨。我们在一些医案里会看到，有的用甘露水、梨汁水、西瓜等，用的药不一样，但要达到的目的一样，因为伤津导致热，所以直接目的就是要补充津液。

后面为什么用桂枝白虎汤呢？可能当时表证并没有完全解除，或者说阳气并不是那么振奋，这时有热、有津伤，所以用桂枝振奋阳气，白虎汤清热补充津液。吃完这个药之后全身出汗，又喝了两碗粥，白虎汤里本来有粳米，在喝完白虎汤之后又喝了白米粥，所以津液恢复很快，喝完以后“安眠达旦，非复病夫之故态矣”，从此以后他就开始研究经方和《伤寒论》，这个案子讲的是这样一个事。

曹颖甫是在伤寒研究上是成就很高的一个人，用的方子大部分都是经方，为什么说是大部分，如果我们比较喜欢看民国时期的一些书，可能会找到《曹颖甫医案》，他专门有自己的医案，那里面并不是都用的经方治疗，而是用了好多时方。由此可见，我们在看这些派别的时候，不要认为伤寒什么都能解决，临床上看到所有病都用伤寒方、都用原方解决，疾病是复杂多变的，在研究清楚它的机理的前提下，你要根据病情变化加减。那么曹颖甫的这个案子呢，一开始是发热导致津液伤，最后用了桂枝白虎汤补充津液，把这个问题解决了。

医案二

某儿，发热迁延月余。初发高热，经中西医治疗十余日后转低热，诊时已低热十余日，午后而发。无恶寒，无口渴。大便三四日一行，质干硬。情绪略躁。腹满，扪之不适。

舌红，苔薄微黄。脉数滑。

厚朴3  炒枳实3  酒大黄2

两副

后面再看一个我的案子。这是一个小孩，发热已经一个多月了，一开始高热，经中西医治疗十余日后转低热，低热之后就没有往好转，基本上是午后而发。没有恶寒，没有口渴，大便三四天一次，大便干硬，情绪急躁。腹满，摸起来不舒服。舌红，苔薄微黄，脉数滑。

这个案子一开始是发热，但是经过一段时间治疗以后，已经不是表证了，变成了里证，出现了日晡潮热，就是一到午后或傍晚就发热。碰到这样的患者，从传变来讲，一般要排除一些问题，太阳病有可能会变到少阳或阳明，甚至会变到三阴，这时无恶寒首先排除太阳，没有口苦咽干目眩的少阳证，最有意义的症状是大便干硬，可能是阳明证，那么我们着手于解决大便的问题，这个案子把大便通了就好了。

但是仅仅意识到这个层次是不够的，在临床上经常碰见大便不好的，只针对他的大便不好来解决，效果是不好的，在临床上我们一定要多想，出现了这种传变，一旦到了阳明实证的时候，可能会出现哪几种情况？有可能是少阳阳明证，比如大柴胡汤证，有少阳兼阳明的表现，这个地方没有，排除掉。阳明病的话会导致津液亏虚，那么出现津液亏虚的话，只用小承气汤或大承气汤，甚至调胃承气汤，能解决吗？肯定不能。假如患者肠道里出现燥热津伤的话，你用了承气汤，大便下来了，没两天又结上了，因为津伤的问题还没有解决，这个情况在儿科非常常见。所以我的意思是，在辨证到这种程度的时候，不能仅仅停留在它本身，还要多想想有没有相关的兼证出现，以及疾病变化的趋势。

我的这个案子比较简单，没有津伤，用了厚朴、枳实、大黄通了大便以后就好了，但是我们的认知停留在这个程度是不够的，要想如果他兼有其他症状该怎么办。比如说兼有气滞，把这个问题解决了，气滞的问题没有解决会不会导致发烧还是不好、还会出现便秘？所以这个时候除了用承气以外，还要加调理气机的药。那么伤了津液的话，还要加生津液的药，如果是热重，就不仅仅是用小承气汤，还要加一些清热的药。我讲的这些就是在这样一个案例的症候基础上，要思考出现什么样的兼证，该怎么判断，如果接到小承气汤的患者，怎么判断有哪几种可能。后面我们会讲《伤寒论》条文，有可能一系列的情况会导致出现一个结果，当然这一系列的情况都是这个结果可能出现的一个兼证，如果我们把这些弄清楚了，兼证的情况也就都知道了，在临床碰见这样的问题就自然而然会鉴别。

说一个更直观一点的例子，如果有个病人来了说，“大夫，我感冒发烧，怕风，出汗”，你一摸脉，脉是浮的、缓的，那谁都知道是桂枝汤证。直接开桂枝汤就行了吗？还有没有别的问题？这就得去鉴别。比如说出现了项背强几几，口渴，那就是桂枝汤证兼津伤，应该用桂枝加葛根汤。如果你只采集到了桂枝汤证的信息，给开桂枝汤，能管用吗？他的病机是津液伤兼太阳中风证，你用桂枝汤，太阳中风证能解决，但津液伤并没有解决，反而还会加重，所以很多临床上的桂枝汤证的病人，吃完药之后说嗓子干、干咳，别的问题没有，也不怕冷也不出汗，就是嗓子干，这个时候怎么办？补充津液，这就是津伤引起的。当然，还要看看有没有热，如果没有热，仅仅是津伤，那就用麦门冬汤加减。如果津伤有热呢？本来发烧的，吃完药以后出汗烧退了，第二天嗓子干、咳嗽的厉害，又处于一个发热的状态，这在临床很常见，那就看这个发热和津伤有没有直接关系，津伤导致的发热要用生津清热的方法，就是麦门冬、石膏等这样一些药，这是竹叶石膏汤的一部分。你意识到这个问题，回去看看竹叶石膏汤为什么加竹叶呢？这个病机是不是也能推算出来？推算出来以后，跟你遇见的这个病有什么差别，会不会想一想？你想过之后，有机会在临床上再遇见这样的病人，就很容易把这个问题连带考虑到。我讲的这一套思路，是怎么看书，结合临床实践去扩展知识外延，提高临床认知度的方法。

但是作为这个案子来说，用完承气汤就好了。当时我们单位有一个医生跟我抬杠说，这个病要是在外国出现的话，是不是就好不了了？我说当然不是，你给他通大便，西医用开塞露，大便下来了也能达到这个效果。中医西医在认知上是有差异的，但是我们研究的对象都是一样的，问题是一样的，那么解决问题的方法，中医也好、西医也好，哪个合适就用哪个。如果客观看待这些问题的话，那你也可以借鉴西医的方法，不断的把自己的知识体系补充完整。

如何梳理中医理论存在的矛盾

讲完这几个案子以后，前面我不是说了中医的理论会出现一些矛盾，那我们怎么重新去认知这些矛盾，把这些矛盾做一个梳理？它是真错了，还是假错了？还是说我们的认知不够，导致觉得它们是两个事？我的观点是这样的：

第一，对同一问题不同角度的论述 ，应从本质上统一共识。比如说白虎汤证，从伤寒、温病的角度来看，处于两种不同的阶段,那么你站队是站伤寒还是站温病？我们既不要站伤寒，也不要站温病，而要站在医理这边。白虎汤的组成是什么？知母、石膏、粳米、甘草，对吧？这是干什么用的？主要是清热生津的，粳米是补充胃津，养胃非常好的药，从麦门冬汤到竹叶石膏汤，这一系列的方子都是可以加粳米的。白虎汤是《伤寒论》阳明病里的一个方子，阳明病是不是有一个阶段是已经伤到津液，导致发热？白虎汤其实就是第一清热，第二生津液，我们要有这样一个认识。那么《温病条辨》里气分证是不是也会出现一个有热而且气伤的阶段？我们从疾病传变的角度来看的话，很可能一开始得病并不是白虎汤证，而是逐渐的一系列发展最后变成了白虎汤证，那么你想一想《伤寒论》从什么点开始会有这种传变，慢慢的变化到白虎汤证？《温病条辨》又从什么样的点开始逐渐的传变成白虎汤证？把这些东西搞清楚了，就知道《伤寒论》里面讲的是这种变化的可能性，《温病条辨》里面讲的另外一种变化的可能性，它们在中间会有一个交叉的地方，在这个路口上都是用白虎汤来解决，有这样的认识以后，就完全可以把这两本书拿掉。当然，不是说你不用看这两本书了，而是你的脑子里不要有伤寒、温病的概念，想的是临床上这个病分别有可能从两种不同的情况发生传变。

简单的说，从《伤寒论》的角度来看，发热、口干，然后有一些恶寒汗出，怕冷的表现，有白虎汤证、还有桂枝汤证，所以会有白虎加桂枝汤，这种情况再进一步传变的时候会变成白虎汤证；从《温病条辨》的角度来说，银翘散证继续发展，看到热象，比如舌边尖红、咽痛、口干等表现，也有可能发展到白虎汤证。那么我们把这两个概念拿掉，在临床上如果碰见一个白虎汤证的病人来，是不是应该考虑前因后果？至少要知道这个病人有可能从白虎加桂枝汤证过来，也有可能从银翘散证过来，这么对照着去分析，思路是不是就清晰了？你把这个事情扩大化：《伤寒论》出现白虎加桂枝汤证和《温病条辨》出现银翘散证都有可能会往白虎汤证方向发展，那么其他书里还会不会认知到白虎汤相关的传变？这也是有可能的。那么，知道什么样的病可能会变成白虎汤证，这个有什么用？病人过来找你看病的时候，现在是这个证，拿药排队的时候要花费时间，回家也要花费时间，吃上药的时候病情可能都已经变了，那吃这药还管用吗？可能就不管用了。所以你知道疾病的发展方向，有哪些情况会变成它，同时它会变成哪些情况，这样就把整个体系弄清楚了，用药就会有针对性。

从白虎加桂枝汤证变成白虎汤证，病机是什么？可能是一开始受到外感风寒，在风寒的基础上出现了津伤就变成了白虎加桂枝汤，风寒这个问题解决了，它就变成了一个彻底的白虎汤。那么从银翘散证到白虎汤证的变化呢？可能是津伤的同时还有热，也就是卫分伴有风热。它们的差别是什么？初始的病机不一样。你认知到这种程度，在辨证的时候把初始的病机定位好，就知道它的发展方向，可以对发展趋势的可能性做一个排列，那么在临床开药的时候，可以提前预判，针对性会非常明显。这是经过严格的理论推导得出的结论，这样的一个推导方式可以从方证与病机的发展趋势，来预先判断应该用什么药。

第二，同一问题的不同阶段或不同程度，应简化其法理。同一问题的不同阶段、不同程度，它的一些法理比较复杂，前面我举了麻黄与香薷的例子，有的医家讲夏天用香薷，其他时候用麻黄，还有后面的麻黄汤与三拗汤、银翘散与桑菊饮、三仁汤与普济消毒饮等等，你要知道这里面是不是真的存在量效关系？因为方子有方义，那么如果它们真的存在量效关系，只要把握了方义，我们完全可以把它的量做一个调整，达到一样的目的。这类问题我们可以从这方面考虑。

第三，各家互有矛盾之说，从机理上明确其适应范围。对于那些各家的矛盾说法，我们要从机理上明白它们各自适用的范围是什么。哪些病可以通过伤寒的传变途径来做判断，哪些病要通过温病描述的传变途径判断？这个病的病机是怎么产生的，那么就需要用相应的理论去指导临床实践。有实当然要攻邪，有虚的话就不能用这种方法，你要知道它的适用范围是什么。这些理论很可能都是大象的一个小部分，只有当你在临床真的碰见了脚的时候，才能用脚的方法去解决，碰见的是鼻子，用脚的方法是不对的，所以我们要扩大自己对中医的认知，各家学说很有必要学。学完了各家学说以后，大家要丰满自己对中医的认知，从而知道是哪一部分出问题，该怎么解决，选取什么样的最合适的方法。

经典如何读？不昧于理

前面给大家主要讲的是如何去搭建学习的思维，那么具体到实际上来讲，经典应该怎么去读？在看待这些不同的理论的时候，我们要有一个大局观，首先要尊重一些说法，可以用来做为一个警示。

1古方能治今病

我刚上临床的时候，好多带教老师跟我说，古方不能够治现在的病，人也在变，药也在变，都是在不断的变化，所以学古方的方法就行了，不能够原方原量的，一定要加加减减。说的很有道理，但事实上并不是这么回事儿，原来这些人得这样的病，现在就不得了吗？当然不是。只是说我们在临床上见到典型症状的这些病人很少，比如说桂枝汤证，你能碰见完整的桂枝汤证病人的概率就很小。有的人说我看见个桂枝汤的病人，我给他用完桂枝汤就好了，但是他还是有点咳嗽。那咳嗽你就给自动忽略了？事实证明，你并不是给他彻底解决了，忽略了他咳嗽的问题，你完全可以提高自己的临床水平，保证他吃完药不咳嗽，完全痊愈。这在临床经常会出现，同样的病，有的病人吃完三副就好，有的吃完以后还有个尾巴，说明你在辨证的时候还是会有差别，就是没有到很精细的程度。后面我会举这样的例子去给大家分享。我们碰到证治能得到完全对应的概率是很低的，所以需要掌握一个辨证的方法，但是不代表古方不能治今病，我们要改善一下这种错误的认识。辨证论治，就是在病机的基础上做分析，这是非常重要的。

医案

张右，41岁。情志不畅，乏力懒言、头昏蒙、纳差、口干苦已一周。近二日纳呆，心下痞满，乏力少神。时有胃脘灼热泛酸。欲食寒凉，但食后易泻。已无口苦、头晕。

舌淡红体略胖，苔黄腻薄。脉滑略沉。

法半夏10  黄芩12  黄连6  党参6  

干姜4  炙甘草6  大枣3枚

五副

来看这样一个案子：张右，41岁，情志不畅，乏力懒言、头昏蒙、纳差、口干苦已经一周了。这是他第一个阶段出现的症状：情志不畅，乏力懒言、头昏蒙、吃东西也不香，口干，最近这几天出现了心下痞满，乏力少神，时有胃脘灼热泛酸，欲食寒凉，但食后易泻，已经没有口苦、头晕的症状了。舌淡红，舌质是有点胖的，舌苔黄腻薄，脉滑略沉。

这个案子分两个阶段，第一个阶段很像一个小柴胡汤证，这个还是比较典型的。第二个阶段的时候已经变成了痞证，就是半夏泻心汤的症状，这是我在临床上遇见的很典型的一个病例。为什么说典型？他一开始的症状完全就符合《伤寒论》里的小柴胡汤证，后面变成了半夏泻心汤的症状描述，这两个症状表现之间存在关联，古书对这个现象的描述是客观的，我们在临床确确实实遇见到这样的情况，虽然不一定是经过了误下。那么我就给他用半夏泻心汤，用完以后效果很好。

这个案子给我们提示了什么？我们不能机械地看哪一个症状对应着什么证，就是方证对应这样，如果把书看成这样的话，那你就是看的太死了。更多的应该看什么？疾病有一个发展的过程，你要知道它的病机是什么，有什么发展趋势。这个病例是小柴胡汤证转变为半夏泻心汤证，这个东西在《伤寒论》里面已经有描述了，在临床我们可以直接拿来用，但是下一次碰见这种病人的概率就低了，那你学这个东西有意义吗？

大家看一看小柴胡汤加减法，我简单讲一个，比如小柴胡汤证出现咳嗽了，要视情况加减，加减法讲的更多是中寒引起的寒性的咳嗽，所以把生姜改干姜，再加上五味子。那如果寒重的话，你可能再给他加细辛，就是姜辛五味法，这个用法都是很活的，在一开始受寒不这么重的时候，也可以用干姜，如果有寒有饮的话，那就干姜、细辛、五味子一块用。作为小柴胡汤证，如果遇到寒性的咳嗽，它有姜辛五味法这样的思路在，那么如果小柴胡汤兼证误下以后，会不会出现半夏泻心汤证，同时出现寒性咳嗽？这种其实很常见。你把机理弄清楚以后，加减法是不是熟悉很多？对疾病传变的把握也会快很多。如果是出现痞证，湿热痞结于心下，同时又受到凉的刺激出现咳嗽，痰不是很多，是不是可以把小柴胡汤治寒咳的方法移植到半夏泻心汤上面来？完全可以，因为它主要的病机是在逐渐变化的，这个在临床上用的还是很多的。

这个案子主要是讲古方肯定是能够治今病的，但是我们不能够只停留在当前病症的概念上，一定要从古方古法对疾病传变的高度来认识这个问题，这样在临床用的时候就会灵活很多，用的方法也就会有很多突破。

2古方法度看传变

另外，古方是有限的，临床的疾病很多，但是你要把古方的法度搞清楚的话，比如桂枝汤是什么样的变化，麻黄汤是什么样的变化，柴胡汤是什么样的变化，这些方子本身会出现哪些情况的传变，它的加减法也相应地出现这些传变，你把病机搞清楚，这些病人在临床上会有什么样的症状表现，也能推断出来。

医案

贾右，26岁。两日前被寒而感，恶风寒，发热，自汗出。未经治疗，渐愈。今日新见心悸胸闷，遂来诊。

刻下略似恶寒，无发热，不恶风，无汗，无口渴，二便调。唯觉胸闷不适，似有心悸不安。

舌淡红，苔薄白。脉滑略弱。

看这个案子：贾右，26岁，两日前被寒而感，就是受凉了、感冒了，出现恶风寒，发热，自汗出，没有经过治疗，逐渐好了。现在出现的主要症状是胸闷心悸。当时他觉得自己有一些怕冷，但是怕冷不是很明显，只是在凉的地方呆会有些不舒服，没有发热，不怕风，没有汗，大小便都没有问题。就是胸闷不适、心悸心慌这样一个症状。

那么你在判断的时候不好判断，这个病人来了以后告诉你我就这不舒服，你怎么办？在刻下得不到任何的提示，这种情况下只想到“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，按方证的方法，“心动悸”是对应的，所以这个时候你给他用炙甘草汤？这不是我提倡的方法，因为你对他的病机一无所知，只是仅仅为心慌找治疗方法，那治心慌的方法多了。

碰见这样的案子应该怎么样去考虑呢？我们可以从疾病的来路上考虑这个问题。你看他一开始出现的这个症状是什么？明确的受到寒邪的侵袭，然后出现了恶风，怕冷，还会发热，这个是很简单的一个桂枝汤证。在桂枝汤证自愈了以后，出现了一种心慌。在《伤寒论》里面讲，如果是伤寒中风证，汗出得过多导致心阳不足，出现的是桂枝甘草汤证，那这个地方就有明确的指向性，有发热、恶风，自汗出，不排除会有这种趋势。这个疾病本身有轻重，他觉得有心悸不安等症状，证明心阳伤了，可能不是非常重，但是已经有伤心阳的趋势。我们从这样一个传变的趋势来看，有个定位，这个可能就是一个桂枝甘草汤证。如果是桂枝甘草汤证的话，会有其它什么样的一些症状？首先它应该是凉性，心阳不足嘛。那么你就问他，在凉的地方呆，症状会不会加重。他描述是说没有很明显，但是会不舒服。你再问他渴不渴啊，看有没有津液伤，问汗多不多，如果他的阳气不足的话，出汗会更多。问这些的目的是什么？如果他有津伤的话，那我就给他一个轻清的药，防止大便干结，如果出汗很多的话，这里头就要加附子固表阳啊，排除病会往下一步发展的趋势。

我们现在通过整个传变已经定位，很有可能就是桂枝甘草汤证，再判断一下其他的一些特殊性指征，没有别的指征的话，那么用排除法基本上也就可以定位，推断可以用桂枝甘草汤进行治疗。这个病人当时就用的桂枝甘草汤，吃完以后症状就缓解了。

这个案子就是从医理上看到病机传变的一个应用，你要知道疾病的传变可能是这样一个趋势，然后就比较容易得到疾病的定位，在治疗过程中会有辅助作用。

经典如何读？不昧于理

3条文举例剖析

下面我们具体拿出条文来讲，看怎么去指导临床。

《伤寒论》 29条

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤主之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

我们把这个条文简单分成了三段。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤主之，以复其阳”，这是第一段。第二段：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。前面讲了“脚挛急”，这里提出了“脚即伸”，就是说解决了这个问题。第三段：“若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。如果发汗比较多，会伤津液，复加烧针，会导致津液更加损伤，导致阳气受到损伤，这个时候用四逆汤。

具体这个条文讲什么？首先是“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”这样一些症状，这里脉浮、自汗出、微恶寒，是有太阳中风的表证吗？小便数、心烦，说明脱失津液比较多，有些热象出现，脚挛急是伤阴的表现，那么我们看的就很清楚了，这是津液脱失已经伤到阴的程度了。所以这个时候脉浮、自汗出、微恶寒不一定就是有太阳中风的表证，也有可能是伤阴伤到阳气有一些控制不住，关不住腠理，而导致阳气往外欲脱的趋势，这两种都有可能。那我们接着往后看，哪种可能性比较大。“反与桂枝欲攻其表，此误也”，就是说有的大夫看见有脉浮、自汗出、微恶寒，就觉得是桂枝汤证的太阳中风，所以就用桂枝汤欲攻其表，“反”、“此误也”，就是说太阳中风表证的可能被排除掉了，就是阳气脱失伴有津伤的这种情况。用桂枝汤攻其表后，“得之便厥”，为什么？因为用了桂枝汤会发汗，发汗以后会加重津液伤。

“若咽中干，烦躁，吐逆”，出现了咽中发干、烦躁、吐逆，为什么呢？因为前面用桂枝汤不仅仅发汗导致伤津了，阳气也会发散出来，本来阳气是有要脱散的趋势的，这个时候用桂枝汤发散阳气，阳气脱失得更重了。在这里，我们明显看见有两个问题，一个是他的阳气脱失了，还有就是阴伤的问题没有解决，还有可能会加重，对吧？那么对于这两个问题，哪一个应该先解决？肯定要先复其阳，阳气一旦往外脱失，这个人很快就没有了，要先救逆。所以说“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。阳气得复了以后，剩下的还要不要治，当然要处理，阴伤的问题并没有解决。所以在解决阳气脱失的问题以后，后面给生津滋阴，“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，前面提到脚挛急是因为阴液不足，芍药甘草汤去补他的阴血，阴血足了，其脚即伸。是这样的一个过程。

讲到这儿，如果大家对明清时期的一些医家医案非常熟悉的话，可以看到好多医家在治疗这些疾病的过程当中，就是符合这个疾病描述的传变过程的。某某生病了，出现高热、烦躁，请了一批医生会诊，有的医生说这是阳气不足，给他补阳；有的说有表证，给他发表；有的说是阴液不足，给他滋阴；最后主张发表的医生取得优势，发完表一下就出现了危重症状，这个时候王孟英或者叶天士就来了，他来了就说，这是误治，一定要给他复其阳。复完阳以后，在他们医案里，后面治疗的部分多数就写得比较简单了，后面就提一句用什么样的方法解决这个问题。我前面讲了一个医案，讲的桂枝汤证加一些滋阴养血的东西，我有时候还会用六味地黄丸滋补肾阴。其实《伤寒论》的这个条文里头，对于这个问题已经做了阐述，后面温病的医家里，他们的治疗方法也符合这个医理。

接下来我们再继续看。“若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤”，它的意思是什么？有可能会出现燥屎结于肠中。这是什么原因引起的呢？前面讲有津伤，津液伤了以后会肠燥，导致有可能原来里头有些大便没有排出来的，最后脱水变成了燥屎。如果在治疗中碰见了这样的情况，当务之急肯定要先用调胃承气汤给他把燥屎解决。燥屎打下来以后，然后再滋阴等，最后这个问题才能解决。

最后讲，“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，就是你再用了烧针以后，导致阳气脱失的更厉害了，所以这时候你要用四逆汤去回阳救逆。那四逆汤用完以后，这个人就救回来了吗？肯定不是，前面讲了，还有芍药甘草汤等等一系列的方子。在临床上碰到具体病人的时候，大家可以用芍药甘草汤，或者我刚才讲的桂枝汤里加一些滋阴养血的药，这些都是很灵活的，看它伤到什么程度，自己在临床上做一个调整。这就是这个条文给我们对这类疾病的变化规律做出的阐述。

医案

张儿，6岁。己丑腊月滑雪后发高热，高热无汗，身痛，口干。舌脉未及。予葛根汤，热势反剧。再诊，神疲欲寐，面赤身灼，偶呼腹痛。无汗，但觉肤潮。大便已数日未下。舌脉仍未及。予：酒军3，芒硝5，厚朴6，炒枳实6。

一剂后热势渐退神佳，旋儿下燥矢两枚。是夜热渐复起。

次日来诊，仍神疲面赤身灼，阙上尤赤，扪之脐周硬节尚多，脉滑数。故仍予大承气汤：生军5，芒硝6，炒枳实6，厚朴6。另与麻黄汤一剂，若下后身痛恶寒，甚而发热者可与之。

服大承气汤一剂后，又下燥矢数枚，身热未减。再以服之，泻下黑液如胶者颇多，热乃退。

半日后，高热再起，无恶寒。嘱勿服麻黄汤。再进大承气汤一剂，泻下黄浊臭秽之水颇多，热退。

二日后，热势小剧，神疲，唇绛，颧红。予：生石膏20，知母12，太子参6，生甘草10，粳米一大把。一剂。

我们看这个案子，这是一个六岁的小孩，去滑雪之后，开始出现了高热，最后导致身痛、口干。当时人不在北京，没有面诊，不知道他的舌脉怎么样。知道了这个发病经过以后，我感觉像受寒而且有些津伤，就给用了葛根汤。结果，吃完以后反而更热了，然后出现了神疲欲寐，面赤身灼，腹痛，无汗，只是觉得皮肤发潮，大便已经数日没下来了。这个时候我就想《伤寒论》这个条文了，这时候高热伤津，虽然没有到阳气虚脱的那种程度，但是已经出现了大便的干结，应该先把大便的问题解决，后面再用解表等方法，所以当时就给他用了大承气汤。吃完了一副大承气汤，拉了两回燥屎，两条硬的大便，热慢慢的在退，家长打电话说热已经下了，应该没事了。结果没过多久，到晚上十一点十二点的时候，热又起来。

第二天来就诊，看患者明显是身上发热，脸是红的，额头上粉红，一摸脐周有很多硬的燥屎，脉滑数。这样我们心里就有谱了，前面用完大承气汤以后，热确实退了，但是很快又烧上去，触诊发现燥屎还没有拉干净，应该就是大便没有处理干净造成的，所以又用了大承气汤。另外又给开了一副麻黄汤，怕有表证在，告诉家长说如果热再起来，就是出现了表证，就用麻黄汤。但事实上，根本就没往这个方向发展，一直出现燥屎。拉了很多黑色的胶状的东西后，热就开始退了，但是半天以后热又再起。这个时候没有怕冷，就让再继续吃大承气汤。

后面，拉下来的这个臭秽的东西非常多，小孩已经开始发蔫了，肚子也已经软了，燥屎已经差不多拉干净了，本来说应该会好，结果并没有好。就是退完了热以后，没两天又开始发烧，这个烧不是很高，小孩精神状态不太好了，嘴唇开始红了，两个颧骨的地方也开始红了。这时候该打的燥屎已经打完了，又烧是怎么回事呢？我就想了一下，在反复用大承气汤的时候，下了很多黑色胶状体和臭秽物，会不会造成津液的损伤？如果是津液损伤造成的，那么会有什么症状？会口干，会想喝水。那印证一下，结果发现从症状上基本都符合了。所以这个时候就用了石膏、知母、太子参、生甘草补充津液，开了几副。吃完之后，这个小孩就在也不烧了。

所以说，这个条文是可以指导你临床的。这一类的疾病出现高热，会有几种可能？如果他出现了阳气的脱失，在固住阳气的基础上，你还要给他做阴液的滋补；如果中间有出现燥屎的话，先把燥屎打出来，然后再给他用芍药甘草汤这一类的方子解决后续问题；如果没有到阳气虚浮这样一个状态，你把燥屎打下来后还出现热，那很可能就是津伤导致的发热。有了这样的理论指导，在临床上遇到这类的疾病，按照这个思路来治疗，效果就出来了。我们在临床上有好多的案子，虽然不能完全符合，但是也基本上会采用这样的一个思路。

归纳体系，推演复制

给大家讲这个条文的意思，就是希望大家回去以后看其他条文的时候，把里面说的这个疾病的病机、变化的趋势是怎么样的，以及在临床上判断出病机后应该怎么做等等，做一个整理归纳，使这个体系能够推演、能够复制，那么在临床上就能灵活运用。什么叫能够复制？我能看好这种病，不管来多少病人，基本上都能给他解决。如果这回这个病人看好了，下回同样的病人来了我看不好，这就是掌握的还不够好，还不能够复制，对吧？如果我教学生，学生学完以后看这类病临床上解决不了，那我的理解可能还是有问题的，就是我对这个机理的描述还是不够，自己虽然觉得很明白了，但描述完了别人学不会，在别人身上不能够复制。我们不应该大肆的宣扬一些结果不能够复制的很奇怪的理论。应该宣扬什么？实事求是的，这个东西我讲完了，你听懂了就能用。

怎么样推广归纳？这个条文讲的是，如果出现了阳气虚浮的情况，这个时候你要先复其阳。那么如果还有表证，要怎么办？有外证，又有内证，先要怎么办？表里证同时出现的时候，你是先解表，还是先解里？还是表里同治？如果正是阳脱的时候，或者拉肚子拉到阴液大亏，马上人就不行了这种，你说先解表，还是先救里？肯定是哪个危重先解决哪个，对吧？那什么时候会有像厚朴七物汤、桂枝汤加小承气，两个同时解决、表里同治的情况？如果这两个问题的病机是关联的，那你就同治。比如前面发汗过多，导致津液伤，最后大便一直下不来，这个时候还用桂枝汤解表的话，即使把这个大便下下来了，桂枝汤发汗伤津液，大便还是会干，所以这个时候厚朴七物汤就用上了，甚至说你不用桂枝汤，用桂枝加葛根汤或者桂枝加麦冬生津，再用承气汤，这就是对简单的理论做一个复杂的变化，这是符合疾病变化机理的。对应到临床上，你会发现这个理论的外延会扩大很多。

后面我就讲两个案子，这两个案子比较有意思，就是为了说明你把这个理论搞清楚以后，自己能够归纳、推理、复制。

医案一

某妇，47岁。忽见恍惚失忆，神志不清，言语蹇涩。畏寒喜温，乏力，纳差，口中黏腻。偶有躁烦，夜眠不安。

舌淡，苔白腻如膏满布舌面。脉未及。

桂枝12  茯苓30  炒白术12

制附子3  桃仁3  红花3

厚朴10  炒枳实10  酒军3

三副。

这是一个47岁的妇女，这个人在人家做保姆，突然就出现了恍惚失忆，神志不清，言语蹇涩，说话说不清楚了。还有怕冷，喜欢暖的地方，也没劲，纳差，口中黏腻，偶有躁烦，睡觉不好。这人发病是什么情况？一开始是她儿子快结婚了去提亲，女方家告诉男方家，我们提亲要先给5万块彩礼钱，还要送这送那，男方家就商量说，我们家条件有限，这东西负担不起。女方家说不行。做父母的着急，老想这事，突然就出现了失忆。怎么发现的这个病的呢？她给人家做保姆，有一次做完饭以后就下去扔垃圾，扔完垃圾就站在下面。邻居下来看见她，就问她说，你不是谁家保姆吗，怎么在这站着？她说话说不清楚，不知道自己住哪了。邻居看着不太对了，就跟她说我带你回家吧。带回家以后，家里人一看这样，去医院看吧。其他没发现什么问题，最后去看精神科，做了一系列检查，还是没查出来什么问题，也不能确认就是精神疾患。最后，有的大夫就告诉她，这是气郁导致的吧？

根据我们分析，她是由于情志导致的气机郁滞，气郁到一定程度以后血行受阻，血行受阻以后，久而久之，可能导致瘀血。一般到出现神志问题的程度，好多时候跟瘀血是相关的。一开始碰到这样病例的时候，我们脑子里都会有一个这样的思路，有了这个思路以后，就去证明她是否有气滞，是不是有血瘀，是不是有相关的症状。你看她的表现，同时还会有畏寒，怕冷，喜欢暖的地方，而且出现乏力，气也不足，运化也不好，可能就是气血瘀滞，同时又阳气不足，所以出现了到夜里头就烦躁不安，那就是跟瘀血相关了。判断完了以后，用了桂枝茯苓丸这个处方，同时考虑有阳气的不足，就加了一些附子。她大便的情况，每天都有，但是总觉得没有拉干净，一会儿就要上厕所，苔白腻如膏满布舌面，这样的话不排除同时有湿邪。我在给她开这个方子的时候，是根据刚才说的这些表现得到的结论，而且没有找到症状能推翻这些结论，所以从目前掌握的资料来说，至少可能性是存在的，这是第一次看，就给她示范性的用方。

一共开了三副药，吃完以后她的大便就通了，不会总去厕所了。后面她补充说，原来没吃药之前，内裤老是湿的，小便也拉不干净，现在吃完后，小便也没有太大的问题了。这时候再看她的眼神有一些改变了，精神也要好一些，舌苔也发生了变化。这样我就觉得有把握了，至少路子基本上是对的，所以再给她开了一星期的药。吃完药以后，人清醒了，也不说胡话了，但是情绪还是不好。作为医生来说，只能治到这种程度，其他的家庭因素，要患者自己想办法去解决了。这个病人后续追踪了一下，症状基本上再也没犯过，但情绪一直还是不好。后来就是儿子结婚了，这个事就完事了。

当时这个案子看完以后，我有一个想法，桂枝茯苓丸证出现气滞血瘀，会有明显的寒性的表现，那么会不会这一类的疾病还会有热性反应的？就是出现了一系列气滞血瘀的表现，明显的神智出现问题，大便也不是很好，但是这个时候会出现热性的表现。在这个理论框架里面，是很有可能会出现。比较走运的是，过了一两年，我就碰见了这样的一个病案。

医案二

某翁，80岁。夏日傍晚乘凉食瓜，小被风寒，继而发热，渐致高热神昏，西医束手。诊时高热神昏卧床，不能交谈。时发谵语，撮空理线、循衣摸床。置手于腹上寻脉，喉中喑呜，遂循其腹，胀满坚硬。问其二便，曰初病至今未更衣，小便淋漓不净。脉沉坚实。

厚朴12  炒枳实12  红花8

桃仁8   生石膏30   酒军6

两副。

这是一个八十岁的老翁，夏天在小院里头吃西瓜，吹着风，慢慢的就开始发热，就去医院看，输液什么的，结果发热越来越重，最后神昏了。西医院没办法，最后就让他出院，说这个我们解决不了，推荐到其他医院去看看。家里人想的多，说要不来找中医看看？当时接我到他家去看时候，那个老头就侧卧的躺在床上，肚子非常大。我问了一下，平时肚子就是那么大吗？家里人说，就那么大。这个时候老头神昏谵语，说胡话，会有撮空理线、循衣摸床的表现。诊脉的时候，发现了一个问题，你给他诊脉，把完了他的这个手，放在肚子上换另一只手的时候，他的身子会往回收。这时候我就本能的摸一下他的肚子，肚子很硬，而且只要一摸到他的肚子，他的身子就往回收。于是就问他的家人，他的大便怎样。家人说，从一开始生病到现在都没有大便。小便是淋漓不尽，内裤天天就是湿的，最后他们家人都给他拿纱布垫着。摸脉，脉沉，坚实有力量。

当时我一看这个病,我心里一下就有谱了，这个和之前那个是相似的，只是这个是明显的热证，那个是明显的寒证。看他整个疾病发病的过程，有可能是因为吃东西着凉，导致肚子里的气机郁滞，大便下不去，发生高热，气机郁滞时间长了以后有瘀血，就有可能导致神昏这样的问题。这个很明显跟前面的是相对应的，只是寒热的不同。当时开了方，两副吃完以后，他家人说病人能下来走路了，非常高兴，问这个药要不要继续吃。然后继续看，我发现虽然大便下来了，津液还是不足，还是有瘀血，看了舌头有瘀斑。一开始看不见舌头，所以当时用红花、桃仁等这些活血的药，这就是实验性用药，判断有没有瘀血。事实证明是有的。然后继续给他用滋阴生津、活血化瘀的药，后来就没事了。

这个案子我拿出来讲，就是说你在临床上碰见这些病人的时候，不能说看完觉得病人好了，这个理论我就弄明白了。其实在这个理论体系下，它有寒证的一面，也会有热证的一面，有实证的一面，也就有虚证的一面。或者我们讲一些大道理，阴阳是互根的，或者说是对立存在的，是有这样的一面，就有对立的一面。所以大家看条文、看经典的时候，一定要看懂从一个方向怎样能发散到另一个方向，没准你在下回在临床上就看见了。回过头来想这老头的病，如果不是前面看过那个病人，很可能在治疗这个老头的问题的时候就没有思路，甚至说就治不好，或者说治好了也费很大力气，没有很轻松。所以看书的时候有这样的一个理念也是比较重要的。

临床如何做？不满于效

我们在临床看病的时候，不能够仅仅满足于临床疗效。说到这个问题，我就举了我看的两个案子。

医案一

张右，26岁。浴后着风，身热，恶风寒汗出。无身疼痛。二便调。

舌淡红，苔薄。脉浮滑缓。

桂枝10  白芍10  炙甘草6

生姜3片 大枣3枚

服两剂，诸证皆去。自述鼻中略干燥，偶有鼻微痛感。

第一个案子就是用完桂枝汤以后，出现了鼻中干燥，鼻子里头有一些干，有时候甚至还有些疼痛。我在前面已经讲过类似问题了，说明在治疗中这个疾病一开始的时候，忽略了发病之前的津伤，甚至是说一开始没有津伤，用桂枝汤发汗出现了津伤，所以桂枝汤的将息法中要啜热稀粥，要补充津液，这个案子在这个方面做的不太好。

所以，有的时候你在看案子的时候，不能够满足于现在的疗效。病人虽然复诊了，告诉你吃药太管用了，吃药很快就好了，那你就觉得这是一个好案吗？你在这个地方要是有失误，下次再遇到这种情况的时候，是不是在这方面要注意？

医案二

梁儿，外感二日。发热，咽痛，口干，恶风寒，颈项强，身痛，无汗。唇红，眼目涩痛，息灼。

舌红，苔薄微黄。脉浮滑。

葛根12  炙麻黄3  桂枝6

白芍6  炒栀子6  淡豆豉4

炙甘草2  生姜2片  大枣2枚

两剂愈，唯见咳嗽，黄痰尚多。服复方鲜竹沥液四日咳止痰净。

第二个案子，就是讲一个小孩感冒两天以后，出现发热，咽痛，口干，恶风寒，颈项强，身痛，无汗，唇红，眼目涩痛，息灼，当时给他用的是葛根汤。吃完了两副药以后，别的问题都没有了，但是咳嗽，有黄痰。这个时候告诉病人说，你继续吃复方鲜竹沥液，吃几次，这个病人咳痰就好了。

这个病人两副药解决了大部分问题，但是一开始治的很对吗？并不是。没有考虑到在太阳病一开始往阳明证的方向发展的过程当中，会有一种兼热的趋势，导致伤津的情况，回去仔细看条文，这在《伤寒论》里面是讲过的。所以在看病的时候，碰见这种津伤而热比较明显的情况，一定要注意，它很可能后面会出现痰热，导致咳嗽的状态。虽然把前面的问题解决了，但后面的问题需要预判。如果一开始在看这个病的时候，你预判出来，加一些化痰的药，比如竹茹、瓜蒌、贝母等，很可能两三副药吃完就彻底好了。所以我们在临床上不能够沾沾自喜，你要看到不足在哪儿，下一次碰到类似病人的时候，就会更有信心，这样才能不断提高自己的临床水平。

我们在临床要不满于效，务以见效，但不以效为务。就是一定要让病人吃完药，症状有一些改善，但是不能说有了效果以后，就觉得沾沾自喜。你要不断地去看书，过头用自己理解中医的体系去理解，如果符合目前认知的体系，那么就知道这个东西可能正确，如果超出目前认知，那么就要想我的认知体系哪一部分还不行？应该拿过来弥补知识体系，客观公正地看待中医理论。如果这个问题说得很玄妙，我们不能否认，但是也不能提倡，可能你的认知到了一定程度以后，能接受这样的观点，但至少在现阶段不要去过分追求这种虚无缥缈的东西，很可能会影响你的思维。

下面我举个温病医家的案子，我们从伤寒的角度看一下，它们能不能符合。

医案三

某妇患感，面赤不眠，烦躁谵语，口干渴腻，溲涩而疼。前医多进清解而无效。其脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行。

与小陷胸合温胆汤、雪羹，加旋、薤投之，胸结渐开。乃去半、薤，而送当归龙荟丸，谵语止，能眠。参以通幽汤下其黑矢，三次后始进养阴和胃而痊。

——《王孟英医案》

这个案子，我们看前面，“面赤不眠，烦躁谵语，口干渴腻，溲涩而疼，前医多进清解而无效。其脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行”，从《伤寒论》的角度来看，可以定位在阳明，有明显的阳明热邪的症状，有结胸的趋势，病人出现口干渴，就是可能在结胸的前提下，出现津液的损伤。那你在解决这个问题的时候，不应该仅仅停留在解决结胸寒热的问题，而要增加一些生津清热的方法。

再看后面，给开了个方子，“与小陷胸合温胆汤、雪羹，加旋、薤投之”，用小陷胸汤合温胆汤就是给他化痰梳理气机的，然后加了雪羹，雪羹是什么呢？雪羹就是荸荠和海蜇，生津养阴的药。然后加了旋复花、薤白，开胸散结。吃完以后，“胸结渐开”。这个时候病人还大便没有下，“乃去半、薤，而送当归龙荟丸”，用完当归龙荟丸以后，能睡着觉了，“谵语止，能眠”，“参以通幽汤下其黑矢”，就是大便已经下来了，“三次后始进养阴和胃而痊”，最后养阴和胃治疗，彻底好了。

这种治疗思路并不是温病所独有，大家把这个案子对应到刚刚讲的《伤寒论》29条，整个治疗过程是不是就是由于津液的不足，导致了出现阳气外脱的情况？条文中在治疗时要先复其阳，不过这个地方并没有到那个程度，所以重点是给他生津清热；中间由于津液伤，导致有大便的问题，必须要把大便的问题给他解决；最后还是要养阴生津。所以你看，这个案子的条理就很明确。在温病的一些医案里，类似的案子非常多，感兴趣的话，大家可以去看。

那么，这就回到开始讲的问题，无论哪个医学流派，研究的对象都是客观的人和疾病，那么解决问题的方式，可能多套方法都管用。同一个问题，用不同的方法去看，用的药会有差异，但是从病机上来看，是一样的。

医案四

邢某，喘咳三月。痰多胸闷，口渴，喉痒，形寒自汗。舌边尖红，根苔黄腻，脉弦滑。

炙麻黄3  苦杏仁10  炙苏子10  清半夏10  化橘红6  炙紫菀15  

枳壳6  桂枝5  炒白芍10  地龙10  姜竹茹10  黄芩10  

三剂。

咳喘胸闷减轻，形寒除，自汗少。仍口渴，喉痒，喉间有痰不易咯出，舌尖红，苔薄黄腻。

苦杏仁10  炙苏子10  炙紫菀10  化橘红6  炙桑皮10  黄芩10  

大贝母10  瓜蒌皮15  生甘草3  枇杷叶10  枳壳5  竹茹10  

六剂。

喘咳及痰续减，唯喉间时痒，痒则必咳。

去苏子、化橘红、枳壳，加百部10、白前10。

共十二剂，近愈。

再举一个现代某位名老中医的医案。患者喘咳三月，痰多胸闷，口渴，喉痒，形寒自汗，舌边尖红，舌苔黄腻，脉弦滑，这时候给他用麻黄、杏仁、苏子、半夏、化橘红、紫菀、枳壳、桂枝、炒白芍、地龙、姜竹茹、黄芩，其实就是用一个开表散寒、止咳化痰的方子。吃完以后，病人咳喘胸闷减轻，怕冷也解决了，自汗少。但是仍口渴，咽喉痒。

我们看到这个症状的时候，应该反应到什么？一开始是有津液伤的。那么，在治疗过程当中，你看开的方，是不是忽略了这个问题？所以导致别的问题都减轻了，但是津伤的问题还是没有减轻，这就出现了喉痒，喉间有痰不易咯出，舌尖红，苔薄黄腻。后面又改方子了，用杏仁、苏子、紫菀、化橘红、桑皮、 黄芩、贝母、瓜蒌皮、生甘草、枇杷叶、枳壳、竹茹，这样的方子是不是还没有很好地解决津液伤的问题？所以喘咳及痰已经持续的减轻了，“唯喉间时痒，痒则必咳”。

喉痒这个问题，从一诊到现在，一直都没有解决。解表的问题第一次就解决了，化痰的问题第二次就减轻了，但是津伤的问题没有很好的解决。看第三诊，去苏子、化橘红、枳壳，加百部、白前，共十二剂，近愈。加百部、白前的话，可能是先润一下，不是说明确的生津，这个方子一共吃了十二副，后面“近愈”，是方子的效果，还是患者的津液自己回来了？

这个案子拿出来，我们发现应该是有问题的。《伤寒论》怎么讲的？前面讲桂枝汤的时候，就讲到津伤的时候会出现桂枝加葛根汤证，到下一步的时候会出现白虎桂枝汤证这一类的，或者先变成少阳小柴胡汤证，用小柴胡加桂枝，甚至加麦冬等，一步一步出现了阳明证，出现了津伤燥热，这个事情《伤寒论》讲得很清楚。如果你知道这个东西的话，那看这个案子也就容易发现问题。我们把这个案子扩大一下，就是说不要把一些老专家的所有医案都吹捧到多么高，可能他水平很高、影响大，但也可能有失误的时候。但是也并不说我发现你不好，就怎么怎么样了，不是，我们要通过这些东西来提升自己的认知。

那么，我今天就简单地通过几个案子给大家讲了一下，在经典的基础上面如何一步一步地去找到它的体系，然后怎么通过这个体系的指导你的临床，这就是从经典到临床的一个过程。