甘露消毒丹的临床应用

中医里面有一个证叫做湿热证，在外感内伤都会发生，而治疗湿热证的方子有很多，比如说甘露消毒丹、三仁汤、霍朴夏苓汤、龙胆泻肝汤等等，都是在临床中非常常用的。今天咱们就讲一讲治疗湿热证的一个重要方剂——甘露消毒丹。

甘露消毒丹：飞滑石十五两，淡芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。

托名的叶天士著作

讲这个方子，我内心的压力还是比较大的，因为这是叶天士的方子。一般一个医生叫“神医”已经很厉害了，而叶天士被誉为“天医”，一般讲上工是十全九，而叶天士被称为“十全之医”。叶天士出来之后，就衍生出来一个很尴尬的问题，很多医书都卖不出去了，必须托名叶天士才能卖出去，所以说现在很多叶天士的著作也是托名的。当然了，也有一些托名的医家，最后自己又发表一个声明，说这本书是我写的，不是叶天士写的，所以说现在我把这个冠名权要回来。比如说陈念祖（即陈修园），在《医学三字经》、《医学实在易》、《医学从众录》凡例的第一条都是“是书前曾托名叶天士，今特收回”，包括《十药神书》，陈修园加的“此叶天士家传秘本”，主要的目的就是为了这本书好卖，也可见叶天士的名望有多大。还有很多书，比如说《本草经解》，现在也写的是作者叶天士，其实是姚球的一个著作。

叶天士的很多方子，经过吴鞠通《温病条辨》里进行加减化裁，冠上了方名之后，大家都耳熟能详，比如说桑菊饮。但是也有很多方子没有被冠上名，后来因为行之有效，也耳熟能详了，比如说养胃汤，咱们也叫叶氏养胃汤，《温病条辨》里面还有一个叫益胃汤的方子，也类似。甘露消毒丹这个方子出现的比较晚，一直到被王孟英《温热经纬》收录了之后，才广泛的应用到临床。之前的《方剂学》中都把这个方子的出处写成《温热经纬》，但《温热经纬》后面写着天士，就是说这个方子是叶天士的。现在的《方剂学》改了，写着甘露消毒丹出自于《医效秘传》，其实这也是托名叶天士的书，现在外面卖的《医效秘传》，作者写的就是叶天士。咱们今天不探讨这个问题，主要探讨一下这个方子的应用。

制方思路：识证、立法、用方

现在咱们中医有一个方证派，“有是证用是方”，中医传承了几千年，汇总下来有很多很多的方子，从张仲景、阮河南、张苗、靳绍……，再到往后的《千金》《外台》，那都是铺天盖地的经方，现在还出版了一本书叫《十万金方》，方子就更多了，所以说咱们有可能在这些方子里，挖掘出来一个比较有效的，甚至效如桴鼓的方剂，应用到临床中去。但是毕竟人的大脑不是电脑，很难筛选出来有效的方剂，有的时候就需要大家组织个方子，再应用到临床中去。那如何才能让咱们组的方子，在临床中看病的时候，还很有效呢?这就需要一个制方的思路：第一是识证，第二是立法，第三个才是用方。这个也不是我说的，是《临证指南医案》里的话。

《临证指南医案》凡例里提到：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪为司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要，若法与方，只在平日看书多记，如学者记诵之功，至于识证，须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见，若识证不明，开口动手便错矣。……”

作为一个医生，主要任务就是过这“三关”，第一关是识证，第二关是立法，第三关是组方。证不明，这个病人就看不好；那如果你证识明白了，有可能你立不出来一个好法，那你这个病效果也不理想；有的时候证也明了，法也立好，但是你拟不出一个好方，那效果也是不理想。所以说识证、立法、组方这一条线是咱们必须经过的。那么叶天士在创制这个甘露消毒丹的时候是怎么想的？为什么要创立出这么一个方子来？根据他创方的这个思路，我们再想一想，现在要应用甘露消毒丹，应该怎么去应用？

甘露消毒丹立方背景

首先，看一下立方的背景。这个背景在清代魏玉璜（也叫魏之琇）的《续名医类案》里面有一个明确的记载。魏之琇大家也应该都听说过，很多人因为创立一个很有名的方子而流传千古，魏之琇就是其中非常典型的代表，因为他创立了一个叫“一贯煎”的方子。这个方子是治疗阴虚肝郁的，好多阴虚肝郁的萎缩性胃炎是非常难治的，而一贯煎能起到一个很好的治疗效果，现代也有很多相关的论文，所以说这个方剂出来之后，广受推崇。至于《续名医类案》，很多人可能没读过。换句话说，就是知道这本书的人有很多，随便翻翻的也很多，但认真读过这本书的人，我相信没多少人。在它里面记载了叶天士创立甘露消毒丹的这么一个背景。

《续名医类案》卷五·疫：

雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气必应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气大行。故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热，目黄，胸满，丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。

咱们看病的时候，首先你得抓住这个病。得了这个病是什么样的天时岁气，还有患者是什么样的体质。“必先岁气，无伐天和”，这是《黄帝内经》教导咱们中医人的。《续名医类案》说雍正癸丑年间瘟疫大规模的流行，那个时候虽然也是个太平时代，但是因为天时的一个变化，爆发了一场大的瘟疫。大家知道一个瘟疫的出现是什么样子，“皆相染易”，对不对？死亡率是极高的。比如说在欧洲中世纪的时候，鼠疫、霍乱死亡了很多很多的人，使欧洲的人口下降了将近一半。当时好多人就聚在了一起，来躲避这个瘟疫，与外界隔绝，把自己给隔离起来。有一本名著，叫《十日谈》，就是在这样的背景下写出来的。欧洲爆发了大规模的瘟疫之后，人们自己把自己隔离了起来，隔离起来没有意思，一人讲一个故事，讲了十天，所以说叫《十日谈》，与但丁的《神曲》齐名，被誉为“人曲”。

其实中医很多时候的发展也都与瘟疫是相对应的。比如说张仲景为什么写《伤寒杂病论》？当时“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，“家家有位尸之痛，室室有号泣之哀”。李东垣为什么出名呢？当时有一个大头天行，大头瘟。再往后吴又可为什么写《温疫论》？也是因为瘟疫大规模的流行，《大明劫》大家都看过。

瘟疫大规模流行之后，最着急的是谁？当然是领导，对吧？“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之”。吴是江苏吴地，江苏的巡抚就要找一个人来应对这场瘟疫，谁呢？叶天士。为什么？叶天士就是苏州人，而且太有名了。《清史稿》记载，“大江南北，言医者辄以桂为宗”，什么意思？大江南北，只要说医学了，都要以叶桂为宗。有这样的人物，这里有瘟疫了，首先就要想到他。所以说这就是甘露消毒丹的立方背景。这首方剂诞生出来的原因很简单，就是要应对瘟疫。

甘露消毒丹立方本指

立方本指的“指”应该是指向性的“指”，指向的这个本质。这个名词也不是我创立的，大家看《内外伤辨惑论》，李东垣在每一个方子下面都会写上“立方本指”，就是说他创立这个方子是怎么想的，不是随随便便捏合几个药就是一个方子。现在咱们有很多方子，有些也很有名，但是没有名的居多一些，为什么？因为这些方子立方的指向性不明确。

叶天士是根据这次癸丑大疫的天时岁气加上症状表现立方的。“时毒厉气，必应司天”，就是得了一个病，尤其是这种带传染性的急性的病，肯定与天时的变化有关。“癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水”，癸丑之岁是什么样子？岁火不及，寒乃大行，客气是太阴湿土司天，太阳寒水在泉，这一年的岁气是寒与湿为主。“湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气大行”， 阳气给湿寒郁住了，流行起来成为大疫。气交者人居之，“凡人之脾胃虚者，乃应其疠气”，不是说这次瘟疫来了大家都会得病，什么样的人容易？正气不足，脾胃弱的人。“邪从口鼻皮毛而入”，这是一个病变的转变过程。“病从湿化者，发热，目黄，胸满，丹疹，泄泻”，什么症状呢？发热，目黄；寒湿凝结在上，胸阳不振造起胸满；中运之火内逼，入营入血，逼血外出，发为丹疹；寒水凝结在下，小肠泌别清浊的功能失常，引起泄泻。“当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之”，还得查他的舌头，或淡白或舌心干焦。你看这个地方就与咱们平常学的不一样，这个方子我也比较常用，当时看了很多的文献，都讲这个舌苔要黄、要腻，但叶天士不是，他讲的是“或白或淡，舌心干焦者”，舌心干焦，没有水汽，不是那种白腻苔，这时候是“湿犹在气分”，还在气分。湿在气分的时候，用甘露消毒丹。

那这个病能不能入血？也能入血。入血的话，用什么方？用的是神犀丹。这也是一个非常常用的方，是叶天士的一个名方。

《医效秘传》：“……若壮热旬日不解，神昏谵语，斑疹，当察其舌，绛干光圆硬，津涸液枯，寒从火化，邪已入营矣，用神犀丹。”

神犀丹：

犀尖六两，生地一斤熬膏，香八两熬膏，连翘十两，黄芩六两，板蓝根九两，银花一斤，金汁十两，元参七两，花粉四两，石菖蒲六两，紫草四两。

即用生地、香、金汁捣丸，每丸重三钱，开水送下。

那么效果怎么样？有没有效果？有效果。据文献记载，这“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属先生制此方”，叶天士创立这个方子之后，“全活甚众，时人比之普济消毒饮云”，就是当时的同行都说，这就是一个普济消毒饮啊，这个方法太好了。普济消毒饮大家都知道，李东垣的成名方，治的是太和二年的时候爆发的一个大头瘟，当时呢也是说“服即愈”，也就是说服了普济消毒饮的患者大头瘟都好了。那当时的人把甘露消毒丹比做普济消毒饮，就意味着他们吃了这个甘露消毒丹之后也都好了。所以咱们就有研究这个方子的必要，否则的话你说的再好，方子组得再好，不太好使也不行。

关于这个立方，还有一个就是地域的问题。这地方插一句题外话，开始的时候让我来讲温病，底气有点不足，按理说我在东北行医，这边温病少是不是？应该是南方温病多，南方是温病学的大本营。但后来我就比较有信心，为什么？以前上海有一个名医，我就不提姓名了，民国时期在上海是非常有名的，共和国成立之后组建了一个中国中医研究院，征召全国名医入京，他当时就响应号召入京了，走之前说，在上海这个地方我治疗感冒都用麻黄汤，去北京那就更好了，伤寒的大本营。大家喜欢读医书就知道，古代的很多医书都说南方没有正伤寒，仲景制麻黄桂枝要用于北方，所以南方的一些大夫不敢用麻黄，用什么呢？加味香苏散这样一类的方子，但是这个名医在上海就敢用麻黄。其实在他之前上海有一个医生叫曹家达（曹颖甫）就喜欢用麻黄，不仅喜欢用，而且还喜欢批评那些不敢用麻黄的大夫。这个名医去了北京之后，发现北京的大夫都用银翘散，只要感冒来了，就用银翘散。后来他发现在北京用银翘散效果也非常好，于是从此也就改用银翘散了，这件事就记载在他的经验集里。由此可见，好多时候喜好用某些方子可能是一个地域性的问题。

甘露消毒丹组方架构

我们看一下这个组方的一个架构。不是方解，方解讲究个君臣佐使，这里谈的是一个架构，为啥要组出来这么一个方子？一个方子要想在临床上好使，很多时候不是说辨证准就行，不单纯说我辨出个寒，辨出个热来，你组出来的这个方子得符合中医组方的原则，符合你所想的东西。比如说画画，要画一个教学楼，你脑子中要有一个完完全全的教学楼形象，虽然画的时候不见得能画出来，也有可能画的不好看、不漂亮，想的与做的不一定是一致的，但是所想的一定是要完全的、完美的。要让一个方子好使，这个方子的架构也必须是完美的，不完美那效果就不太理想。可惜的是，咱们建国之后这么多年，被大家认可的名方有几个？没几个。二仙汤算一个，天麻钩藤饮算一个，过敏煎也勉强算一个，这都是建国之后的方子，有些也都收录进咱们的《方剂学》。其他的大都是名老中医经验方，什么高血压方、胃炎1号之类的，多是自己的学生用，全国影响不太大。

这个甘露消毒丹是十一味中药组成，基本上都是灵动之品，非常灵动的，不呆板。王海藏讲他老师李东垣和刘河间的一个区别：李东垣组方依准的是脏气法时，根据天时气候变化的升降浮沉来加减用药，你看他的书里面有的是风生升的药，有的是热浮长的、燥降收的，是吧？就是依准四时来变化；刘河间讲的是“推陈致新，不使少有怫郁”。一般而言，苦寒是败胃的，那为什么有的人用寒凉药治的特别好？因为他们用的都是灵动之品，或者说这个方子组进去之后，使这些药变得灵动起来。否则的话，在中焦这个地方肯定难受，苦寒败胃啊，时间久了，患者吃的没有精神头，脾胃坏了，那还要怎么好？

甘露消毒丹这个方子十一味药都是灵动之品，具有清解外邪、调畅中焦、泄痢下浊的作用，能够恢复气机的离入出合。各个温病学派的一些大家，他们组方都有一个共同的特点，叫做“运枢机，通经络”,所有的方子都是很轻灵的。这个方子吃下去之后绝对不是死的，不会在一个地方待着不走，都是要转起来，要动起来。大家想一想，银翘散是不是？桑菊饮是不是？绝对不是说这个药进去待在那个地方，像一块冰吃进去了，然后冰的心疼，冰的胃疼，冰的胃肠都很难受？进去就要旋转，有灵动之力，能够恢复气机的离入出合。

根据叶天士的创立甘露消毒丹的本旨，我个人把这些药大体分为三类。

第一类，就是燥湿利水类。为什么要燥湿利水？因为“气交，阳光不治”，怎么办呢？要通阳吧？大家都知道，“通阳不在温，而在利小便”，那不得燥湿利水？你不利水怎么通阳？咱们讲“水火者，阴阳之征兆也”，无外乎就是水火的相生相胜。《医宗金鉴》中说 “明诸水火相胜义,化寒变热理何难”，就是说水火是相生相胜的。“通阳不在温”，你一直在温，吃的满脸包，阳气该不宣腾还不宣腾，“而在利小便”，所以说用的是滑石、茵陈跟黄芩。滑石利水渗湿，通利三焦；茵陈清泻太阳，也有一个利水的作用；黄芩泻少阳，因为这个疠气“挟中运之火”，所以必须要泻少阳。

第二类，就是温燥醒脾类。叶天士是怎么说的？“脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运。”太阴是湿土，得阳始运，不管脾胃怎么样，咱们在治疗的时候一定要用一些香燥的、刚的药来运化。“脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”，这都是叶天士的原话。我们从这些原话里面，来考虑他是如何组方，如何用这个方法的。这个方用的是白豆蔻、石菖蒲、藿香，能够悦脾以和中、行气以散结。什么样的药有悦脾的作用？芳香的，脾最喜欢的就是香的东西。咱们刚才讲的一个背景，寒湿在外面，阳气郁结在中，气机不畅达，这个时候有痞满，一般有湿的病，湿热或者湿温之类的，都有一个脘痞，也就是痞满，所以用这三个药来宣透一下，稍微启一下脾的气机，让脾动起来。这三个药是中间的，主要的目的就是在于辅助前几个药来通阳。

第三类，就是透邪散结类。为什么要透邪散结？这也是因为温病学的一个病因学说。瘟疫，是感受了什么邪气？疠气。感受了疠气之后，首先要直接把它给驱邪，“驱邪为第一要义”。清初三大家之一的喻嘉言就讲，温病怎么治？不管怎么治，上焦中焦下焦，最后都要兼以解毒。你不解除这个病邪，治疗就隔了一层，不透彻，不深入，就有点欠缺，不完美。所以在创制本方的时候，叶天士从太阴湿土气化的运行，后天的太阳寒水，寒湿和德这些方面来立法组方，邪从口鼻而入，那怎么办？散出去。肌腠是什么？“三焦通汇元真之处”，外邪侵袭肌腠，让三焦失司，那么气与水的运行就会失常，这个时候解散外在的邪气必不可少。如果不解散外在的邪气，三焦不能恢复，那气与水的通道就不能打开，气与水的通道打不开，气机就很难扭转。就好像热水片，你加足了水，也安好了，锅炉房的热水也够……但是你的管堵了，它也热不了。所以这个方用川贝、射干散从口鼻而入的邪气，连翘、薄荷解散凝固在皮毛的邪气，木通助君药通利水道，宣解郁阳。

这些药是上中下兼顾，就是上焦中焦下焦都有了，外中内同调，在外的有了，在中间的、在内的也有，并且一直以脾胃为主，不管用什么药，既要健脾益胃，同时还不能伤及脾胃，这就体现了叶天士高超的制方技巧，以及对药物的驾驭能力，也与他开始的立方本指遥相呼应。立方的时候他知道得这个病的人都是脾胃虚弱的，用药一方面把寒与湿散开，使挟着中运的火清掉，一方面使脾胃运化快，气交宣通，人体的阳气可以周流，面面俱到。

甘露消毒丹临床应用

下面咱们说一说这个方子临床的应用。关于本方的主证，叶天士说是“发热目黄，胸满，丹疹，泄泻”，之所以说这个，原因很简单，因为当时爆发的瘟疫，主要表现就是这些症状。咱们在临床的时候，一定要把握住它的核心病机，第一是脾胃虚弱，第二是寒湿，有寒有湿，凝固在外。

王士雄《温热经纬》卷5：“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。”

这个方子也是王孟英《温热经纬》里治疗湿瘟时疫的一个主方，他讲“《六元正纪》：五运分步，每年春分后十三日交二运”，按照五运六气，第二运是火，对应徵，所以说“天乃渐温”，“芒种后十日交三运”，这个时候是宫，土旺，“地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，铄石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿瘟疫疠病”。

发病的症状是什么？一个是发热倦怠，就是浑身没有劲。现在治疗倦怠，很多时候咱们是从什么来考虑的？健脾除湿。还有就是补气，用黄芪人参白术，补中益气汤这样的。另外补益气阴的多一些，比如生脉散，用人参麦冬五味子。这些都是我们临床上比较常见的一些治疗方法。但是叶天士又提出来一个新的方法，就是甘露消毒丹，没有一类补益的药，但是能够帮助解决倦怠，包括胸闷，腹胀，肢酸，咽喉肿痛等症状。

咽喉是一个门户，温邪上受，自口鼻而入，侵袭进来的时候，第一个关隘就是咽喉。所以说好多小孩体质弱容易感受温邪，从口鼻吸收进来，扁桃体就会肿大。西医治的时候有的时候要切除掉扁桃腺，但是切了之后有很多的后遗症，比如感冒变得更加频繁，整个气管都会变得敏感，天气变化的时候总会觉得吸气到胸腔气管异常敏感，容易诱发气管、支气管的一些疾病。

还有一个症状，尿赤便秘，因为中有热。那么这里又有一个方法，除湿法治疗便秘。其实大家有的时候看到一些临床医生在治疗便秘的时候，喜欢用一个药——白术。为什么白术能够治便秘？湿邪困脾，白术燥湿。湿邪是困脾，不是脾不动，是像条绳子似的把脾困住了，或者说把脾放到了一个小笼子里面，用湿气这种膜把它给包住了，脾不运动了，脾不升则胃不降，胃不往下降了，气不往下顺了，肯定有便秘。前一堂课曹然老师就讲到，白术放在药斗子里面，其它的药都给吸干，这是一个很常见的现象，我建议大家都去药房里抓药看一看，白术能通便，就因为能够燥这个湿。我们不要对现在治疗便秘的气秘、血秘、虚秘、实秘、冷秘、热秘等等给框架住了，在治疗脾湿症状的时候，用甘露消毒丹法也是一个非常有效的方法，也是一条思路。

另外，往往我们还用这个药治疗水土不服。治疗水土不服有一个方，大家都知道，叫藿香正气散，这个地方又有一个甘露消毒丹，它也是治疗水土不服的一个很好方法，大家可以试一下。而且它比藿香正气水好喝。

病例分享

最后讲几个病例，然后结束今天的课程。

1口疮案

张某，男，41 岁，自述患口腔溃疡反复发作10 余年，屡治屡发，痛苦不堪。伴有心慌、乏力、胸闷，舌苔略白腻，脉缓有力。

此乃脾胃虚弱、寒湿交合于皮毛、肺气不得宣达，阳气郁而上攻所致，治宜解散寒湿、宣郁达肺。

处方: 浙贝母、白豆蔻、八月札各 20 g，滑石、茵陈、连翘心、枇杷叶、砂仁、白术、竹茹各 15 g，黄芩、石菖蒲、木通、藿香、薄荷各 10 g，射干 5 g，连服 6 剂。

二诊: 服上方后口腔溃疡好转，胸闷、乏力减退、脉缓。

处方：上方去八月札、砂仁、白术、竹茹，加炒薏苡仁 20 g、桑叶 15 g、百部、淡竹叶各 10g，连服 6 剂，口疮痊愈，诸证消退。

首先是口疮（口腔溃疡），非常常见的一个小病，但是顽固性的口腔溃疡反复发作很困扰人。治疗口疮有很多方剂，包括导赤散。以前上大学的时候，和同学们跟着国家级名老中医出诊抄方。当时有一个同学就说，“老师，我有口腔溃疡怎么办？您给我看一看吧。”这是非常常见的一个现象，因为离得比较近，大家也都想着蹭个方便。然后老专家就直接给开了生地、木通、竹叶、甘草，也就是导赤散，没看面象、舌象，也没摸脉，直接一个导赤散拿去吃吧。可见这个方是非常常用的。还有封髓丹也是现在治疗口疮比较常用的一些方法。我们今天讲的这个甘露消毒丹也是。但是能说这个方治疗所有的口疮吗？肯定不行。那么比较符合甘露消毒丹的是哪一种证型呢？《黄帝内经》讲，“岁金不及，炎火乃行……复则寒雨暴至……阴厥且格阳，反上行……民病口疮”，这种口疮是由于肺金之气被制约之后，“炎火乃行”，金气不及了，火肯定要欺负你。而金生水，你欺负人家的母亲，那么它的儿子是不是得来找你要个说法？子气来复，“复则寒雨暴至”，这也是咱们常说的五运六气的一个理论。人被这种寒气束缚了之后，阳气就从中间逆而上行，也就是叶天士所说的“挟中运之火”上冲，逆而上行。如果大家辨别出来是这样一个证型的口疮的话，咱们可以用甘露消毒丹。

比如说这则医案，患口腔溃疡反复发作十余年，屡治屡发，痛苦不堪。伴有心慌、乏力、胸闷，舌苔略白腻，脉缓有力。这是脾胃虚弱，寒湿交合于皮毛、肺气不得宣达，阳气郁而上攻所致，所以咱们用的是甘露消毒丹。当然，也有加减。六付药吃了九天，一付药吃一天半。到第二天的时候，口腔溃疡有所好转，胸闷乏力减退，去八月札，加炒薏苡仁、桑叶、百部、淡竹叶，连服六剂，口疮痊愈。

我们讲“脾气通于口”，患者脾胃虚弱，湿热郁中，容易口疮。脾主肌肉，湿邪困住脾气之后，就会乏力，倦怠。寒湿结于皮毛，肺气就不宣降，肺在卦为乾，其体象天，阴霾密布的时候开始胸闷，所以用甘露消毒丹加味来解散在外的寒湿，宣通中焦被郁住的这个阳气，再酌加一些健脾的补肺的一些药，比较符合叶天士的立方本指。治了两次，十八天，缠绵十年的口疮就痊愈了。

当时我加了一个八月札，第二诊还加了个百部，是干什么的？杀虫的。好多时候咱们在治疗口疮的时候，一定得考虑很有可能是虫。所以我治疗这个病，好多时候会加上一些百部、鹤虱、桑白皮等一些能够驱虫的药，会收到意想不到的效果。这是一个经验用药，大家可以参考一下。

2不寐案

郭某某，女，53 岁，失眠近 3 年，现心慌心悸、胃脘痞闷、纳呆、舌苔厚腻发黄、脉滑数等。

此为湿热困脾、脾失健运、郁热上扰心神所致。

处方：白豆蔻 25 g，滑石 20 g，藿香、茵陈、石菖蒲、黄芩、连翘、象贝母、薄荷、半夏、竹茹、茯神、佛手各 15 g，木通、射干、枳实各 10 g，连服 6 剂而愈。

 第二个我们讲讲失眠。吃、喝、拉、撒、睡、动、情，这七点缺任何了一点，这个人就不会健康。换句话说，如果这七点全没问题，那么他所得的病会不会好？好多时候自然而然就会好。咱们在治疗失眠的时候，要着眼于阴阳的一个调平，阴平阳秘。当然，也不是所有的失眠都这么治，我们都知道有时候要用枣仁、柏仁、五味、合欢等等很多安神的药物。这里讲用甘露消毒丹治疗失眠，是其中一个证型。《景岳全书》引用徐东皋写的《古今医统大全》讲，“有脾倦火郁，不得疏散，随气上升而发燥，便不成寐”，我们治疗这个证型的失眠，用的就是甘露消毒丹加减。

病例的这个患者53岁，这个时候是更年期。叶天士说“冲任隶于阳明”，就是冲脉和任脉都是足阳明胃经主管，属后天，奉心化血，心血足才能够睡的好，她心血不足，不能涵养精神，能睡得好吗？肯定睡不好。患者过七七之岁，冲任脉衰，天癸竭，地道不通，形坏而无子，阳明亏虚，脾不健运，胃气虚弱，这个时候就会出现胃脘痞闷，不爱吃饭，心血不足，心慌心悸，湿热阻滞，舌苔发黄发腻。这时候中焦的阳气不是被郁住了吗？所以用甘露消毒丹来宣畅中阳，然后加半夏交通阴阳，健运脾胃，用竹茹来清热化痰除烦，再加上枳实佛手来泄中气，茯神安神健脾利湿。吃了六服药之后，基本上就痊愈了。

3瘾疹案

马某某，女，21 岁，四肢反复出现风团半年余，近 3 个月加重，夜间尤甚。经西医院确诊为荨麻疹，现疲倦乏力、痞满纳呆、大便溏、苔白腻、脉缓等。

此脾胃虚弱、湿热郁蒸皮下与寒湿相抟于皮毛所致。

处方: 石菖蒲、白芍各 20 g，白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、黄芩、连翘、浙贝母、薄荷、当归、白术各 15 g，木通、苦参、桂枝各 10 g，射干 5 g，连服 6 剂。

二诊: 症状有所缓解，脉浮，此阳结欲破之象。方证相应，遂以上方加减化裁，共服用 45 d 而病情消退，至今未发。

再讲一个荨麻疹的案例。荨麻疹，也叫风疹、瘾疹，《诸病源候论》讲“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。患者家在海边，养了一些海参、螃蟹、虾等等。那养这些东西，人得去看吧？她就是在海边上建了一个简陋的小铁皮房子，看海参得了这个病，西医确诊是荨麻疹。有疲倦乏力、痞满纳呆、大便溏、苔白腻、脉缓等这样的一些症状，用的是甘露消毒丹。二诊之后症况有所缓解，再以上方化裁，共服四十五天，吃完之后到现在没复发。

深挖立方本指，温病方也能治杂病

我选的这些是见效比较快的医案。为什么举这几个例子？以前讲“六经钤百病”，《伤寒论》不只是用来治伤寒，伤寒的方也能治杂病，只用来治伤寒，就证明你没有入门。同样的，温病的方子不单纯只是治一些所谓的传变快、发病急的一些温病，同时也能治一些杂病，像口疮、失眠、荨麻疹这些都是典型的杂病。

但是温病方不像伤寒方有头痛、发热、恶寒、咳嗽等等这样一些明确的症状学指征，比如头痛、发热、汗出、恶风，用桂枝汤是不是？骨节、疼痛、恶风，用麻黄汤。怎么才能够应用好温病的方子呢？抓住方子的常见病机。像甘露消毒丹，不单纯是治疗湿瘟时疫，邪留气分，湿热并重之证，当热邪郁结在中焦的时候，外在还有寒湿的时候，也可以用。咱们现在吃的都是一些高热量的东西，但是大部分人活动的少，脾主四肢，脾胃虚弱带不动，吃进去之后很容易郁而化热；外在呢，大家追求美，穿的比较少，被风吹、被空调吹，一出门之后容易感受外来的寒湿邪气，或者冬天的时候屋里暖气很高，比如东北冬天室内温度得三十多度，到外边的时候零下一二十度，那这时候就很容易出现“暖气病”等问题。如果出现这样的一个情况，咱们就可以直接用甘露消毒丹加减。

所以咱们在学习一个方剂的时候，包括学习每个医家的学说，好多时候一定要深挖他立方的一个本指，就是说他所处的环境是什么样子的？如果今天看到李东垣，开方全是黄芪、白术、人参，；明天看到朱丹溪，用黄柏、知母、龟板；后天看了张景岳，用熟地、枸杞；再后天看了张锡纯，用山药、石膏、黄芪……这就容易出问题。为什么呢？因为你没有发掘他喜欢用这些药最本质的原因是什么。

张景岳的时代是什么？明末万历年间，那个年代的人哪有什么饭吃，多少人一年吃不上一顿肉。这个时候用大量的熟地，你熬好了，喝下去能不舒服吗？张锡纯是什么年代的？清末民初。你看在《医学衷中参西录》里面讲的那个薯蓣饮，山药怎么用？与白布圣同用。白布圣就是蛋白粉，山药也是，它俩用在一起，效果特别好。那个年代的人也是摄入的肉少，摄入的蛋白太少，那你说蛋白缺乏的情况下，大量的山药吃上之后，治虚损治虚劳怎么不好使？李东垣是什么年代？劳倦人太多了，脾胃虚劳了，这时候用一些健脾益气这样的药物，能不好使吗？所以说咱们在学习每个医家的时候，看到他好用什么药物，一定要紧握住他本身所思考的东西。

中医本身没有什么各家各派的，这是伤寒，那是温病，这是河间，那是易水，这是钱塘……没有这些东西。但为什么出现这样的一些派？第一，是与咱们中国的文化特点有关，唱歌、画画、写字、唱个京戏都要分出什么派。第二，与所处的时代、所处的地域有关。比如说在东北，到冬天的时候大家都吃雪糕，不吃燥得慌。屋内温度三十多度，嘴唇都干裂的要命，这是“暖气病”，能不吃吗？所以说咱们在学习中医的时候，紧扣的是它立方的本原，只要抓住立方最本原的东西，再来用方治病的时候，就能扩大它的应用范围。扩大它的应用范围之后，就比较省力，你背一个方歌肯定比背两个方歌要轻松。所以说咱们了解了它的本原、它的背景以及立方的本意之后，能更好的让你理解这个医家的学问是什么，你学习的这个东西是什么。

就甘露消毒丹而言，现在的人吹空调的、吃冷饮的、穿衣少的有很多，另外一方面，生活压力大，欲望也变得很多，欲望是什么？欲望就是火，欲望变大了，吃的又凉，符合不符合脾胃虚弱虚寒，挟着火往上冲，还有寒湿的病机？所以说甘露消毒丹这个方子应用的面非常广，大家以后可以在临床上自己体会。