治咳当识稼穑之积，援从革之势
咳嗽是临床上最常见的症状之一，单发或继发于其他疾病，是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或者异物。祖国医学中咳嗽有独立病名，是指外感或内伤等因素，导致肺失宣降，肺气上逆，冲击气道而发出咳声或伴咳痰为临床特征的一种疾病，其病位在肺，因其常伴随咳痰症状，故与生痰之源的脾脏关系密切，非但因痰湿之故，更因脾之运化与肺之宣降息息相关。咳嗽的中医辨治非单从肺脏论治，当循肺脾同调、培土生金之法，以稼穑之积援从革之势，标本兼治。下文举隅一例以探幽：
1、病例
刘某，女，69岁，主因“感冒后咳嗽3月余”于2011年10月30初诊，肺部CT示“双肺小结节，不排除占位”。
患者就诊时症见咳嗽，晨起较重，伴打喷嚏，流清涕不止，咳吐白色泡沫样痰，轻微喘鸣，时而胸部微闷，怕风怕冷，头微痛，面色㿠白，体胖。舌质暗红，少苔，脉弦细微。既往2型糖尿病10余年，目前口服拜糖平+格华止联合降糖，空腹血糖控制在6-7.0mmol/L。
2、诊断
西医诊断：肺小结节病；
中医诊断：咳嗽，
据症舌脉，辨证属肺脾两虚、痰浊壅肺，
治以补益肺脾、宣肺化痰为法，
补肺之要在于固摄肺卫、益气养阴；
补脾之要在于燥湿健脾、培土建中。
3、书方
生黄芪15g，炒白术12g，防风10g，
太子参12g，茯苓15g，炒苍耳子8g，
辛夷6g，白芷5g，黄芩8g，百部12g，
枇杷叶12g，炒苦杏仁9g，神曲12g，
炒薏苡仁30g，黛蛤散（包煎）6g，
生谷麦芽各15g，甘草6g，
水煎服，14剂，每日1剂，每日2次。
茶饮方：
西洋参6g，冬虫夏草2条，石斛6g，
功劳叶12g，青果4g，枇杷叶12g，
清半夏6g，浙贝母8ｇ，陈皮4g，
甘草3g，水煎代茶饮，14剂，每日1剂。
4、初诊思辨
患者既往2型糖尿病史10余年，属祖国医学“消渴病”范畴，病机为阴津亏损，内有燥热，而以阴虚为本，燥热为标，观其舌脉，其舌质暗红苔少，为阴虚有热夹瘀之象。患者久病，其脉弦细微，提示气血亏虚，稍兼痰瘀互结之候。舌脉与其久患糖尿病之体质相符。观其症，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆，故闻咳嗽；久病肺脾两虚，肺气虚不能布津，则痰浊滋生，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故见咯白色泡沫样痰，体胖；痰浊阻肺，故见轻微喘鸣，胸部微闷；肺开窍于鼻，故见打喷嚏，流清涕；肺外合皮毛，肺气虚，卫表不顾，故见畏冷畏风；病程日久，脉络失养，清窍不利，故见头微痛。
方中以生黄芪、炒白术、防风取玉屏风散之意益气固表，巩固肺卫以防外邪侵袭。方中以太子参、炒白术、茯苓、甘草、生谷芽、生麦芽、神曲、炒薏苡仁取健脾丸之意，此方取四君子汤之益气健脾，又兼消食燥湿、通调中焦之功，加枇杷叶、炒苦杏仁增益调畅上焦、中焦水道之势，培土生金之余渗利上焦壅滞之痰饮。黛蛤散合百部止咳化痰，消痰中之少量瘀血。方中苍耳子、辛夷、白芷取《济生方》所录苍耳子散之意疏散风热、宣通鼻窍，加黄芩增益清热之功。又予茶饮方旨在襄助上方益气养阴、宣肺化痰之功。茶饮方中西洋参、冬虫夏草、石斛、青果益气养阴，润肺、养胃并施，培补正气，鼓邪外出；功劳叶清虚热、固肺卫；清半夏、陈皮、浙贝母、枇杷叶合用降气化痰止咳，温凉互制、宣降相宜；甘草调和诸药，缓中补虚。药茶二方并举，功效显著。
二诊（2011年10月30日）
上方加减服用3个月后，咳嗽明显缓解。近1周感冒后咳嗽呈阵发性，咳白色粘痰，偶有右侧胸胁疼痛，偶有喘息，痰量较多，偶有鼻塞、流涕，遇冷时咳嗽发作，头胀隐痛，纳可，小便量多，大便可，舌红嫩，无苔，脉细滑。中医辨病为咳嗽，重新辨证为风寒袭肺、痰浊壅盛，仍以肺脾两虚为本，治则以解表散寒、宣肺止咳、豁痰降气为法治其标，调畅肺脾固其本。变方如下：
荆芥穗12g，紫苏叶（后下）10g，
太子参15g，桔梗12g，柴胡15g，
炙百部12g，陈皮10g，紫菀12g，
款冬花12g，茯苓30g，炒苦杏仁9g，
炒薏苡仁30g，冬瓜子15g，炒白术12g，
黛蛤散（包煎）12g，胆南星8g，
炒紫苏子12g，水煎服，14剂，每日1剂，每日2次。服上方半月后诸症减轻。
5、二诊思辨
服上方后患者诸症缓解，病当邪去正虚之时复感风寒，诱发咳嗽，其痰饮之邪残留胸胁，肺脾之虚尚未补足，外邪复侵，风寒袭肺，与痰饮搏结，壅滞于肺中难解，上扰清窍症见头胀隐痛。又症见胸胁疼痛，属邪犯少阳之候。
处方以荆芥穗、紫苏叶、桔梗、百部、陈皮、紫菀、款冬花取止嗽散之意辛温解表、止咳化痰；以陈皮、茯苓、胆南星、紫苏子取导痰汤之意豁痰降气。炒苦杏仁、炒薏苡仁、冬瓜子三药共奏通调水道、宣上畅中启下之效，通利三焦，引痰下行，功在肺脾；以太子参、炒白术益气健脾，培土生金，不忘健固肺脾之本；独取柴胡一味解少阳之邪。黛蛤散助止嗽散祛痰之余，又助柴胡行清解少阳之效。处方临证更易，虽治法各异，却不失总则肺脾同调之关键。
总结
咳嗽一病，非轻而易举施治可愈。本案患者先后证属久病体虚之内伤咳嗽及风寒侵袭之外感咳嗽，虽辨证不同，但治病必求于本，细察其本属肺脾两虚，难以御邪，更难以鼓邪外出之候。故临证化裁方药皆以肺脾同调为总则，围绕总则随症更易，持中央以运四旁，培土生金，重视脾土稼穑敛蓄之功，而肺金受其益，从革宣降有常。
《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
