张仲景在伤寒论是怎么运用茯苓的

茯苓，味甘平，胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。(出现次数15次)1胸胁逆气

茯苓，茯者伏藏也，苓者神灵也，使阳气能够归于阴，则为之茯苓。我引用了张隐庵先生的一句话，“茯苓本松木之精华，籍土气以结成，故气味甘平，有土位中央而枢机旋转之妙”。

《伤寒论》第67条，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，有没有逆气呢？必然有，“心下逆满，气上冲胸”，既有逆、也有气，位置在胸胁。仲景先师在用桂枝平冲的同时，怎么办呢？平了冲逆之后，是不是得让邪气有去路？那么用茯苓以利水，则逆气自下。

前不久呢，我来了兴头，在中医家APP发了一篇文章《基于“医疗代价”角度对《伤寒论》奔豚二证的思考》，就论两个奔豚证，当然主要讲的是医疗代价问题。其实本人在治奔豚的时候，经常喜欢怎么去认知这个病呢？我认为奔豚有两种，一种为木火之患，《金匮》中有一张奔豚汤，用甘李根白皮降木火之上逆；还有一种为水气之上逆，在《伤寒论》里头有一张桂枝加桂汤，“更加桂二两”，还有一张就是第65条的苓桂甘枣汤，治什么呢？“脐下悸者”，这个没有变为奔豚证，但是它也有冲逆之气机。我们眼下这个苓桂术甘汤，一样具备冲逆之气机。我给学生讲课的时候，通常喜欢举一个例子说明什么叫奔豚，我说你如果坐过海盗船、过山车或者是蹦极，就会明白什么叫奔豚。那么什么时候水气容易上冲呢？心阳不足的时候。当然，这不是奔豚汤的那个风火之证，风火之证另当别论。我们纯从水这个角度来讲，坐过山车的时候，下来这一下，失重了，血往这涌过来，人就有这种感觉。我给我的朋友们出主意，我说你们要坐过山车，先喝桂枝加桂汤，之后就没有问题，心脏不受损伤。所以，胸胁逆气，除了桂枝的平冲，还要茯苓，你要考虑到水的问题，对吧。2主诸热忧恚，惊邪恐悸（寒热烦满）

“忧恚，惊邪恐悸（寒热烦满）”，这个在临床上用的最多，从茯苓四逆汤的“烦燥”，到柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊，小便不利”都能看出。邪犯三焦，三焦俱伤，水气不得宣化，那么必然要利其小便，用茯苓。包括还有一个加减非常明确的，在理中汤里“悸者，加茯苓二两”，如果心悸的话怎么办？加茯苓。这个加减法是最能说明问题的，为什么呢？茯苓者，伏灵也。盖阴阳兆水火而属心肾，茯苓升清降浊，则心肾安而神志宁。水火是阴阳之征兆。3心下结痛

“心下结痛”，桂枝去桂加茯苓白术汤这个条文有点意思，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。为什么这么讲？桂枝去桂加茯苓白术汤在我们伤寒教研讲《伤寒论》的时候就是一个难点，为什么呢？很麻烦。大家都知道，我们讲《伤寒论》是一个单元扣着一个单元的，有时候前面刚讲完，回头就自己打自己的脸了。我们在讲71条五苓散的时候强调了一个问题，五苓散中有一味药，一定不能缺席，谁呢？桂枝。而且我们还说得非常明确，是用桂枝气化以利小便。好了，到28条桂枝去桂加茯苓白术汤，怎么回头我们就把桂枝去掉了呢？而且中间还说主小便不利。这个时候我们太难了，所以当老师有时候是真难过啊。

其实一点都不难过，为什么这么讲？大家要看到的一个关键的问题，这里是膀胱之气化不利吗？不是，它是哪儿呢？当你看到《本经》的心下结痛的时候，会恍然大悟，这是水气蓄于心下，这个时候的不利不用桂枝之宣导膀胱气化，反而要加谁呢？加白术以升清降浊，以斡旋太阴阳明，加茯苓以利其在心下之结。这都说明《本经》所说真实不虚，千真万确，经得起考证，经得起临床，经得起争议的。4咳 逆

“咳逆”，猪苓汤“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。这有点意思，好多人看到这之后，直观地想象，猪苓汤主咳逆，治心烦不得眠，可能也治湿热不解小便不利。其实忽视了一个特别重要的细节，“下利六七日”。下利二字非常平淡，仲景先师会说没用的话吗？绝不会。下利之后伤的是谁呢？少阴为水火之宅，在其中一分火一分元阳，同样，一分真阴也是一分命脉。那么在这，久久之下利，下利多少天？六七天，这么多天之后，谁伤到了？阴阳。谁剩下了呢？火邪。什么是邪？无处所用就是邪，正气不得用武之地就变成了邪气。现在经常说进补，敢补吗？不怕补出肿瘤来吗？就像说什么是尿液？有真气的津液是津液，没真气的津液到了膀胱就变成尿液了。一个道理，那么在这儿火邪往上，它找谁呢？找肺，“咳而呕渴”。现在水阴恰恰又不利了，它不与火去相交通，不能相气化。所以怎么办？用茯苓开水火之结，以治其咳逆。在这儿，用谁都替代不了茯苓。5口焦舌干

口焦舌干，在这儿我不多诠释。

五苓散：小便不利，微热消渴（71）；烦渴（72）；汗出而渴者（73）；渴欲饮水，水入则吐者（74）

猪苓汤：渴欲饮水，小便不利者（223）；咳而呕渴（319）

评：膀胱者，州都之官，气化则能出

无论是五苓散也好，猪苓汤也罢，说的都非常确切，关于这一点，当代很多医家阐述已经很透彻了，在这儿不多说。6利小便

利小便也不多说了。

桂枝去桂加茯苓白术汤：小便不利

小柴胡汤加减法：若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两

五苓散：脉浮，小便不利，微热消渴

猪苓汤：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利

四逆散加减法：小便不利者，加茯苓五分

小青龙汤加减法：若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两

评：升清降浊，气化州都