小儿便秘的诊断和治疗
小儿便秘是一种常见的小儿脾系疾病，发病率较高，以功能性便秘为主，长期便秘严重影响小儿的生长发育，甚至影响小儿的心理健康。为了使家长更好地了解小儿便秘，做好日常调护、及时就医、科学防治，中华中医药学会搭建科普平台，儿科分会用简洁、通俗的语言对小儿便秘的概念、病因、诊断、中西医结合治疗、预防调护等家长关心的问题进行解答，共同助力儿童的健康成长。
第一部分 基本概念
1.什么是小儿便秘？
小儿便秘是发生于小儿，以大便干结、排便次数减少、排便困难为主要表现的疾病。约95%以上小儿便秘为功能性便秘。所谓小儿功能性便秘，是儿童功能性胃肠病的一种，指除外肠道或全身器质性疾病以及药物因素引起的便秘。按病理生理及临床表现可分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。
2.小儿正常大便有哪些特点呢？
小儿生长发育的不同时期随着机体的生长发育及饮食结构的变化，其大便性状和次数也会出现相应的变化：新生儿最初3日内排出的粪便，形状粘稠，呈橄榄绿色，无臭味，称为胎便，出生后2~3日内转变为婴儿的粪便。母乳喂养婴儿的粪便为金黄色，多为均匀膏状，或带有少许颗粒，或较稀薄，绿色不臭，每天排便2~4次；人工牛乳、奶粉等喂养的婴儿粪便较干稠，因牛乳及其奶粉中含酪蛋白较多，粪便有明显的蛋白质分解产生的臭味，可能混有白色酪蛋白凝块，大便每日1~2次，较母乳喂养婴儿更容易发生便秘。添加辅食初期，排便次数会增加，刚加菜泥时，常有少量绿色大便，其后大便性状及次数逐渐与成人相似。就次数而言，婴儿由于大脑皮质功能发育不完善，进食时常引起胃-结肠反射，产生便意，换言之一吃东西就会想排便，因此大便次数多于年长儿童。
3.中医如何认识小儿便秘？
中医认为便秘是大肠传导功能失常导致，与脾、肝、肾三脏相关。小儿便秘的病因主要有：(1)小儿脾胃功能较弱，饮食不加节制，摄入过少或家长喂养不当会进一步损伤脾胃功能，出现饮食停滞，积久化热，耗伤肠道津液而成便秘；(2)小儿因生活环境和习惯改变，情绪不畅，或久坐少动，均可造成气血循环不通，不能有效推动粪便排出而成便秘；(3)小儿若先天(肾气)不足、或后天脾胃受损，均可造成阳气、津血衰少，推动无力，肠道失润，而成便秘。
第二部分 分类
4.小儿便秘如何分类？
对于小儿便秘，临床有多种分类方法。根据是否存在器质性病变，可分为器质性便秘和功能性便秘，这也是最常用的分类方法，其中应用最佳常规治疗3个月无效的功能性便秘，定义为顽固性便秘；根据病程长短可分为急性便秘(持续时间不超过8周)和慢性便秘(至少持续3个月)；根据便秘原因划分为原发性便秘和继发性便秘。
5.什么是器质性便秘？
器质性便秘是指由多种内脏器质性病变所引起的便秘症状，需要通过及时积极治疗原发病加以缓解。器质性病因所致小儿便秘占比不到5%，在小婴儿中更常见。小儿常见的器质性病因有先天性巨结肠、甲状腺功能减退症、肛门直肠畸形、高钙血症、隐匿性脊柱裂/脊柱裂及某些减缓肠道运动的药物(如抗精神药物、抗胆碱类药物、含阳离子制剂、非甾体类抗炎药等)等。
6.什么是功能性便秘？
功能性便秘是小儿最常见的便秘类型之一，具有持续性排便困难、排便频率降低或者大便排空不畅的表现，并且这些症状的产生缺乏原发性解剖原因或神经系统病因的证据。在1岁及以上的健康儿童中，95%以上的便秘表现为功能性便秘，而其在学龄前儿童中尤为常见。
7.功能性便秘有哪些类型？
儿童功能性便秘根据机制及原因的不同，在临床上分为以下3种类型：慢传输型便秘(slow transitconstipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)及混合型便秘((mixed constipation，MC)。其临床特点各有不同，STC是由于减慢的结肠传输作用，导致粪便在结肠中停留时间过长所引起，常表现为排便次数少，缺乏便意，粪质坚硬，排便困难，疼痛感明显等症状；OOC则是由直肠肛门疾病所致，临床表现为排便费力，量少，排便不尽感或下坠感，便意多(若直肠感觉阈值增高则会表现为便意少)，指诊检查直肠内泥样粪便或软粪块；MC则是两种原因都存在，临床上兼有两种便秘的特点。
8.中医对小儿便秘是如何分类的？
中医认为小儿便秘的主要病位在大肠，与脾、肝、肾三脏密切相关，根据其病因病机特点将便秘分为食积便秘、燥热便秘、气滞便秘、气虚便秘及血虚便秘五种类型。其中前三者为实证，后两者为虚证。
第三部分 流行病学
9.小儿便秘的患病率如何？
小儿便秘95%以上为功能性便秘，一项全球范围的调查显示儿童功能性便秘的患病率约为9.5%，我国儿童功能性便秘的患病率为3.1~13.7%。
10.小儿便秘有哪些易感人群？
主要的易感人群包括(1)人工喂养(牛奶、奶粉及其他非母乳奶制品)较母乳喂养的婴儿更容易发生便秘，因此建议条件允许情况下应尽量母乳喂养。(2)易过敏患儿，特别是对牛乳制品过敏的儿童可能在摄入牛乳后出现便秘。(3)患有孤独谱系障碍(ASD，俗称自闭症)和注意缺陷多动障碍(ADHD，俗称多动症)的儿童容易发生功能性便秘。(4)便秘可能具有家族遗传倾向。
11.哪些不良生活习惯容易造成小儿便秘？
(1)经常食用精加工饮食：现代儿童饮食结构中精加工食品的占比更大，而精加工意味着膳食纤维和营养成分的流失。膳食纤维可促进粪便的成形，摄入不足常常可造成大便粘腻不成形，排便困难，重则造成便秘。因此，均衡适量多样的饮食习惯非常重要，要培养儿童肉、蔬菜、水果、谷物及粗粮等多种涉猎，不单一、不过量的良好饮食习惯，特别是已经存在便秘患儿，不可偏嗜肉类，应多进食蔬菜水果等富含膳食纤维的食物。
(2)饮水过少：这也是儿童便秘的主要原因之一，特别是在炎热季节，足量饮水是必要的。
(3)过量摄入奶制品：许多家长认为多喝牛奶可补钙促进生长发育等，但过量摄入全脂牛奶会降低胃肠动力，在正餐时反而食量下降，进而导致蔬菜水果的食用减少，不仅正常饮食受到影响，也容易造成儿童的便秘，如果发生生长发育不良，也会进一步加重小儿便秘。
(4)不良如厕习惯：特别是在2~3岁的如厕习惯训练期，家长应督促儿童坚持每天定时规律地如厕。但如果在儿童发育充分之前过早强迫儿童如厕训练，也会造成儿童抵触抗拒适得其反，这需要家长耐心观察儿童是否具备能够独自如厕的发育条件。
(5)抗拒心理：很多儿童常常因为害怕在陌生厕所如厕、或外面厕所环境过脏、或在学校上厕所觉得尴尬等原因，拒绝在外如厕。上述原因导致大便在肠道内水分不断被吸收而干结坚硬，排便时容易造成粘膜损伤和肛裂出血等情况，儿童会因排便疼痛而进一步拒绝排便，形成恶性循环。因此，家长应督促儿童养成规律的良好排便习惯，积极询问儿童排便次数和排便情况，询问是否会回避使用学校厕所等，对儿童进行心理疏导和鼓励。另外，幼儿使用成人马桶时可能因脚部悬空，无法依靠扛杆作用成功排便，可加用专用的踮脚小凳帮助儿童排便。
(6)运动量小：长期久坐，运动锻炼的减少也是便秘的影响因素之一。从中医角度而言，脾主四肢肌肉，反过来四肢肌肉的活动亦有助于脾胃的运化、中焦气机的调畅，特别是对于便秘的患儿，应避免长时间学习或沉溺电脑手机游戏，鼓励户外奔跑玩耍、篮球羽毛球或游泳等运动，可增强脾胃运化功能，改善便秘症状。
12.什么年龄小儿容易便秘？
大多数研究及报道显示，学龄前儿童的功能性便秘患病率更高。学龄前儿童有3个功能性便秘的高发阶段：加入辅食阶段(6月龄至1岁)、如厕训练阶段(2~3岁)、刚上幼儿园的阶段(3~5岁)。加入辅食后婴幼儿肠道尚未建立完善的适应和消化机制，这与添加辅食的种类、时机等密切相关，应该顺应婴幼儿生长发育规律，适时科学添加辅食，若添加辅食后短暂的便秘(少于半个月)也不用过于担心，儿童可能在适应后便秘症状缓解，也可在辅食中加入适量苹果汁(泥)、梨汁(泥)、萝卜汁(泥)等促进排便。而如厕训练阶段和刚上幼儿园阶段的便秘原因可能和如厕习惯及心理因素关系更密切，详见上一条。
13.便秘会影响孩子的生长发育吗？
儿童长期便秘必然会影响其生长发育。儿童肠道屏障较成人脆弱，长期便秘，肠道内毒素、抗原等物质会被更多吸收进入体内，干扰正常细胞代谢和功能，并造成儿童免疫紊乱，出现过敏、免疫力低下、反复呼吸道感染等表现。同时，长期便秘可造成肠道菌群失调，其多样性和丰富度显著下降，患儿会出现食欲下降、胃肠胀气等症状，进而造成其营养不良，发育迟缓。近年来对“脑-菌-肠”轴的研究显示，胃肠功能、肠道菌群和大脑中枢神经递质之间存在相互影响的关系，因此长期便秘也会对中枢神经系统造成一定影响。
第四部分 病因
14.小儿便秘有哪些危险因素？
不同类型的便秘在小儿生长发育的不同阶段的诱发因素有所区别。就器质性便秘而言，新生儿期便秘常伴随着消化道解剖结构异常：如新生儿肛门闭锁、肛门不发育或并有瘘管、先天性巨结肠等；肛门狭窄、肛门前移和肛垫及其他动力疾病会引起婴幼儿至学龄期小儿的便秘；先天性和外伤因素包括脊髓异常和损伤、先前接受肛门直肠手术、盆腔肠外肿瘤造成梗阻，均可引起青春期儿童便秘。对于功能性便秘，新生儿解便机制尚未发育成熟，即使排过胎便，也易在出生1周后再发生便秘，这主要取决于喂养方式；婴儿期便秘与食物的成分关系密切，也与小儿的精神性因素相关，如饮食过于精细少渣，缺乏食物纤维，肠正常菌群数目减少，液体量摄入不足等；学龄前和学龄期小儿的诱发因素与婴儿期相似，另外还与不良生活习惯及不恰当的排便训练等相关；青春期儿童常常由于生活不规律，缺乏按时排便习惯或某些精神因素致使便秘发生。此外，有研究发现，遗传因素也是便秘的危险因素之一。
15.哪些常见因素容易造成小儿功能性便秘？
主要有生活习惯和心理因素两个方面。
生活习惯：小儿大便受生活习惯的影响较大，部分小儿因入学后生活习惯、排便习惯改变会导致便秘。同时小儿过多食用煎炸、甜腻
等高热量食品或饮水量少、运动量小或不喜食用蔬菜、水果等习惯均会影响胃肠道功能，使得消化吸收作用减弱，肠蠕动减慢，粪便积聚在肠内不易及时排出。
心理因素：肛门括约肌是一种随意肌，可由主观意识决定排不排便。小儿常常会因为在陌生环境而紧张，或因厕所过脏，或怕一个人上厕所等各种因素，避免在外排便，致使大便在肠道中不断被吸收水分而变得干结坚硬，此时再排便，又可能因粪团坚硬造成肛门开裂而疼痛异常，小儿会更加抗拒排便。
16.为什么小儿添加辅食初期容易便秘？
婴儿的胃肠功能发育尚未成熟，饮食结构的改变尤其是家长添加辅食不当的情况下容易引起小儿消化不良，最终导致便秘。常见的原因有：辅食过于精细，膳食中的纤维和液体含量不足，无法对肠壁产生足够的刺激而影响肠道的正常蠕动；摄入的辅食量过少，肠道内残渣较少，相关肌肉的张力减弱而无法正常蠕动；过量摄入高蛋白食物，使得肠道内的发酵菌减少，进而影响食物发酵导致大便干燥，出现便秘。
17.小儿便秘和感冒有关吗？
小儿在感冒期间有可能会出现便秘的情况。主要有以下4方面原
因：由于感冒之后易食欲不佳，导致营养摄入减少或膳食纤维摄入不足；活动量相对减小，胃肠蠕动减慢；若服用抗生素可能抑制肠道正常菌群；发热导致体液不足等，以上情况均可导致便秘的发生。中医认为，感冒是由于外邪犯肺造成的，而肺与大肠相表里，肺气不利则易腑气不通，再加小儿“脾常不足”，脾运功能尚未发育完全，脾虚难以运化津液而致肠燥津亏，而生便秘。
18.小儿便秘和过敏有关吗？
便秘与食物过敏有一定的关系，牛奶蛋白是最常见的食物过敏原，被认为会影响小儿的胃肠道运动。食物过敏诱发的一系列反应会引起肠黏膜的破损，导致胃肠功能紊乱，进而引起便秘。
19.为什么刚入学的小儿容易出现便秘？
刚入学的小儿，特别是刚上幼儿园的小儿，很容易出现便秘，这往往是生活习惯、排便习惯改变和运动量减少造成的。由于入园期小儿不习惯或不愿用学校的厕所，或排便节律改变干扰了如厕，或运动量减少导致肠道蠕动减慢，亦或是排便困难、疼痛等负面的排便经历，导致其选择将大便憋回去，引起直肠内大量粪便堆积，难以排空，也称为粪便嵌塞。这样一来，未排出的大便会被肠道进一步吸收水分而更加干燥难以排出，而且长时间的大便积存会降低肠道的敏感性，导致便意下降。
20.小儿每天饭量少也会便秘吗？
是的，可能由于喂养方式不当，脾胃不和，消化不良等因素导致小儿不思乳食、食量减少，从而造成食物对肠道所形成的刺激不足，肠道蠕动减慢，不能及时将食物残渣推向直肠；同时，进入肠道后粪便残渣减少，不能形成足够的压力去刺激神经感受细胞。进而，食物残渣在肠道内停留时间延长，水分被过多吸收而使粪便干燥。
21.为什么爱吃蔬菜水果的小儿还会出现便秘？
小儿正常排便不仅仅依靠膳食纤维的摄入，营养均衡更为重要。适量的碳水为肠道蠕动提供能量，适当的脂肪摄入可滋润肠道，促进肠胃蠕动，同时还需要充足的水分加以辅助。过量摄入蔬菜和水果反而会加重儿童肠道负担，造成乙状结肠和直肠的扩增，降低肠道排便和蠕动的敏感性而引起便秘。
22.牛奶喂养与小儿便秘有关系吗？
部分小儿在母乳或配方奶转牛奶的时期会出现便秘，但尚未充分证实这种关联。过量摄入全脂牛奶(每日960mL)会降低肠动力并使小儿饱足，从而减少其他可促进大便软化的饮食摄入量，例如水、水果和蔬菜。实际上，每日摄入的牛奶(720mL)足以满足1~5岁小儿的日常钙需求。
23.经常吃香蕉和红薯的小儿为什么也会出现便秘？
香蕉和红薯是大众普遍认为的有助于改善便秘的食物。成熟的香蕉可以达到润肠通便的作用。但是没有成熟的香蕉不仅不会改善便秘，其中含有的大量鞣酸与胃里的食物蛋白质结合，形成不易吸收的鞣酸蛋白，严重影响消化。此外鞣酸还有很强的收敛作用，会抑制消化液的分泌及胃肠道蠕动，进而导致便秘症状加重。适量吃红薯一般不会引起便秘，但如果一次食用过多，其含有的一种氧化酶会在肠道里产生大量二氧化碳气体，引起肛门排气增多和肠胃负担加重，或者生吃红薯致淀粉摄入过多而引起消化不良，最终均有可能导致便秘的发生。
24.为何冬天小儿更容易出现便秘？
(1)饮食习惯不良：秋冬季节时，天气转凉而盲目进补，容易多摄入辣椒、羊肉、牛肉等易产热的食物，体内水分较平时从肠道丢失得多，肠道内粪便水分含量减少，从而可能会导致便秘。
(2)缺乏运动：秋冬季气候寒冷，患儿活动量有所减少，肠道蠕动速度也可能有所减慢，这种情况下也可以导致便秘。
25.中医对小儿便秘的病因是如何认识的？
中医认为便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。病机关键是大肠传导功能失常。小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，食积日久化热，耗伤津液，肠道失润，则发为便秘；小儿易感受温热病邪，邪热稽留，或者食用过多油腻、煎炸食品等耗伤阴津，肠道失于濡润，大便干结，形成便秘；小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，心情不畅；或者小儿久坐少动，因排便困难，使之产生恐惧心理，有便意而不愿排便，使得气机郁滞，大便秘结；小儿若先天不足、后天失调，或疾病影响、药物克伐等导致气血不足，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失润，便秘由生。
26.小儿便秘和体质相关吗？
体质是在先后天因素的共同影响下形成的固有的、相对稳定的特质，影响着疾病的发生发展及转归。阳热质和阴虚质的小儿容易出现便秘的情况。阳热质的小儿阳气亢旺、阳盛阴亏，小儿为纯阳之体，心火易亢，肝常有余，火旺阳亢，则易伤津液，加之小儿阴常不足，故易导致肠燥津亏，引发便秘。阴虚质小儿为阴分不足之体，，其中偏脾阴虚质的小儿容易发生便秘，以脾胃积热为特征，小儿脾常不足，或饮食不节，过食肉类或油炸食品，或暴饮暴食，损伤脾胃，进而影响中焦气机之升降，气郁于内而伏火由生，脾胃伏火耗伤津液，影响大肠传导功能，导致便秘。然而小儿生机蓬勃，发育迅速，体质特点并非一成不变，合理的养护可对偏颇体质加以改善。
第五部分 发病机制
27.正常小儿的肠道功能有什么特点？
小儿的肠管相对比成人长，一般为身长的5~7倍(成人仅为4倍)，或为坐高的10倍。小肠的主要功能包括运动(蠕动、摆动、分节运动)、消化、吸收及免疫；大肠的主要功能是贮存食物残渣、进一步吸收水分以及形成粪便。婴幼儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长，结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，因此容易发生肠扭转和肠套叠。新生儿勉强可见结肠带，到6个月以后方可出现，4岁以后接近于成年人。小儿乙状结肠和直肠相对较长，乙状结肠1岁时为20~28cm，5岁时为28~30cm，10岁时为30~38cm，这是小儿容易发生习惯性便秘的原因之一。同时由于婴儿大脑皮质功能发育不完善，进食时常引起胃-结肠反射，产生便意，所以大便次数多于年长儿。
28.小儿正常的排便过程是怎样的？
排便是一种反射动作，平时直肠内是空虚的，肛门括约肌呈收缩状态，直肠轴与肛管几乎成直角。粪便向前推进，充满直肠，直肠急性扩张压力超过阈值时，即可引起直肠壁内感受器的兴奋，神经冲动沿盆神经和腹下神经的传入纤维传至腰骶部脊髓的排便中枢。由此再发出神经冲动沿盆神经的副交感纤维传出，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，增加直肠内压力，伴随肛门内括约肌(不随意肌)舒张，肛门外括约肌(随意肌)也舒张，粪便即被排出体外。如条件不许可，大脑皮质对排便中枢也有抑制作用。通过随意收缩盆腔膈膜的横纹肌和肛门外括约肌，结肠的紧张性减弱，使直肠内的粪便得以返回乙状结肠，肛门内括约肌恢复其静息时的紧张性，便意可暂时消失。
29.小儿便秘的病理机制是什么？
小儿的排便过程可简单描述为以下过程：当粪便运送至横结肠时，被结肠的集团运动送到乙状结肠、直肠，直肠粘膜受粪便充盈扩张的机械性刺激，产生感觉冲动，经盆腔神经、腰骶脊髓传入大脑皮层，又经传出冲动使直肠收缩，肛门括约肌松弛、腹肌膈肌收缩而使粪便从肛门排出。上述排便反射过程的任一环节有障碍时，均可发生便秘。
30.什么原因会使小儿便秘反复发作？
小儿在不同年龄段均可受到以下因素影响，因而容易发生便秘，包括：(1)饮食喂养不规律：婴儿进食太少时，经过消化后余渣少，大便自然减少。奶中糖量不足，可使大便干燥。经久饮食不足则形成营养不良，此时腹肌和肠肌瘦弱，张力低下，推动力减弱形成恶性循环，导致顽固性便秘。(2)食物成分不适宜：大便性质与食物成份关系密切，主要与摄取食物的蛋白质和碳水化合物含量有关。如果食物含有多量蛋白质而碳水化物较少，则肠内分解蛋白质的细菌比发酵菌多，肠内容物发酵少，大便易呈碱性，干燥，次数也少。如果食物含有较多的碳水化物，则发酵菌增多、肠内容物发酵过程占优势，产酸增加，大便酸性增加次数多而软。另外进食大量酪蛋白食物(如牛奶、羊奶等奶制品)后，粪便内含有多量不能溶解的钙皂，粪便量增多，但容易干结便秘；碳水化合物中，米粉、面粉类食品较全谷类食品易于便秘；食物中缺乏粗纤维，也容易便秘。(3)肠道功能失常：由于生活不规律和缺乏训练按时排便的习惯，因而未形成排便的条件反射，最终导致肠肌松弛而便秘。如常使用泻剂与灌肠、缺乏体力活动或患慢性病(特别是营养不良、佝偻病、高钙血症及呆小病等)，都能使肠壁肌肉乏力、功能失常。此外，交感神经系统功能不正常、腹肌软弱或麻痹等也常致大便秘结。(4)疾病和发育缺陷：肛门裂、肛门狭窄、先天性巨结肠等都可引起便秘。有的小儿生后即出现便秘的情况，有便秘的家族病史，可能与体质及遗传因素有关。(5)精神因素：小儿环境和生活习惯的突然改变，突然的精神刺激等都可以引起程度不一的短时间便秘。以上因素均可导致小儿出现便秘，故而便秘容易反复出现。
31.从中医的角度看小儿为何容易出现便秘？
中医认为，小儿具有“脾常不足”的特点，在此基础上，一方面，小儿饮食不知自节，且饥饱不能自调，另外一方面，家长宠溺，常有喂养不当的情况，两者可共同致使脾胃功能失调。脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊。脾常不足，若有所因，脾易失运，导致胃不降浊，传导功能受阻，积滞由生，久而化热，损伤肠道之津液，津亏液少，则粪便燥结难排。中医古籍对小儿便秘的发生也有相应记载，《幼幼集成·大便不通证治》曰：“苟大便不通，出入之机几乎息矣。”小儿“肝常有余”，常因情志不畅，致气机失调，而糟粕不能顺降，积于肠道则发生便秘。《宜明方论小儿门》有述：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”小儿患病以热病多见，而热为阳邪，易耗伤津液，致大肠失于濡润，则大便不通。另小儿脏腑娇嫩，气血未充，若禀赋不足或后天失调致气虚血少，气虚则传导无力，血虚则大肠濡养无源，均可致大便难下。
32.小儿便秘的中医核心病机是什么？
小儿便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津，主要病位在大肠，与脾、肝、肾三脏相关，病机关键是大肠传导功能失常。若脾胃升降功能失常，或肝气失疏则胃失和降；或肾气失煦脾胃升降无力，均可导致大肠传导失职而形成便秘。
第六部分 诊断
33.小儿什么样的大便及排便频率才算正常？
新生儿及婴儿的大便有自己的特点，随着年龄增长，逐渐接近成人。新生儿最初3日内排出的粪便，形状黏稠，呈橄榄绿色，无臭味，它由脱落的肠上皮细胞、浓缩的消化液和咽下的羊水所构成。2~3日内转变为普通的婴儿粪便。人乳喂养儿粪便为黄色或金黄色，多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应 (pH4.7~5.1)。平均每日排便2~4次，一般在添加辅食后次数减少。人工喂养儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应 (pH6~8)。因牛乳及其配方奶粉含酪蛋白较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，有时可混有白色酪蛋白凝块，大便每日1~2次，易发生便秘。混合喂养儿粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重，便次每日1~3次不等。小儿初加菜泥时，常有小量绿色便排出，之后逐渐添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观逐渐与成人粪便相似。便秘通常包括排便困难或排便次数减少。由于排便频率和大便类型会随生长发育而改变，因此小儿的正常排便必须与符合小儿年龄、饮食和成熟阶段的预期正常模式相比较。
排便频率方面。食物进人消化道至粪便排出时间因年龄而异，母乳喂养的婴儿平均为13小时，人工喂养者平均为15小时，成人平均为18~24小时。新生儿的第1次排便通常发生在出生后36小时内，早产儿可能较晚排便，90%的正常新生儿在出生后24小时内排出胎粪。出生后2~3日至婴儿期，小儿排便频率与喂养情况关系密切相关。一些正常母乳喂养的婴儿平均每日排便3次；配方奶喂养婴儿平均每日排便2次，但在不同配方奶喂养后存在差异。相比奶类配方奶，一些大豆配方奶喂养婴儿的大便往往更硬、排便次数更少，而水解酪蛋白配方奶喂养婴儿的大便更稀、排便次数更多。到2岁时，平均每日排便次数降至2次以下。4岁后，平均每日排便次数略多于1次，后逐渐接近成人。
34.如何辨识小儿便秘？
便秘最主要的表现是排便间隔周期的延长，因此只要排便间隔周期比正常间隔周期长即可算便秘。根据国际最新儿童功能性胃肠病罗马IV标准，年龄＜4岁的儿童，每周排便≤2次，年龄≥4岁的儿童，便秘每周至少发生1次，时间持续1个月以上，并伴有有排便疼痛或费力，直肠内存在大粪硬块等症状，排除其他疾病的情况下，可诊断为功能性便秘。不过每周排便2次以上的孩子，也不一定完全正常，如果存在以下任一情况：小儿大便色黑，或细长而干，或干硬而呈小球状；2天或以上才进行排便；排便困难或时常伴疼痛；如厕训练阶段和初入学时，有便意时不肯如厕，而是跳动或躲藏起来，；接受过如厕训练的儿童内裤上有少量漏便等，均应尽早干预，以防止排便困难向便秘的进一步发展，也可避免儿童粪便在肠道内停留时间过长导致毒素吸收等问题。
35.什么情况下出现便秘应该及时就诊？
一般情况来说，若刚刚出现便秘时，家长可以先从饮食、排便习惯、排便场所和儿童是否有抗拒排便的具体原因入手进行干预。如疏解儿童害怕排便的心理，或尝试进食粗纤维食物，如芹菜、蘑菇、燕麦等，或进行腹部按摩等简单易行的促排便方法，若症状无法缓解或有进一步加重趋势则应前往就医，阻断进一步发展。
若出现以下症状则应及时就医：(1)便秘伴有无法安抚的哭闹、身体蜷曲、呕吐等症状，腹部可见到明显隆起的肠管。(2)出生后在48h后才排出胎粪，且多在出生后第1周即出现腹部膨隆、呕吐、便秘等症状。(3)出生后出现胎粪性肠梗阻，伴有持续的咳嗽、大量咳痰、反酸、烧心、便秘、脂肪泻、检查肝酶升高、肺功能异常等。(4)便秘伴有嗜睡、动作缓慢、哭声嘶哑、脐疝、皮肤干燥发黄等症状。(5)若是脊髓、高级中枢神经系统病变引起的便秘应及时就医，如脑瘫（出现动作不协调而刻板、智力障碍、沟通困难、癫痫、角弓反张等症状）、椎管闭合不全（多在出生时腰背部存在肉眼可见的病变）。(6)若便秘伴有多系统重金属中毒（铅中毒）症状，如智力低下、听力下降、腹部绞痛、贫血等，应及时就医。(7)药物性便秘：某些药物可能有导致便秘的副作用，应咨询开具相关药物的机构或其他专业医疗机构，不宜擅自停药，特别是抗精神病药物。(8)其他：如数日不大便排便困难，或者大便粗硬导致肛裂疼痛等原因。
36.小儿便秘临床上需要做哪些检查？
小儿便秘需要进行的检查包括体格检查以及辅助检查。(1)体格检查：首先应该包括评估肛周区域(包括肛门的外观和位置)以及感觉及运动功能。全身检查应包括评估生长情况、有无腹部膨隆、腹部/盆腔肿块等；对于慢性便秘儿童还应进行相应的神经系统评估，应重点关注提示脊髓和(或)自主神经系统功能障碍的症状和体征，包括：感觉缺失或运动无力、肛管扩张、提睾反射缺失等，另外还有包括会阴部检查有无肛门迁移等情况。(2)辅助检查：大多数情况下，便秘的器质性病因可以通过详细的病史询问和仔细的体格检查来排除。如果存在可能的器质性便秘的警示信号，应重点进行实验室检查和放射影像学检查。基本的辅助检查包括：a直肠肛管测压：直肠肛管静息压、收缩压和直肠肛门抑制反射；b腹部X线平片、钡灌肠检查：腹部X线平片主要观察肠管分布、胀气、以及是否有粪便潴留等情况。钡灌肠观察结肠的长度、形态、蠕动强度、肠腔是否扩展或狭窄、有无肿物、梗阻；测量直肠肛管角，了解灌肠后钡剂排空或残留情况；c脊柱MRI检查腰骶椎发育和是否有脊髓栓系或脂肪沉积等情况以除外神经源性便秘；d腹部超声：超声检查具有无创、无放射的优点，可以排除是否有先天巨结肠等器质性疾病。
37.什么时候需要做肛门直肠指检？
对于有功能性便秘典型病史和症状的患儿，评估时无需常规行肛门直肠指诊，该检查对于发现或确认这类患者便秘的敏感性和特异性并不是很高。对于疑似存在功能性便秘的特定患者，一些医生会进行肛门直肠指诊，目的是发现粪便嵌塞和隐血，若患儿有粪便嵌塞，可
以进行“清除”(即最初采用大剂量轻泻药和/或灌肠剂进行治疗)；若有隐血，则可能需要进一步的诊断检查。对存在以下情况的患儿也建议进行肛门直肠指诊：便秘婴儿；婴儿期早期即出现症状的儿童；存在其他提示器质性疾病的警示信号的婴儿或儿童；尚不清楚有无便秘或便秘程度的儿童，例如仅符合一项罗马Ⅳ标准时。
38.肛门直肠功能检查包括哪些内容？
肛门直肠功能检查包括：(1)结肠传播时间：全结肠传输时间、右半结肠传输时间、左半结肠传输时间和直肠乙状结肠传输时间。(2)X线动态排便造影：直肠肛管角、肛管长度、肛尾间隙、直肠肛管交点移位和前突深度。(3)球囊逼出试验：检查排便动力改变，反映排便过程中肛门括约肌功能。(4)直肠肛管向量测压：直肠肛管静息压、收缩压、肛管高压区长度、直肠顺应性、排便感觉阈值、向量容积。 (5)肛门括约肌肌电图：肛门括约肌在静止、自主收缩以及受刺激时肌电位时程和幅度。(6)肛管直肠感觉检查：肛管、直肠的感觉阈值。
39.小儿功能性便秘的诊断标准是什么？
年龄＜4岁的儿童至少符合以下2项条件，持续时间达1个月： (1)每周排便≤2次；(2)大量粪便潴留史；(3)有排便疼痛和排便费力史；(4)排粗大粪便史；(5)直肠内存在有大量粪便团块。对于接受排便训练的儿童，以下条件也作为选项：(6)能控制排便后每周至少出现1次大便失禁；(7)粗大粪便曾堵塞抽水马桶。
年龄≥4岁的儿童诊断标准：便秘每周至少发生1次，时间持续1个月以上，且符合以下2项或多项条件，但肠易激综合征的诊断依据不足：(1)每周在厕所排便≤2次；(2)每周至少出现1次大便失禁；(3)有粪潴留姿势或过度克制排便病史；(4)有排便疼痛或困难的病史；(5)直肠内存在大粪块；(5)粗大粪块曾堵塞抽水马桶。经过适当评估，症状不能用其他疾病来完全解释。
40.小儿功能性便秘需要与哪些疾病相鉴别？
小儿功能性便秘需要与以下疾病相鉴别：(1)先天性巨结肠：主要表现为顽固性便秘，新生儿可出现胎便排出延迟，年龄稍长的小儿出现便秘症状进行性加重，伴有严重腹胀、消瘦、生长发育落后等。钡剂灌肠检查显示近直肠-乙状结肠处狭窄，上段结肠异常扩大。(2)机械性肠梗阻：主要表现为急性便秘，伴阵发性剧烈腹痛腹胀、恶心呕吐、肠鸣音亢进，腹部X线检查显示多个扩张肠袢及较宽液平面，结肠远端及直肠无气。(3)先天性甲状腺功能减退：是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。患儿可有出生后食欲差，腹胀、便秘、黄疸消退缓慢，腹胀，脐疝，舌常伸出口外等表现，还可能伴随疲劳、畏寒、体重增加、记忆力减退、听力受损、肌肉痉挛和麻木等症状。(4)肠易激综合征：是一组以腹痛、腹胀、排便习惯改变和粪便性状改变（常为软便）为表现的临床综合征。患者常有慢性便秘，一些患者可有腹泻，部分患者还可能有
便秘，腹泻交替出现的情况。此外，患者还可能存在恶心、腹胀和腹部压痛等症状，但排便通常能减轻这些症状和体征。
41.如何鉴别小儿便秘与攒肚？
小儿攒肚一般只发生在2~6个月婴儿身上，表现为大便次数减
少，但大便的形状仍是稀糊状，且排便不费劲，而宝宝的精神状态、食量、睡眠等一切正常。小儿便秘在任何阶段都可能发生，除排便次数减少外，还可以表现为大便比较干、硬、排便时较费劲，有时可能把脸憋红，可能出现睡眠不安稳，大便时哭闹，烦躁不安等不良情绪。
42.如何鉴别小儿便秘与婴儿排便困难？
婴儿排便困难定义为在成功排出软便前至少用力排便和哭闹10分钟，但在其他方面均健康的小于9月龄婴儿，为在没有便秘的情况下排便费力。这种症状可能是由于排便用力过程中未能放松盆底而出现的症状。婴儿大便困难通常随着婴儿发育成熟而自行缓解，父母不用过于担心，直肠刺激可能适得其反，一般没有必要使用轻泻药。小儿便秘一般针对排便周期以及大便性状而言，如果婴儿出现排便困难且伴随排便周期逐渐延长或者大便性状干结可能提示排便困难向便秘进一步发展。
43.什么是功能性遗粪症？它的诊断标准是什么？
儿童功能性遗粪症，又称功能性大便失禁，指年龄或智龄在4岁以上，反复在不恰当的地方排大便，包括不自主的或故意的；遗粪月发生1次，排除因某种物质(如泻药)的生理效应或其他躯体疾病所致。研究显示，儿童功能性遗粪症发病率男女比为1.5~3.5；患儿多伴有焦虑、抑郁、自卑及社会功能障碍。儿童功能性遗粪症包括潴留性大便失禁和非潴留性大便失禁两种类型。若与功能性便秘有关，即有憋便姿势或过度有意憋便史，大便干硬或排便疼痛史，直肠内有大粪块，或有排粗便史，则归为“潴留性”。若发生在无功能性便秘症状和体征的情况下，则归为“非潴留性”，罗马IV中非潴留性大便失禁临床诊断如下：发育年龄＞4岁的儿童存在下列症状至少1个月(1)在不符合社会规范的场所排便；(2)无粪便潴留迹象；(3)经恰当的医学评估后，无法通过其他病因解释大便失禁。
44.小儿器质性便秘最常见于哪些疾病？
小儿常见的器质性病因包括牛奶(或其他膳食蛋白)不耐受、乳糜泻、先天性巨结肠、以及在所有年龄均可出现的囊性纤维化、铅中毒、肠梗阻等。需紧急诊断的情况有婴儿-赫什朋病、椎管闭合不全、骶部畸胎瘤、婴儿肉毒中毒。
45.小儿器质性便秘有哪些预警征象？
一般在临床的便秘病例里，器质性原因占比＜5%；器质性便秘的预警征象分为急性和慢性症状和体征。
急性症状和体征：(1)胎粪排出延迟(出生48小时后首次排出胎粪)；(2)小婴儿出现发热、呕吐或腹泻，尤其是有婴儿-赫什朋病的危险因素(如唐氏综合征)或便秘史时；(3)直肠出血(排除由肛裂引起)；(4)严重腹部膨隆。
慢性症状和体征:(1)便秘自出生时或婴儿早期即存在；(2)“丝带样”便(大便非常细)；(3)尿失禁或膀胱疾病；(4)体重减轻或体重增加缓慢；(5)生长迟缓(例如身高百分位数降低)；(6)肠外症状，尤其是神经功能障碍。
46.小儿便秘有哪些情况要怀疑是巨结肠？
巨结肠可有以下临床表现：(1)胎便排出延迟及便秘：90%以上的正常新生儿生后24h排胎便，99%在48h之内排出。48h后仍无胎便排出，应考虑先天性巨结肠的可能性。有些先天性巨结肠患儿虽然在生后第一天排出胎便，但以后逐渐排便减少(2)腹胀：临床可出现部分性肠梗阻症状，腹胀、恶心、呕吐、食欲不佳。经灌肠后，大便及气体排出，腹胀好转。2~3天后症状复发，不灌肠不排便；(3)直肠指诊存在异常改变：一些病例内括约肌紧张，直肠内空虚无大便，当拔出检查的手指时，由于近端肠管内积存多量粪便，压力较高，可排出恶臭气体及大便。新生儿于盆腔入口处可触及一痉挛环及内括约肌紧张，在＞1岁儿童直肠前壁入盆腔处有一半周径痉挛环。
47.小儿便秘疑似巨结肠需要做哪些检查？
如果遇到临床表现和查体高度怀疑巨结肠的小儿，目前常用的辅助检查有放射学检查、肛门直肠测压、直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化
学染色和病理活检等，在临床上这几种检测方法相互配合，弥补不足。检查包括：(1)腹部立位片。(2)钡灌肠X线检查：钡灌肠X线检查是诊断筛查方法之一，典型病例能清晰显示病变痉挛狭窄段、移行段、扩张段。(3)直肠测压：主要是内括约肌松弛反射与肛管各部的压力，准确性在儿童组高达96%以上，新生儿组也有60%~85%。 (4)直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学法：最突出的特征之一表现为在无神经节细胞肠管肌层存在无髓鞘样神经纤维增多，这些异常的神经纤维属于胆碱能神经，比正常情况量多，更为集中，并能伸展到黏膜下层和粘膜组织。(5)直肠壁组织学检测：诊断可靠，主要观察黏膜下及肌间神经丛中是否有神经节细胞与神经节细胞发育程度，在无神经节细胞症病变肠段神经节细胞缺如是病理组织学诊断最重要标准。
48.牛奶不耐受与小儿便秘有关系吗？
牛奶摄入与便秘的发生具有一定的相关性，但目前牛奶摄入与便秘关联的机制尚不明确。有学者从过敏机制提出阐述，有反应的小儿更可能合并鼻炎、皮炎或支气管痉挛以及超敏反应的征象(如抗牛奶抗原的特异性IgE抗体)，有研究发现一些婴儿和儿童在膳食中剔除牛奶后便秘会得到改善。
49.有些小儿便秘表现为“腹泻”，临床上如何甄别？
存在以下的情况可能会出现“腹泻”的表现，但实际上是便秘：
(1)年长儿先天愚型偶见合并肠易激综合征，可有便秘表现。这是一种以肠运动功能紊乱为主的疾病。患者结肠肌电慢波(3次/min)比正常人(6次/min)慢，故其结肠收缩频率低于正常人。另外，其远端结肠常出现周期性收缩加强，抑制粪便向前推进。(2)大便失禁：
大便失禁继发于慢性便秘，伴有功能性巨结肠，并非由于器官缺陷或疾病所致，多见于4岁以上的小儿。临床特点是由于不知不觉地排便，反复发生粪便弄脏内裤，粪便是稀软的。患儿自己常不觉察粪便的臭味，周期性地自然排出大量粪便。肛查可发现直肠腔内充满软便，但更多见是干硬粪便。便秘一般很顽固。体检或X线腹部平片均可发现积存的大量粪便。有些患儿仅表现为巨直肠而无巨结肠。(3)其他情况：只有便失禁而无便秘的患儿一般主要是心理障碍。有便失禁又有严重便秘的小儿多半由于肛裂引起排便疼痛、强制性排便训练、惧怕上厕所或反应性地憋住大便等原因引起的。积存的粪便导致直肠扩张，直肠壁的感受器和耻骨直肠肌反射性地引起内括约肌舒张，继而提肛肌也舒张，肛管变短，外括约肌开放，即发生了大便失禁。以情绪因素为主的便失禁患儿可能拒绝去厕所，反而紧紧并拢双腿、企图憋住大便。
50.中医将小儿便秘分成几个类型？各有什么特点？
中医范畴内的小儿便秘主要为功能性便秘，中医将小儿便秘分为实证和虚证进行论治。实证多由乳食积滞、燥热内结和气机郁滞所致，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。食积便秘一般伴有不思进食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉沉有力，指纹紫滞；燥热便秘一般伴有面赤身热，腹胀或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞；气滞便秘，常胸胁痞满，腹胀嗳气，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞虚证多因气血不足，肠失濡润，传导乏力，一般病程较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。虚证包括气虚便秘和血虚便秘，一般病程较长。气虚便秘常伴神疲气短，面白多汗，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红；血虚便秘常伴有面色无华，唇甲色淡，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
第七部分 治疗
51.小儿功能性便秘的治疗原则是什么？
小儿功能性便秘是一种需要长期、规范治疗的疾病，提倡教育和药物治疗同样重要。对婴幼儿来说，早期诊断、早期治疗可以及时改善功能性便秘症状，症状持续的时间越短，治疗成功的可能性越高。如果临床症状不是很严重，一般来说都可以通过调整生活习惯以及心理状态来改善症状。例如运动少的人群可以更多的参加体育运动，改善胃肠功能；饮食结构中缺乏纤维及饮水少的习惯，可做出对应的改变。调整生活习惯后症状未能得到改善的患儿，可采取教育与药物结合治疗。有粪便嵌塞的患儿首先使用轻泻剂药物通便治疗，后期软化大便维持治疗，有一些顽固性的便秘，或者梗阻型的便秘，可能需要手术解决。
52.小儿便秘为什么要尽早治疗？
家长必须对小儿便秘有正确的认识，并争取尽早治疗。小儿会因为便秘剧痛而产生对大便的恐惧心理，因此又会故意压制便意，尽量延迟排便，故便秘反而逐渐加重，导致恶性循环。通过有效的治疗，可以防治或大大减轻这种不良后果，特别是防止对儿童的身心伤害。
53.小儿功能性便秘的治疗需要多长时间？
儿童功能性便秘药物治疗过程分为解除粪便嵌塞及维持治疗两个阶段。第一阶段治疗时间约1周，除了口服容积性泻剂或渗透性泻剂，还可配合软化剂或润滑剂，例如开塞露、石蜡油，刺激结肠收缩并软化粪便，以解除粪便嵌塞，减轻患儿对于排便的恐惧心理。在患儿解除粪便嵌塞后就进入第二阶段维持治疗，需注意所有的渗透性泻剂在治疗过程中都不应突然停用，而是有效维持治疗后再逐渐减量，维持时间一般需2个月，且剂量及疗程均强调个体化。停药后仍需细致观察，对于再次便秘的患儿要重新服用药物。
54.有哪些非药物疗法可以治疗小儿功能性便秘？
非药物治疗主要包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练。家庭教育主要包括告知患儿家长辨识克制排便行为并采取干预措施，如规律如厕、写日记记录排便情况、建立成功排便的奖励制度等。合理饮食包括足量饮水，均衡膳食，鼓励母乳喂养，增加膳食纤维的摄入。排便习惯训练是指对儿童进行有规律的强化训练，使其形成排便习惯，一般经过1周左右的训练，大多能按要求定时排便。
55.如何调整小儿饮食结构？
需遵循饮食品种多样化，营养均衡，进食高纤维素饮食，保证足量饮水，不挑食，不食用垃圾食品，少吃煎炸食物的原则。膳食纤维主要存在于谷、薯、豆类、蔬菜及水果中，其中谷物食品含膳食纤维
最多，如高粱米、玉米；蔬菜类为菠菜、韭菜、胡萝卜、茄子、香菇等；水果类为枣、梨、桃、香蕉、柿子等；豆类为红小豆及黄豆等。每天早上起床后适量饮用温开水，可起到软化肠道粪便的作用。平时也需鼓励患儿多喝水，使肠道有足够的水分软化大便。饮水量根据年龄及体重而变化，并随季节、温度及运动量适度调节。便秘患儿强调足量饮水，除正常饮食应补充饮水量《中国居民膳食指南》中推荐，2~5岁学龄前儿童每日水摄入总量(含饮水和汤、奶等)为1300~1600mL，其中饮水量为：2~5岁600~800mL。学龄期儿童中轻身体活动水平的6岁儿童每天饮水800mL，7~10岁儿童每天饮水1000mL；11~13岁男生每天饮水1300mL，女生每天饮水1100mL；14~17岁男生每天饮水1400mL，女生每天饮水1200mL。在天气炎热、大量运动、出汗较多时应适量增加饮水量。做到定时、少量多次饮水，不等口渴后再喝水，建议每个课间喝100~200mL水。
56.便秘的小儿如何训练排便习惯？
排便习惯训练为渐进性训练，需依据儿童兴趣、能力逐步训练，一般在24个月后开始。准备便器，置于易使用的位置，便器高度应使双膝高于臀部，双足可着地以便用力。指导小儿学会排便用力方式，即Valsalva技巧：①嘱患儿深吸气，然后屏住呼吸；②向下用力，做呼气动作但不呼气，使胸部和腹部肌肉紧绷，增加腹内压；③保持此姿势一段时间，通常约10秒；④用力呼气，恢复正常呼吸。排便习惯训练时间可在餐后30~60分钟进行，每次5~10分钟较适宜，需避免排便时久蹲。排便习惯训练过程可能会遭遇失败，或出现后退现象，如强忍粪便不解，为训练中正常现象，家长应理解并予心理支持，不必焦虑或对儿童施加压力。
57.小儿功能性便秘的传统药物治疗有哪些？
传统药物治疗主要为缓泻剂，口服缓泻剂包括容积性泻剂、渗透性泻剂和刺激性泻剂。容积性泻剂以小麦纤维素颗粒较为常用，其约含80%的纤维素，其中≥90%为不可溶性纤维素，可吸附充足的水分，使粪便的体积和容量增大，降低粪便硬度，促进肠蠕动。常用剂量为1.75g/次，1~2次/天。同时服用期间应注意多饮水，增强疗效。聚乙二醇和乳果糖为常用渗透性泻剂。聚乙二醇是一种长链高分子聚合体，口服后可使便秘患儿肠道内液体量增多，粪便软化易于排出，且不被结肠内细菌分解产气，不易引起腹胀或胃肠胀气。聚乙二醇可作为功能性便秘患儿的首选治疗药物，常用剂量为10g/次，1~2次/天。乳果糖是人工合成的双糖，服用后以原形形式到达结肠，被肠道内链球菌和乳酸杆菌分解为醋酸、乳酸等有机酸，导致肠腔内渗透压升高，水分增加，使粪便软化，促进肠蠕动，缓解便秘症状。常用剂量为1~3mL/kg，每天1~2次。乳果糖适用于所有年龄段儿童，当临床无法获得聚乙二醇时，可将其作为首选药物。常用的刺激性泻剂有二苯甲烷(如比沙可啶)和蒽醌(如番泻叶)，因其易并发较多的不良反应，仅限短时间内使用。
58.可以长期使用开塞露、乳果糖治疗小儿便秘吗？
开塞露为外用剂型，成份为甘油和水的混合物，从肛门注入，可起到润滑大便的作用，目前尚无明显的不良事件报道，但因其为侵入性疗法，可能造成儿童不适感而引起儿童的抗拒。
乳果糖为口服剂，服用后在肠道内被细菌转化为有机酸，使肠道内渗透压升高，水和电解质被保留在肠道，从而软化大便。剂量过大可能造成腹痛、腹胀、厌食、恶心、腹泻及电解质紊乱等不良反应。
上述常用通便药虽然都可快速起效，但长期应用可能导致肠道环境改变，出现腹胀、厌食、腹泻、电解质紊乱等不良反应，一般不建议使用超过3个月以上，且因其并不能改变便秘的根本原因，停用后可能反复甚至加重，临床也有运用此类通便药物仍然无效的功能性便秘病例。
59.益生菌在小儿功能性便秘的治疗中有哪些作用？
功能性便秘患儿的肠道菌群中脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌、长双歧杆菌、副拟杆菌属丰度较高，芬氏别样杆菌丰度较低，肠道菌群失调可通过影响肠道活性物质和肠道微环境进一步影响肠功能。口服益生菌可作为功能性便秘的辅助治疗，发挥增加大便频次、改善大便性状、减少腹痛和排便失禁发作次数等作用。妈咪爱(枯草杆菌二联活菌颗粒)、培菲康(双歧杆菌三联活菌散)最为常用。
60.小儿便秘口服乳果糖效果不好怎么办？
乳果糖在儿童功能性便秘的治疗中十分常见。乳果糖在肠道内可以被细菌分解代谢，口服后虽然粪便湿润了，但其疗效可由于结肠菌群的降解增加，随着时间逐渐消失，因此，如果患儿未在2天内排泄大便，粪便可在肠道内再次变得干结。有研究表明，乳果糖长期使用耐受性良好，若口服效果不佳，可进一步加大乳果糖使用剂量；或在医生的指导下更换为不能被细菌代谢的聚乙二醇，发挥持续的软化大便作用，也可采用中医药治疗。
61.常用治疗小儿便秘药物会产生依赖吗？
儿童便秘西药治疗常使用聚乙二醇和乳果糖，两种药物的作用原理都是增加粪便里的水分，让大便更松软，并不是通过影响神经肌肉来促进排便，所以不会有依赖性，两者的长期使用耐受性良好。而便秘是一种比较容易复发的疾病，停药后相对更容易出现，所以容易造成需要依赖吃药才能改善症状的错误认识。而对于肛塞制剂如开塞露，只能临时使用。开塞露是一种刺激性药物，是通过刺激肠壁引起排便反射来帮助排便。若经常使用，随着使用次数的增加，直肠被刺激的次数越多，局部直肠的敏感性就会降低，而造成依赖。
62.小儿难治性便秘如何治疗？
对于常规治疗失败或反复复发的难治性便秘患儿，首先应到医院就诊，详细配合病史采集，查体及辅助检查评估疾病。治疗手段主要
包括生物反馈治疗、电刺激疗法、粪菌移植、手术疗法。生物反馈治疗对于出口梗阻型功能性便秘有确切疗效，疗程可为每周2次，每次30分钟，持续1个月，并配合在家脱机训练。如症状未完全改善，建议每3个月加强治疗。电刺激疗法分为骶神经刺激和体表电刺激，而后者又可分为电针刺激与经皮电神经刺激疗法，可使患儿症状和生活质量有显著改善。粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群通过鼻胃管、鼻肠管、肠镜、灌肠或口服胶囊等多种方式移植到患者肠道内，重建肠道菌群多样性，从而达到治疗的目的。
63.什么情况下小儿便秘需要手术治疗？
对于器质性便秘如先天性巨结肠、先天性肛门直肠畸形等，及严重的非药物和药物治疗均无效的难治性功能性便秘，可采取手术治疗。主要的外科治疗方式包括肛门括约肌肉毒素注射、肛门扩张术、肛门内括约肌切除术、顺行灌肠、结肠造口术和结肠切除术。手术治疗的目的在于减轻结直肠负担，逐步恢复肠道功能。此外，如果孩子因顽固性便秘而出现肛裂、痔疮等情况，也需要及时去医院治疗，避免盲目在家处理。
64.中医治疗小儿便秘有哪些优势？
中医治疗小儿便秘历史悠久，《黄帝内经》中便提出“太阴之
厥，则腹满䐜胀，后不利”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，指出便秘与脾胃、小肠等脏腑有关。
《医学启源》中提到“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘”。小儿脏气清灵、随拨随应。小儿便秘需辨虚实：实证，一般病程短，多由乳食积滞、燥热内结和气机郁滞所致；虚证，一般病程较长，多因气血不足，肠失濡润，传导乏力而致。中医药调节可调整脏腑功能，改善偏颇体质，起到治疗及减少疾病发生的作用，且安全有效，没有依赖性。除了辨证口服中药外，还可使用多种外治疗法，如小儿推拿、穴位贴敷、耳穴压丸、针灸等。
65.小儿食积便秘如何辨证施治？
食积便秘属于实秘，常有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛，纳呆口臭，手足心热。根据食积病因与便秘病机，小儿食积便秘的治法为消积导滞通便。常用方剂为出自《内外伤辨惑论》的枳实导滞丸，常用药物为枳实、焦神曲、大黄、黄连、黄芩、茯苓、白术、焦山楂。
66.小儿燥热便秘如何辨证施治？
燥热便秘属于实秘，常见表现为大便干结，面赤口臭，身热烦躁，小便短赤。根据燥热病因与便秘病机，小儿燥热便秘的治法为清热润肠通便。常用方剂为出自《伤寒论》的麻子仁丸，常用药物为麻仁、大黄、厚朴、枳实、杏仁、芍药、郁李仁、瓜蒌仁。
67.小儿气滞便秘如何辨证施治？
气滞便秘属于实秘，常见表现为欲便不得，胸胁胀满，腹胀疼痛，嗳气频作。根据气滞病因与便秘病机，小儿气滞便秘的治法为理气导滞通便。常用方剂为出自《证治准绳》的六磨汤，常用药物为木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。
68.小儿气虚便秘如何辨证施治？
气虚便秘属于虚秘，常见表现为时有便意，大便不干，努力排便仍然难下，神疲乏力。根据气虚病因与便秘病机，小儿气虚便秘的治法为益气润肠通便。常用方剂为出自《金匮翼》的黄芪汤，常用药物为黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜。
69.小儿血虚便秘如何辨证施治？
血虚便秘属于虚秘，常见表现为大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。根据血虚病因与便秘病机，小儿血虚便秘的治法为养血润肠通便。常用方剂为出自《沈氏尊生方》的润肠丸，常用药物为生地黄、当归、火麻仁、桃仁、枳壳。
70.治疗小儿便秘的外治法有哪些？
(1)贴敷疗法穴位贴敷通过药物透皮吸收，刺激穴位发挥作用。可用大黄研细末，取药末10g，加酒调糊，敷脐纱布覆盖，胶布固定于神阙穴。对于燥热便秘尤为有效。
(2)体针治疗常用主穴：大肠俞、天枢、支沟等。配穴：合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞，用于气虚便秘；四缝穴，用于食积便秘。1日1次，毫针刺，气虚便秘针后加灸法。
(3)耳穴压丸使用王不留行籽对耳部相应的穴位及阳性反应点进行贴压，常用选穴为大肠、便秘点。贴压耳穴后轻轻按压，每天3~5次，每周换贴2~3次。
(4)推拿疗法具体见第72条。
71.如何应用小儿推拿治疗便秘？
小儿推拿治疗便秘安全有效，实证及虚证均适用。实证以驱邪为主，常用清热通导、疏肝理气、消积导滞之法；虚证以扶正为先，多用健脾益气、滋阴养血、润肠通便、温阳益肾等法。
(1)实证 常见选穴及手法为清大肠，退六腑，推下七节骨、顺时针摩腹。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水，揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。
(2)虚证 常见选穴及手法为推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹。
72.如何运用中西医结合疗法治疗小儿便秘？
功能性便秘是儿童时期的常见疾病，不同患儿的便秘情况千差万
别，需灵活变通，进行个体化治疗。就治疗方案而言，中医、西医认识较为统一，均以规律生活习惯、健康饮食结构、足量户外运动作为治疗前提。西医将便秘分为两个阶段进行治疗，先解除粪便嵌塞后进行维持治疗、逐渐减少药量。中医治疗小儿便秘，采用辨证论治的方法，口服、外治皆可获得很好的疗效。在解除便秘症状的基础上，注重调整脏腑功能，改善偏颇体质，减少便秘的发作。尤其对于难治性便秘及便秘反复发作者，可中西医结合治疗，双管齐下。同时也出现一些新型治疗手段，如将现代科技手段经皮电刺激与传统医学针刺相互嫁接，利用经皮刺激仪作用于穴位，以获取较好的疗效。
第八部分 预后
73.小儿便秘会遗传吗？
目前为止，暂无明确的证据支持功能性便秘与基因等遗传因素有关，但是有便秘家族史的人较无家族史的个体发生的便秘可能性明显升高，这可能与生活环境、饮食结构，肠道菌群组成相似有关。
74.小儿功能性便秘的预后如何？
小儿功能性便秘的预后良好，多数患儿可以痊愈，早期发现本病并给予治疗，对预后有积极影响。有效解除便秘后，规律饮食调摄、户外运动、定时排便，可以使患儿建立正常的生理排便机制，减少发病。
75.小儿长期便秘有什么不良后果呢？
长期便秘，会影响孩子的健康。直肠肛门黏膜被干硬的大便划伤，造成局部的慢性炎症，进一步影响其功能；还可导致肛裂或痔疮。此外，每天的恐惧心理刺激也会造成不可估量的精神心理压力。粪便久积于肠道，再次发酵，产生大量有毒物质，而儿童的肠道肠壁薄，通透性高，屏障功能差，致病菌、肠内毒素、消化不全产物等更容易进入体内，造成感染、细胞毒性作用，影响正常代谢和生长发育。另有研究表明，便秘也会造成儿童抑郁、焦虑等心理性问题，而这些心理问题反过来又会加重便秘症状。如不能及时排出体外，就可能对神经
系统产生不良影响，宿便可引发嗜睡、口臭、口舌干燥、头痛、腹胀，甚至影响孩子智力发育，生活中往往精力不集中，缺乏耐性，贪睡喜哭，对外界变化反应迟钝，不爱说话，不爱交朋友，对外界事物淡漠。
第九部分 调摄
76.便秘患儿日常生活如何调护？
(1)合理喂养，科学添加辅食。适当摄入粗粮蔬菜，摄入充足水分，避免过食辛辣、煎炸等食物，不可过食寒凉生冷之物，可尝试空腹喝蜂蜜水，适量进食酸奶等。
(2)鼓励按时排便，养成良好的排便习惯。建议在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时需集中注意力，避免外界因素干扰。
(3)避免久坐少动，鼓励患儿参加体育活动。
(4)顺时针按摩腹部，按摩时间选择在患儿餐后30分钟，排空小便，平躺。
(5)可添加适当心理疏导，缓解孩子紧张情绪。
77.婴儿期如何通过调整饮食预防功能性便秘？
17%~40%的儿童功能性便秘起病于婴儿期。对于母乳喂养的孩子：母乳充足的情况下，母亲应注意饮食均衡，适当增加蔬菜、水果、杂粮和汤水等，减少进食油腻和高蛋白食物。对于配方奶喂养的孩子：由于配方奶中蛋白质、脂肪、钙较多，而碳水化合物相对较少，此时若发生便秘，可适当减少奶量，增加奶粉含糖量，或在两顿奶间喂水，并适当增加果汁或菜汁，以刺激肠蠕动。家长应坚持按照说明书冲调奶粉，不宜自己随意冲调，导致奶粉过稀过稠。对于刚添加辅食的孩子，便秘有可能是食物过敏的一种表现，需要家长仔细观察，必要时暂停食物以便观察是否为食物过敏。
