痛经的诊断和治疗
痛经是青少年和育龄期女性常见的经期症状，也是多种妇科疾病的临床表现。痛经因其周期发作性、难治性、广泛性的特点，严重影响着广大妇女的生活质量，同时也可能对生育功能产生不利的影响。痛经的缓解和治疗是一个长期的过程，需要得到患者及家属的充分理解和配合，需要生活方式干预和医学干预双管齐下。为使基层医师及患者充分及全面认识痛经，做到早期诊断、早期干预和科学防治，中华中医药学会组织并搭建平台，妇科分会中西医权威专家用简洁、通俗的语言对妇女痛经的病因病机、诊断、治疗、预防调护等患者关心的问题进行解答，希望为广大饱受痛经困扰的女性患者解除病痛，健康向未来。
第一部分 概念
1.什么是痛经？
痛经主要指与月经相关的、发生于行经前后或经期的下腹部疼痛、坠胀，疼痛多位于肚脐以下、耻骨以上，疼痛形式多表现为痉挛性疼痛或间断性剧痛，也可表现为持续性钝痛。
部分患者可出现严重的腰骶部疼痛和（或）疼痛放射至大腿内侧，可伴有其他不适症状，如头痛、乏力、恶心、呕吐、腹泻等。
2.中医如何认识痛经？
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》首次给出了“痛经”的治疗用药：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”指出了瘀血内阻证痛经的特点，并提出治疗该证型痛经的代表方剂——土瓜根散。《诸病源候论·妇人杂病诸候》首立“月水来腹痛候”，提出痛经发病内因劳伤气血，外因感受风冷之气，风冷与血气相搏结而致，为本病的病机研究奠定了理论基础。《妇人大全良方》将痛经病因分为寒、气郁、血结，创立了治疗实寒有瘀痛经的代表方剂温经汤。《景岳全书·妇人规》进一步丰富了痛经的中医理论，详细归纳了本病的常见病因且提出了根据疼痛时间、性质、程度辨别虚实的见解。
发展到清代及民国，傅山、张锡纯、吴谦等医家对该病的病机进一步补充，提出了调肝汤、温冲汤、桃红四物汤等代表性方剂。
近年，中医对痛经的病因病机有了更加成熟的认识。中医认为，痛经的发生与情志不和、感受寒湿热等邪气、饮食不节、房劳多产有关，其病位在冲任与胞宫，病机可概括为“不通则痛”或“不荣则痛”。若由于肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等因素导致的瘀血阻滞冲任胞宫，气血运行不畅，可见“不通则痛”。若素体肝肾亏损，气血虚弱，加之经期经血溢泄，气血骤虚，使冲任、胞宫失养，故“不荣则痛”。
3.痛经是一种症状还是一种疾病？
痛经作为一种以经行前后腹痛，或伴有其它不适的经期症状，在许多妇科疾病发生发展的过程中都可以见到，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等。当痛经由这些疾病引发、并作为其临床表现时，痛经是一种症状。但是，痛经同时也是一种疾病，这主要是指没有盆腔器质性病变的情况下出现的经行腹痛，即原发性痛经，也叫功能性痛经。其发病与心理因素、神经因素、内分泌因素、子宫因素等密切相关，是一种常见的妇科疾病。
第二部分 分类
4.痛经的种类有哪些？
痛经分为原发性痛经与继发性痛经。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经。继发性痛经是指由器质性盆腔疾病引起的痛经。
什么是原发性痛经？
原发性痛经多发生于月经初潮后的1~2年内，不伴盆腔器质性疾病，即功能性痛经。原发性痛经的发病机制目前尚无定论，已有的研究显示，原发性痛经多与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关。升高的前列腺素可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经。前列腺素还可进入血液循环，引起心血管及消化道症状。血管加压素、内源性缩宫素以及β-内啡肽等物质的增加也与原发性痛经有关。此外，还受到精神、神经因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。
5.什么是继发性痛经？
继发性痛经是由盆腔器质性疾病引起的痛经，其病因包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病及盆腔炎性疾病后遗症、宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫黏膜下肌瘤、盆腔淤血综合征、女性生殖器官畸形、宫内异物及宫内节育器等。
第三部分 流行病学
6.痛经的发病率和患病率如何？
发病率是指一定时期内，某人群中发生某疾病新病例的频率，是衡量某疾病发生情况的动态指标，这一时期一般为一年或更长；患病率是指在某一时间段内，某种疾病的患者在特定人群中的比例。简而言之，发病率重在“新发”，而患病率强调“罹患”。
据流行病学调查、指南及专家共识意见分述，青少年原发性痛经的发病率为50%～90%，该数值随月经初潮后时间的推移逐年增加，且痛经程度逐渐加重，初潮5年后重度痛经患者比例较初潮后1年增加约4倍。继发性痛经中，育龄期女性约有10%患有子宫内膜异位。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%～23%。盆腔炎性疾病主要在年轻的性成熟女性中流行，发病率受性传播疾病的影响较大，约占育龄期女性人口的1%～2%。
7.哪些人容易罹患痛经？
痛经的易感因素、危险因素不一而足，原发性痛经目前未见相关叙述，而在继发性痛经中易感因素则因病而异：
子宫内膜异位症和子宫腺肌病的易感因素主要包括：①家族史，子宫内膜异位症和子宫腺肌病有一定的遗传倾向和家族聚集性，内异症病人一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍；②子宫内膜基底层损伤，如多次妊娠、刮宫和剖宫产、慢性子宫内膜炎；③高雌激素血症和病毒感染。
盆腔炎性疾病的高危因素主要包括：①年轻妇女；②性活跃期妇女、初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频及性伴侣有性传播疾病者；③下生殖道感染；④宫腔手术操作后感染；⑤性卫生不良；⑥邻近器官炎症直接蔓延，如阑尾炎、腹膜炎等。
第四部分 病因
8.原发性痛经的病因有哪些？
①内分泌因素
目前公认前列腺素（prostaglandin，PG）含量增高与原发性痛经的发生密切相关。月经来潮时子宫内膜会产生一种叫做PG的激素，特别是PGF2α和PGE2。PGF2α和PGE2是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，在月经周期中，若PGF2α含量增高，则会引起子宫平滑肌过度收缩、血管痉挛，造成子宫肌层缺血、缺氧，进而出现痛经。血管加压素（arginine vasopressin，AVP）能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强，减少子宫血流。同时血管加压素可促进PG的生成，加重痛经症状。某些肽类如内皮素、去甲肾上腺素等，可以造成子宫肌肉及子宫血管收缩，导致痛经。催产素（oxytocin，OT）不仅直接作用于子宫肌细胞引起子宫收缩，同时还能调节局部前列腺素的产生，引起并加重痛经。此外，雌孕激素、内啡肽、内皮素也被认为与痛经的发生相关。
②机械因素
子宫过度屈曲、子宫颈狭窄可使经血流通不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩而引起痛经；子宫发育不良，子宫肌肉与纤维组织比例失调，产生不协调收缩，引起痛经；子宫收缩不良可导致血管供血异常，子宫肌层组织缺血缺氧引发痛经；大块子宫内膜脱落，排出不畅可使子宫收缩增强或痉挛，引发痛经。
③其他因素
情志刺激、焦虑、恐惧等均可通过中枢神经系统刺激盆腔神经纤维而引起疼痛。运动、饮食习惯、环境等也被认为与痛经发生有关。
9.继发性痛经的病因有哪些？
由器质性疾病引起的继发性痛经病因复杂，通常需要进行系列的检查后才能确定原因。继发性痛经的主要病因包括：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔感染、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫颈狭窄、盆腔淤血综合征、子宫生殖道畸形、使用宫内节育器等。
①子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病多认为与免疫、炎症、氧化应激、上皮-间充质转化、激素和表观遗传失调等因素有关，但其发病机制尚不明确。Sampson在20世纪初提出的“经血逆流学说”是最为经典的理论，他认为经血逆流和子宫内膜组织沉淀在本无子宫内膜覆盖的部位导致子宫内膜异位症。郎景和教授提出“在位内膜决定论”，认为异位内膜必须经过黏附、侵袭和血管形成的三部曲，才能最终成为病变，其中在位内膜的分子生物学特点起到重要作用，其他因素知识影响内膜命运或者是否能在异地“生根、生长、生病”的附加条件。也就是说，在位内膜如同种子，异位之地是土壤，其他各种因素如同阳光、雨露，是种子种植此地，并生根发芽的条件。
②子宫腺肌病
子宫腺肌病的发病机制并不完全明确，目前大多认同“内膜内陷假说”和“化生假说”。“内膜内陷假说”主要认为子宫内膜因各种原因产生内陷，造成内膜在肌层内异位生长，发展为子宫腺肌病病灶。该学说可以解释临床上子宫腺肌病大部分好发于已生育、多产或有多次宫腔操作史的妇女。“化生假说”则认为子宫腺肌病起源于子宫肌层内的胚胎多能干细胞化生，包括苗勒管遗迹化生、来自经血逆流时种植在子宫肌层的子宫内膜上皮祖细胞和子宫内膜间质祖细胞分化。此外，还有“炎症刺激学说”、“上皮-间质转化学说”、“血管生成学说”、“遗传学说”等。研究发现，子宫腺肌病的发病多与年龄、职业、人流史、盆腔炎、子宫肌瘤、内异症、情绪等因素相关。
③盆腔炎性疾病与盆腔炎性疾病后遗症
盆腔炎性疾病的危险因素主要包括多个性伴侣、性传播感染病史、盆腔操作史、年龄、避孕方式等。性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物，还有一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与了盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）的发生。引起PID的致病微生物多由阴道上行而来，且多为混合感染。目前，微生物上行至上生殖道的机制尚不明确，可能与激素周期性变化、经期宫颈口开放、经血逆流等因素相关。
④ 盆腔淤血综合征
盆腔淤血综合征的发生被认为与解剖学因素、循环因素、内分泌因素、体质和精神因素等相关。盆腔静脉血管壁比较薄弱、弹性差、静脉压力增高均易发生盆腔淤血综合征。盆腔静脉回流系统障碍可能导致盆腔静脉淤血、曲张。大量雌孕激素刺激可引起卵巢静脉扩张，诱发盆腔淤血综合征。精神心理因素等也会导致神经血管功能紊乱，引起盆腔静脉淤血。此外一些增高盆腔静脉压力的因素，如后位子宫、慢性咳嗽、肥胖、持续负重、习惯性便秘等，均容易引起子宫及阴道充血，进而导致盆腔淤血综合征。
⑤子宫黏膜下肌瘤
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，育龄期妇女的患病率可达到25%。其确切病因尚不明了，高危因素包括年龄＞40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤家族史等。根据肌瘤与子宫壁的关系，可以分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫黏膜下肌瘤多突向宫腔内生长，可引起月经量增多、经期延长、淋漓出血、痛经及月经周期缩短等，甚至发生继发性贫血。
⑥宫腔粘连
宫腔粘连是妇科常见、危害生殖功能的宫腔疾病。目前，随着宫腔手术次数的增长，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%~30%。宫腔粘连确切的发病机制当前尚未明确，大多发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附。
10.其他与痛经发作相关的因素有哪些？
既往大量流行病学调查发现还有以下因素可增加痛经的发生概率：①遗传因素：母亲患有痛经，则女儿出现痛经的可能性较大。②个人因素：年龄小于30岁的女性、月经初潮早于11岁的女性、月经量过多的女性、从未怀孕的女性、过于肥胖的女性、心理压力过大的女性，其患病风险较高。此外，有些妇女健康状况减退（例如贫血或患有其他慢性疾病）时，易发生痛经；增强体质后，疼痛可缓解或消失。③社会因素：频繁的生活变化，较少的社会支持，紧张的亲密关系与痛经有关。在较低的社会经济群体中，痛经的患病率可能会增加。 ④环境因素：某些工业或化学性质气味的刺激，如甲醛、氯乙烯等可能造成痛经。
11.痛经与睡眠有关吗？
睡眠质量与原发性痛经密切相关，既往研究显示与睡眠密切相关的褪黑素能够通过调控子宫内膜相关疾病上皮间质转化。睡眠不足可引起多种激素分泌异常，导致痛经发生；而痛经的发作又干扰了睡眠质量，形成恶性循环。
对于继发性痛经，睡眠质量差、熬夜可能通过干扰内分泌、免疫功能等方面诱发或加重盆腔器质性疾病，引起继发性痛经。同时病灶以及痛经等临床症状的存在也影响患者的睡眠质量。大量临床研究发现子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病患者多存在睡眠问题。由此可见，良好的睡眠状况，对痛经的防治有重要作用。
12.痛经与运动有关吗？
子宫缺氧、缺血，继而造成子宫肌层的痉挛是引起痛经的一个直接原因。平日缺乏体育锻炼会使盆腔血液循环不良、盆腔血液淤滞、子宫血流减少、缺血缺氧，诱发经期疼痛。国内外多项研究表明，运动是子宫内膜异位症、子宫腺肌病的保护因素，并可降低继发痛经的风险，降低VAS疼痛评分。这是因为，适量的运动可以促进血液循环，增加血容量，改善子宫缺血缺氧情况；可以增强盆底肌、韧带和腹肌的柔韧性及力量，促进月经排出，减少宫腔瘀血；也有助于缓解压力，放松心情，减少痛经的发生。此外，运动可以降低脂肪含量，减少雌激素来源，控制病灶进展，提高机体疼痛阈值，对激素依赖型疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的继发性痛经有保护作用。月经期间也可以做散步等低强度的运动，有助于缓解痛经症状。
13.痛经与情绪有关吗？
痛经可引发焦虑、抑郁等不良情绪，这是个体在应激条件下产生的情绪表现。不良情绪与痛经之间呈现出双向影响。流行病学调查发现原发性痛经患者存在显著的负性情绪，如焦虑、抑郁等，严重时还可引发精神心理疾病。焦虑、抑郁等情绪状态也会加重痛经的发生及疼痛程度。有可能的机制包括：①抑郁和焦虑等情绪会影响痛觉感受，降低痛阈值，从而使患者感受到行经时疼痛加重；②长期慢性抑郁、焦虑状态会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经-肾上腺轴，分泌过量压力激素，直接作用于免疫细胞，下调免疫应答，造成细胞因子失衡，内环境紊乱，加重子宫肌层缺氧缺血，增加罹患子宫内膜异位症或子宫腺肌病的风险。③三环类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药的使用有可能引起生殖内分泌激素紊乱，也会诱发痛经加重。
14.中医认为痛经的病因有哪些？
痛经的发病因素较为复杂，且常常相互交错出现，多非单一因素所致。中医将引起痛经的病因大致分为外因、内因及不内外因。
①外因
痛经常见的外因是感受外邪，六淫为害，如冒雨受凉、感受湿热之邪等。
②内因
或为素体虚弱，或为情志不舒，而致脏腑功能失调，或因精亏血少，致使血海空虚，冲任胞宫失去濡养，不荣则痛；或因气血运行不畅，胞宫、胞脉气血壅滞，不通则痛。。
③不内外因
不内外因包括饮食失调，流刮损伤，房劳多产、久病劳倦等。
15.痛经的发生是否与体质有关？
痛经的发生与个人体质密切相关。体质即先天禀赋。《黄帝内经》载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”中医学认为“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。人体气血阴阳的偏盛偏衰，影响着疾病的发生与发展。因此，体质的阴阳偏盛偏衰，也影响着疾病的发生发展。痛经的发生与冲任气血运行失常相关，或气血运行阻滞，或气血失于濡养。因此，血瘀质、气郁质、湿热质、气虚质、阳虚质等体质类型在痛经女性中较为常见。
16.还有哪些生活习惯可能导致痛经的发生？
①饮食不当：三餐不规律，不吃早餐，过度摄入生冷、辛辣及咖啡因等刺激性食物，可影响局部血液循环，促使血管收缩，诱发经期疼痛。研究发现牛奶摄入少的女性发生痛经的风险更高，可能是由于牛奶中含有的镁、钙是维持神经肌肉正常兴奋的重要因素，钙、镁摄入不足可能诱发子宫平滑肌异常收缩而引起痛经。
②不重保暖：经期暴露于寒冷环境中也可诱发痛经发生，例如穿衣过少，或经期游泳、淋浴等。主要是通过影响机体血液循环，导致子宫缺血缺氧，诱发经期疼痛。
③久坐久站：长时间坐位、立位作业时，可影响静脉血液回流，造成子宫等盆腔脏器充血，易诱发痛经。
④ 不注重经期卫生：经期不清洁外阴、经期坐浴、经期阴道塞药、经期性生活等都可增加生殖道感染的风险，诱发痛经。
第五部分 病机
17.原发性痛经的发病机制有哪些？
原发性痛经的发病机制尚未完全明确，目前普遍认为是由于子宫内膜合成和释放前列腺素紊乱，引起子宫收缩异常而发病。前列腺素是一类具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，从卵泡期到黄体期，子宫内膜中的前列腺素增加了3倍，在月经期进一步增加。研究发现，原发性痛经患者在月经期分泌PGF2α明显增多，较非痛经女性多8～13倍，其过量将与螺旋小动脉壁上的特殊受体结合，致使子宫平滑肌痉挛性收缩，子宫血流量减少，进而缺血及缺氧导致氧化应激损伤及酸性代谢产物堆积于肌层而导致痛经，且前列腺素水平与疼痛程度密切相关。
此外，白三烯也可刺激子宫收缩，被认为可以增强子宫痛觉纤维的敏感性。垂体后叶加压素、缩宫素可能与子宫肌层超敏性、子宫血流减少和原发性痛经有关。
原发性痛经可能还受到遗传、精神、心理因素以及运动的影响。
18.不同妇科疾病引发痛经的机制是什么？
前列腺素升高也可能在继发性痛经中起作用，但继发性痛经存在明显盆腔病理性因素，其发病除了病灶本身外，主要与激素水平、炎症反应、机械性牵拉、神经纤维等相关。
①子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是继发性痛经最主要的原因。作为一种常见的慢性雌激素依赖性疾病，雌激素水平的升高可直接刺激子宫内膜异位病灶生长，介导痛经发生；血清及腹腔液中前列腺素增高，诱发局部炎性反应，导致局部痛觉敏感；同时缩宫素受体、缓激肽、芳香化酶也可促进子宫平滑肌强烈收缩，产生局部炎症，导致坏死组织纤维化，发生痛经。子宫内膜异位病灶局部反复出血、吸收导致周围纤维组织增生、粘连，机械性牵拉导致病灶周围形成瘢痕结节，亦可导致痛经；此外，深层的病灶浸润到肌纤维组织，刺激感觉神经末梢以及中枢疼痛阈值下降等，也可引起痛经。在位子宫内膜以及子宫肌层出现神经A-delta、感觉神经纤维C、胆碱能和肾上腺素能神经纤维的异常分布也被认为是促使痛经发生的重要原因。
②子宫腺肌病
子宫腺肌病引起的痛经的机制被认为是催产素受体表达升高使子宫平滑肌产生痉挛性收缩，进入子宫的血流减少，造成子宫缺血；同时物理、化学等刺激使得骨盆的神经末梢对痛觉的感知阈值降低，子宫产生异常收缩，血管平滑肌痉挛缺血、缺氧导致酸性代谢产物堆积于病变肌层部位，加之其他炎症因子释放而导致痛经的症状。此外，病灶内及内膜的神经过度再生，以及可能的中枢疼痛阈值下降，也易使患者感到疼痛。
③盆腔炎性疾病与盆腔炎性疾病后遗症
长期炎症刺激引起周围组织增生粘连、瘢痕，子宫活动受限及盆腔充血。在经前期，盆腔组织过度充血、水肿，有炎性渗出，腔体血管肌壁受到较大刺激，使得下腹部出现钝痛感。在经期，子宫体及附近纤维组织增厚、充血、水肿，内膜螺旋动脉的节律性收缩舒张，继而会出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，进一步加重疼痛，引起痛经。
④盆腔淤血综合征
盆腔淤血综合征是由于盆腔内静脉血管迂曲扩张，血管容纳量增加，血管内静脉压增加，小静脉血流速度减缓，毛细血管通透性改变，内皮细胞损伤，炎性渗出物质增多，刺激周围脏器组织充血水肿。静脉扩张激活血管壁中的选择性疼痛感受器；毛细血管流速减缓导致局部缺氧；扩张的盆腔内静脉对周围淋巴管和神经纤维的机械性压迫均可加重痛经的症状。
⑤子宫黏膜下肌瘤
子宫黏膜下肌瘤因突向宫腔生长而易影响宫腔形态，在宫腔内形成占位，阻碍经血排出，刺激子宫肌层，引起异常收缩，从而导致痛经的发生。同时，黏膜下肌瘤容易形成蒂部，较大的黏膜下肌瘤还有可能阻挡于宫颈内口，甚至突出宫颈外口，导致经血留滞于宫腔，可诱发感染，加重痛经。
⑥宫颈粘连、宫颈狭窄及子宫生殖道畸形
手术损伤会引起宫颈管黏膜发生粘连，造成宫颈管狭窄、闭锁，经血排出不畅，引起痛经。一些子宫生殖道畸形，如处女膜闭锁、阴道闭锁等可导致经血排出受阻，也会引起子宫收缩，诱发痛经。
⑦宫内节育器
放置宫内节育环后发生痛经，多与排斥反应、节育环不匹配、继发感染等因素有关系。节育环作为异物压迫子宫内膜，引起慢性无菌性子宫内膜炎，增加前列腺素合成，引起局部充血水肿，诱发经期疼痛。若节育器较大、与宫腔不匹配、放置位置不当、位置下移均会对子宫内膜造成刺激，引起子宫反射性收缩，加重疼痛。若上环时操作不当或上环后不注意卫生或过早进行性生活，造成宫内感染，也可诱发经期疼痛。若放置节育器前宫腔内即存在炎症，当炎症扩散时会引起炎性因子分泌增多，也可引起痛经等不适。
19.痛经的中医病机是什么？
痛经的核心病机可概括为“不荣则痛”或“不通则痛”。正如《景岳全书·妇人规》言：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”素体邪气内伏，值经行前后冲任气血变化急骤，气血下注冲任，胞脉壅滞更甚，胞宫经血运行受阻，以致“不通则痛”；或精血素虚，经期血海溢泄，气血骤虚，致冲任胞宫失于濡养，以致“不荣则痛”。
①气滞血瘀
素性抑郁，或忿怒伤肝，肝郁气滞，血行瘀阻，冲任胞宫受阻，血行不畅，经前及经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”。
②寒凝血瘀
经期冒雨涉水，或感寒饮冷，或迁居寒冷之地，寒客冲任胞宫，血为寒凝，经前及经期气血下注冲任，加重胞宫气血瘀滞，“不通则痛”。
③湿热瘀阻
素体湿热内蕴，或过食肥甘厚味、辛辣炙煿之物，或经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎，感受湿热之邪，与血搏结，稽留冲任，蕴结胞宫，气血不畅，经前及经期气血下注冲任，胞宫壅滞更甚，“不通则痛”。
④气血虚弱
素体气血不足，或脾虚气血化源不足，或大病久病耗伤气血，经期及经后冲任气血更虚，胞宫失养，“不荣则痛”。
⑤肝肾亏损
素禀肾虚，或房劳多产伤肾，或久病耗伤精血，导致肝肾不足，精血亏少，经期及经后精血更亏，胞宫失于濡养，“不荣则痛”。
20.为什么痛经随月经周期反复发作？
痛经的发生与冲任胞宫气血周期性变化密切相关。虽邪气内伏或素体精血不足，非经期时，冲任气血平和。而经行前后冲任气血变化急骤，或气血下注冲任，壅滞胞脉，经血运行受阻，或血海溢泄，气血骤虚，冲任胞宫失于濡养，致“不通则痛”、“不荣则痛”。月经后邪随血泄，气血渐增，血海逐渐充盈，气血恢复平和故痛经暂停，至下个经期复发。
第六部分 诊断
21.原发性痛经主要有哪些临床表现？诊断标准是什么？
原发性痛经是青春期少女常见疾患之一，一般发生于初潮后6~12个月，是指生殖器官无明显器质性病变下发生的痛经。主要表现为月经期发生下腹部疼痛，轻则为坠胀不适，重则呈痉挛性疼痛。最早出现在经前12小时，以行经第1日最为剧烈，持续2~3日后缓解，通常位于下腹部耻骨处，可放射至腰骶、肛门及大腿内侧，严重时伴有恶心、呕吐、水肿等不适。妇科检查并无异常发现。
根据经行腹痛的症状及妇科检查无阳性体征，即可诊断原发性。另外，原发性痛经大多自青春期发病，这与子宫腺肌病、盆腔炎性疾病引起的继发性痛经有差异，后者往往在初潮后数年方出现。
22.子宫内膜异位症及子宫腺肌病引起的痛经主要有哪些临床表现？
疼痛是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的主要症状。60%~72%的子宫内膜异位症患者会出现痛经，而子宫腺肌病患者痛经的发生率为15%~30%。其痛经的特点是，继发性痛经，并有进行性加重的趋势。疼痛多位于下腹部、腰骶及盆腔中央，可放射至会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前出现，并持续整个经期。同时，此类患者多伴有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽等月经异常表现。
子宫内膜异位症患者的痛经程度与病灶大小不一定呈正比，患有较大卵巢巧克力囊肿的病人可能痛经轻微，但盆腔内具有众多散在小的病灶的患者却会疼痛难以忍受。少数患者可表现为持续性地下腹痛，经期加重。
23.子宫内膜异位症及子宫腺肌病的诊断标准是什么？
对于子宫内膜异位症的诊断分为临床诊断与手术诊断两类：
（1）临床诊断：
对于怀疑子宫内膜异位症及子宫腺肌病的患者应详细采集病史，包括妊娠分娩史、宫腔操作史、子宫手术史、内异症或腺肌病家族史、生殖道畸形导致生殖道梗阻史等。
子宫内膜异位症的临床表现为以下一种或多种：①痛经，影响日常生活；②慢性盆腔痛；③性交痛或性交后疼痛；④与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。⑤合并以上至少一种症状的不孕。如患者具有以上症状，可以临床诊断为内异症。除此之外，因子宫内膜可能侵犯一些特殊器官， 会导致一些异质性的临床表现。肠道内异症可出现消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛、肠痉挛等，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症可出现尿频、尿痛，甚则血尿。输尿管内异症的患者可能会因输尿管扩张、肾积水而就诊。肺与胸膜的内异症会表现为与月经周期相关的咯血和气胸等。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。
妇科检查对于诊断内异症有重要价值，内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。而对于深部浸润型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE），因其常常发生在后盆腔，三合诊尤为必要。
影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有差异，对于卵巢子宫内膜异位囊肿和深部内异症的诊断，超声检查敏感。盆腔磁共振可评估累及肠、膀胱及输尿管等深部内异症的病灶范围，综合敏感度为82%，特异性为87%。CA-125水平检测对早期内异症的诊断意义不大，CA125升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病患者。而可疑膀胱内异症或肠道内异症的患者，可行膀胱镜或肠镜进一步明确诊断，以除外器官本身的病变。
（2）手术诊断：腹腔镜手术是内异症常用的手术诊断方法。通过腹腔镜可以对病变部位及范围进行探查，并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。虽然组织病理学结果是内异症确诊的基本证据，但是临床上有一定数量病例的确诊未能找到组织病理学证据。手术诊断还需包括内异症分期、分型及生育力等情况的评估。
子宫腺肌病与内异症类似，均有进行性加重的痛经、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等临床表现，但子宫肌腺症的患者几乎均存在着不同程度的子宫增大，这是本病的固有体征，主要表现是妇科检查时可扪及球形子宫，或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛更为明显。超声诊断是子宫腺肌病首选的诊断方式，可较为清晰地显示与子宫腺肌病病理变化相应的声像图特征。CA-125水平可协助诊断子宫腺肌病，了解病灶活跃程度，也可作为疗效观察的一个重要指标。但其诊断的“金标准”仍然是病理诊断。
24.盆腔炎性疾病引起的痛经主要有哪些临床表现？
盆腔炎性疾病如发生在月经期，则会引起继发性、持续性腹痛，并伴有经量增多、经期延长，严重者还可出现发热、寒战、头痛等不适。在妇科检查时，阴道可见脓性分泌物；宫颈充血、水肿；宫颈举痛；后穹隆触痛明显。子宫体压痛；附件区可扪及增厚或有压痛。如若有盆腔脓肿形成，三合诊可及后穹隆或侧穹隆触痛性包块，伴有波动感，且压痛明显。
盆腔炎性疾病如未能得到及时正确的诊治，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症，遗留有因炎症形成的粘连、瘢痕及盆腔充血导致的慢性盆腔痛，表现为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常于月经前后加剧。
25.生殖器官发育异常引起的痛经主要有哪些临床表现？
处女膜闭锁或阴道发育异常的患者因初潮后经血无法排出，积于阴道、宫腔内，故表现为青春期后出现进行性加剧的周期性腹痛，但无月经来潮，严重的患者可伴有肛门坠胀、尿频、尿潴留等表现。。
处女膜闭锁的患者在检查时可见处女膜向外膨隆，表面呈蓝紫色，且无阴道开口。
先天性无阴道的患者主要表现为原发性闭经，极个别先天性无阴道的患者有发育正常的子宫，便会在青春期时因宫腔积血出现进行性加重的周期性腹痛。
阴道纵膈分为完全性纵膈和不完全性纵膈，完全性纵膈的患者具有双阴道，并常常合并双子宫、双宫颈，故不大出现痛经；不完全性纵膈偏向一侧，形成该侧阴道完全闭锁，从而导致经水潴留或继发感染，引起与月经周期相关的下腹部疼痛。
少数幼稚子宫、残角子宫的患者因为子宫结构异常而导致内膜脱落排出不完全，从而引起痛经。
26.痛经诊断需要借助的辅助检查有哪些？
①影像学检查：超声是痛经的首选检查方式，妇科超声方式首选经阴道超声，对于不适合行经阴道超声检查者，可以考虑经腹部或经直肠超声检查。妇科超声可直观地排查子宫及宫颈畸形，并可根据子宫及附件区的异常回声、盆腔积液深度排查子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔炎性疾病等。盆腔CT及MRI对于子宫内膜异位症、子宫腺肌病的诊断也有较高价值。
②实验室检查：血常规、红细胞沉降率、血C-反应蛋白对排查生殖道感染引发的痛经有重要意义。怀疑盆腔炎性疾病的患者还应检测阴道分泌物或后穹隆穿刺液，以了解局部细菌、霉菌及白细胞数量；检测淋病奈瑟球菌、支原体、衣原体以完善病原学检查。血清肿瘤指标如CA-125，亦可辅助子宫内膜异位症及子宫腺肌病的诊断，但其诊断价值目前仍存在争议。
③腹腔镜检查：腹腔镜诊断是目前国际公认的子宫内膜内异症诊断的首选微创诊断方法。不仅可以全面、清晰地观察患者盆腹腔情况，还可以通过全面评估内异症病灶对卵巢、子宫、输卵管等器官的破坏度，确定内异症的临床分期。腹腔镜检查的手术指征包括：疑似内异症的不孕患者；妇科检查及妇科超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者；周期性痛经或慢性盆腔疼痛，伴随血清CA125水平升高者。
④组织病理诊断：子宫内膜异位症的基本病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。通过腹腔镜检查对病灶部位采集标本进行组织病理学检查，已成为确诊盆腔内异症的标准方法，但临床上有一定数量的病理的确诊未能找到组织病理学证据。子宫腺肌病的确诊也需要组织病理学的参考。既往通过手术或病灶穿刺活检进行病理检查是确诊的金标准，但由于有创操作及病灶穿刺活检阳性率不高，组织病理检查的应用范围受到限制。
27.妇科检查在痛经诊断中的作用？
妇科检查又称盆腔检查（pelvic examination），包括对外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件的检查。妇科检查操作便捷、获取信息多，应用十分广泛，但依赖于医师个人经验水平。检查方式包括外阴检查、阴道窥器检查、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊。
其中，双合诊、三合诊及直肠-腹部诊对于痛经的诊断尤为重要。
① 双合诊：目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常。
② 三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查，是对双合诊检查不足的重要补充。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部病变，估计盆腔内病变范围及其与子宫或直肠的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊对盆腔深部病变的检查时尤为重要。
③ 直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。
由盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病后遗症引起的痛经，在妇科检查时可于阴道内见脓性分泌物，子宫颈充血、水肿；后穹隆有触痛，或见后穹隆是否饱满，宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；附件区压痛明显，可触及增粗的输卵管或卵巢、输卵管包块。三合诊可帮助了解位置较低的盆腔脓肿情况。
子宫内膜异位症患者的子宫往往呈后位并固定。卵巢型子宫内膜异位症的患者可在附件区扪及包块，并伴有压痛感；部分深部子宫内膜异位症患者可于阴道后穹隆处见蓝紫色结节，三合诊可于直肠子宫陷凹、宫骶韧带触及痛性结节。
子宫腺肌病患者在妇科检查中常常可及球形增大的子宫，或有局限性结节隆起，质硬有压痛，在经期尤为明显，且子宫常为后位，活动度差。
28.盆腔超声在痛经诊断中的价值有哪些？
超声检查是诊断妇科疾病中最常用到的影像学手段，具有方便、快捷、价廉、可重复等特点。首选经阴道超声检查，对于不适合行经阴道超声检查者（如无性生活史），可考虑腹部超声或经直肠超声检查。
盆腔炎：超声检查可见输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。
子宫内膜异位症：超声检查是拟诊或初诊患者首选的影像学检查方法，对于盆腹腔内的占位性病变、特别是直径超过1cm以上的子宫内膜异位病灶具有较好的识别和定位能力，对卵巢子宫内膜异位囊肿、深部子宫内膜异位症（种植膀胱、直肠的子宫内膜异位病灶结节等），超声诊断敏感度和特异度通常在96%以上。
子宫腺肌病：超声表现与组织病理学表现密切相关。敏感度、特异度和准确率均良好。在超声下，子宫腺肌病常有如下表现：①子宫增大、后壁及宫底增厚；②肌层回声不均、粗糙；③肌层内有小囊肿，呈无回声区或低回声区；④子宫内可见很多垂直且细、呈放射状排列的扇形阴影，称作“百叶窗帘征”或“铅笔状”声影；⑤内膜-肌层分界不清，内膜下线状、芽状或岛状高回声结节；⑥彩色多普勒超声显示肌层受累区域血流信号增加，血流走行为穿入血流方式。子宫畸形、宫腔粘连、子宫内异物或宫颈狭窄均可借助超声影像得以诊断。
29.盆腔核磁共振在子宫内膜异位症及子宫腺肌病痛经诊断中的价值？
MRI是磁共振成像技术，在子宫内膜异位症和子宫腺肌病诊断中具有较高的价值，其信号特征典型，且无需增强，使得它成为重要的辅助诊断方法之一。
腹膜内膜异位种植病灶一般在MRI上不易显示，且差异较大。多数情况下接近正常子宫内膜信号。
卵巢内异囊肿可表现为T1WI、T2WI呈高信号，或T1WI上高信号、T2WI呈低信号，这是由于周期性出血、新旧病灶不断混合所导致的。
粘连组织在MRI检查时可呈现针状的低信号带，子宫与卵巢后倾、阴道后穹隆升高、盆腔积液分房等均提示粘连的存在，但影像学检查较难估计粘连的严重程度和范围。
子宫腺肌病在MRI检查时的典型表现为：子宫弥漫增大，轮廓光滑，在T2WI上可较为清晰看到子宫肌层内边界欠清的低信号病灶，与子宫内膜毗邻。当病灶内发生出血时，T1WI可表现为点状高信号。
深部子宫内膜异位症在MRI检查时根据受累部位的不同，会呈现出不同的影像学特征。子宫骶骨韧带受累时可见韧带增厚、双侧不对称或韧带内结节；阴道后穹隆受累表现为T2WI上宫颈后方低信号增厚或肿块影，常引起后穹隆抬高。子宫直肠凹陷受累时，T2WI上表现为边界欠清的低信号组织增厚区，然而在一些病例中此区域的异位病灶可含有大量腺体成分和少量纤维成分，在T1WI上呈高信号，在T2WI上呈多样的信号。
30.痛经的辨证要点有哪些？
经行腹痛当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位及疼痛程度，并结合月经期、量、色、质及兼证可辨明患者的寒热虚实。一般痛在经前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后多属虚；疼痛绞痛、掣痛、刺痛、灼痛，或疼痛拒按多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚；痛甚于胀，疼痛以刺痛为主，血块排出后疼痛减轻多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止，多为气滞。绞痛、冷痛、得热痛减多属寒；灼痛、得热痛增多为热。痛在两侧少腹为气滞，病属肝；痛在小腹正中属血滞；腰骶酸痛多属肾虚。
31.中医如何辨证痛经？
①气滞血瘀证：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，苔薄，脉弦。
②寒湿凝滞证：经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块；形寒肢冷。舌黯苔白，脉细或沉紧。
③湿热瘀阻证：经前或经行小腹灼热胀痛，拒按，经色暗红，质稠有块；平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴有低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。
④阳虚内寒证：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡；腰腿酸软，小便清长。舌淡胖，苔白润，脉迟无力。
⑤气血虚弱证：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清晰；面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，苔薄，脉细无力。
⑥肝肾亏虚：经期或经后小腹绵绵作痛，经行量少，色黯淡，质稀薄；腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。
32.痛经可与哪些疾病相鉴别？
异位妊娠：异位妊娠患者可有停经史或急腹痛病史，或见少量阴道出血，血色黯淡，或有蜕膜管型排出。妊娠试验呈阳性是异位妊娠患者与痛经患者的重要区别，异位妊娠患者有妊娠试验阳性，但B超下宫内未见孕囊，在附件区可见包块或其中有胎心胎芽，或见盆腔积血。
卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转患者多有盆腔或附件包块病史，患者多有突发一侧下腹剧痛，伴有恶心、呕吐甚至休克。在妇科检查时，卵巢囊肿蒂扭转患者与部分痛经患者均可见宫颈举痛和摇摆痛，但前者往往一侧附件区可扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最为明显。借助超声检查可得知肿块部位、大小、形态及性质。
急性阑尾炎：二者疼痛性质及部位稍有差异。典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，然后痛感逐渐转移至右下腹并固定，伴有低热、恶心呕吐等不适。在妇科检查时，急性阑尾炎患者可无异常，但腹部触诊时可见麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张。腹部超声检查可见阑尾充血、水肿及渗出。
第七部分 治疗
33.痛经的治疗目标是什么？
痛经严重影响了广大妇女的生活质量。痛经的治疗方案需要根据造成痛经的病因而做出选择，但由于我们对痛经的病因病机认识仍然有限，针对痛经的多种临床表现和远期风险大多予以作对症处理。缓解疼痛是痛经治疗的首要目标，通过长期管理、控制症状、减少复发，从而提高痛经患者的生活质量，至少让饱受痛经折磨的患者在经期仍能进行大多数日常活动。
34.痛经的治疗原则是什么？
“急则治其标，缓则治其本”。对于痛经的治疗在发作期通常以减轻疼痛、缓解症状为主，在缓解期对于原发性痛经的患者可以通过非经期的有氧运动、中药、针灸、推拿等手段缓解痛经，对于部分继发性痛经的患者则需要通过治疗原发疾病从而使痛经得到改善。
35.治疗痛经的西药有哪些？
原发性痛经常用治疗药物主要包括：①前列腺素合成酶抑制剂：通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的产生，防止过强或痉挛性子宫收缩，从而减轻或消除痛经。该类药物治疗有效率可达80%，月经来潮即开始服用药物效果佳，连服2~3日。常用的药物包括布洛芬、酮洛芬、吲哚美辛等。②短效口服避孕药：通过减少月经量和抑制排卵，降低前列腺素、血管加压素等水平，从而抑制子宫活动并缓解疼痛，常用药包括炔诺酮、左炔诺酮、屈螺酮等孕激素与炔雌醇组成的各种复方制剂。
继发性痛经药物治疗则需要根据原发疾病的不同选用不同类型药物治疗，如抗生素、地诺孕素、促性腺激素释放激素激动剂等。
36.中医治疗痛经有哪些优势？
中医治疗痛经具有丰富的经验，其治疗主要基于中医“整体观念”与“辨证论治”，不仅可以改善临床症状，还能调整脏腑功能，减少痛经的发作。中医治疗痛经具有疗效显著、症状缓解持续时间较长、副作用小等优势，其作用直接、简便易行且安全性高，在临床上有着广泛的应用。
37.气滞血瘀型痛经如何论治？
气滞血瘀型痛经治法为理气行滞，化瘀止痛。常用方剂为膈下逐瘀汤（《医林改错》），常用药物为当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草等。
膈下逐瘀汤主治积聚成块，疼痛不移，属血瘀之证。方以桃红四物汤去熟地之滋腻，养血活血；枳壳、乌药、香附行气通络；延胡索、五灵脂疏通血脉，化瘀定痛；丹皮凉血活血；甘草调和诸药。全方共奏理气活血，祛瘀止痛之功。
38.寒湿凝滞型痛经如何论治？
寒湿凝滞型痛经治法为温经散寒除湿，化瘀止痛。常用方剂为少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减，常用药物为小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、苍术、茯苓等。
少腹逐瘀汤主治“小腹积块疼痛”或“经血见时，腰酸少腹胀”。方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫气血调和，自无疼痛之虞。
39.阳虚内寒型痛经如何论治？
阳虚内寒型痛经治法为温经散寒，暖宫止痛。常用方剂为温经汤（《金匮要略》）加减，常用药物为人参、当归、川芎、白芍、桂枝、牡丹皮、吴茱萸、法半夏、阿胶、麦冬、生姜、甘草、附子、艾叶、小茴香等。
温经汤主治冲任虚寒、瘀血内阻之痛经。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉；当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热；阿胶甘平，养血止血，滋阴润燥；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛；麦冬甘苦微寒，养阴清热；并制吴茱萸、桂枝之温燥；人参、甘草益气健脾，以资生化之源；半夏、生姜辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经；甘草尚能调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。
40.湿热瘀阻型痛经如何论治？
湿热瘀阻型痛经治法为清热除湿，化瘀止痛。常用方剂为清热调血汤（《古今医鉴》），常用药物为牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索、红藤、败酱草、薏苡仁等。
清热调血汤主治“经水将来，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱实”。方中黄连清热燥湿；丹皮、生地、白芍清热凉血；当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；延胡索、莪术、香附行气活血止痛。可加入车前子、败酱草、薏苡仁，意在增强原方清热除湿之功。
41.气血虚弱型痛经如何论治？
气血虚弱型痛经治法为益气养血，调经止痛。常用方剂为圣愈汤（《医宗金鉴》）加减，常用药物为人参、黄芪、川芎、当归、熟地、白芍、香附、延胡索等。
圣愈汤主治“月经先期，虚甚者”。方中人参、黄芪补脾益气；熟地、白芍、当归、川芎养血和血。气血充沛，胞宫、冲任得以濡养，自无“不荣则痛”之虞。
42.肝肾亏损型痛经如何论治？
肝肾亏损型痛经治法为益肾养肝，缓急止痛。常用方剂为调肝汤（《傅青主女科》），常用药物为当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草等。
调肝汤主治“行经后少腹疼痛”。方用当归、白芍养血柔肝，山萸肉、巴戟天补肾中之阴阳，阿胶为血肉有情之品，资天癸、养气血，山药补脾健运。全方共奏补肾填精，平调肝气之功。
43.针灸如何治疗痛经？
①实证
治法：行气活血，调经止痛。以任脉、足太阴经穴为主。
主穴：中极、三阴交、地机、次髎、十七椎
配穴：寒凝血瘀配关元、归来；气滞血瘀配太冲、血海。
方义：中极为任脉穴，与足三阴经相交会，可通调冲任，理下焦之气；三阴交为足三阴经交会穴，能调理肝、脾、肾，活血止痛：地机为脾经都穴，善于止痛治血，取之能行气活血止痛；十七椎、次髎是治疗痛经的经验效穴，单用即效。
操作：毫针泻法，寒凝者加艾灸。
②虚证
治法：调补气血，温养冲任。以任脉、足阳明、足太阴经穴为主。
主穴：关元、足三里、三阴交、次髎、十七椎
配穴：肾气亏损配太溪、肾俞；气血不足配气海、脾俞。
方义：关元为任脉穴，又为全身强壮要穴，可补益肝肾，温养冲任；足三里为足阳明胃经穴，功擅补益气血；三阴交可调理肝、脾、肾，健脾益气养血。三六合用，可使气血充足，胞宫得养，冲任自调。次髎、十七椎是治疗痛经的效穴。
操作：毫针补法，可加灸。
44.针灸如何治疗痛经急症？
痛经急症处理可使用针灸迅速止痛，体针选穴常选中极、足三里、三阴交、次髎；耳针选穴常用子宫、内分泌、交感、肾。推拿如何治疗痛经？
①治疗原则：以“通调气血”为主。如因虚而致痛经者，以补为通；因气郁而致血滞者，以行气为主，佐以活血；因寒湿凝滞而引起瘀滞不通者，以温经化瘀为主。
②穴位：气海、关元、章门、期门、足三里、肾俞、八髎、肝俞、膈俞、脾俞、胃俞等。
③手法：一指禅推、摩、按、揉、擦等法。
45.中医治疗痛经的非药物疗法还有哪些？
除常见的针灸、推拿、功法锻炼等治疗方式外，中医治疗痛经还包括耳针、皮肤针、穴位注射等。
①耳针法 可选择内生殖器、内分泌、神门、交感、皮质下、肾、骶腰椎等耳穴。每次选2~4穴，毫针刺用中等刺激，也可用压丸或埋针法。
②皮肤针法 选背腰部夹脊穴或背俞穴，下腹部任脉、肾经、脾经、胃经，用皮肤针叩刺，中等刺激至局部皮肤潮红，隔日1次。
③穴位注射法 可选择关元、气海、足三里、三阴交、地机等穴位。每次选2~3穴，用利多卡因或当归注射液，每穴每次注入药液2mL，隔日1次。
第八部分 预后
46.痛经能根治吗？
痛经病因病机复杂，病因不同，其预后转归也有不同。原发性痛经在疼痛期间给予镇静、止痛、解痉等对症治疗，并配合心理治疗缓解病人紧张情绪，早期诊断、及时治疗一般均能获得满意的治疗效果。。继发性痛经指因盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等器质性疾病引起的痛经，多属器质性痛经，通过中西医结合治疗均可有效缓解并改善症状，但根治困难且复发率均较高。中医药对痛经的治疗，经期重在调血止痛以治标；平素辨证求因以治本。多能取得满意疗效。
47.痛经会遗传吗？
研究发现母亲有原发性痛经病史，后代女性痛经发病率增高。从现代遗传学的角度而言，母亲的某些传导痛经信息的基因能遗传给下一代的一些女性，一项研究对847名女性进行抽样调查，分析痛经的相关因素，发现家族遗传史占主要影响。而继发性痛经多见于育龄妇女，与卵巢周期性变化、炎症反应等密切相关，受遗传因素影响较小。
48.使用止痛药会产生依赖性吗？
痛经患者服用的止痛药一般为非甾体类抗炎药，没有成瘾性，它的作用机制为通过抑制前列腺素分泌，从源头上缓解疼痛。而我们所熟知的有成瘾风险的止痛药为阿片类药物，临床上用于围手术期疼痛或癌痛治疗。这类药物受到国家严格管理，无法随意购入。
49.痛经患者使用非甾体类抗炎药有副作用吗？
非甾体类抗炎药是原发性痛经、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的主要治疗用药之一，副作用主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐或腹泻等，多可耐受，偶有肝肾功能异常，长期应用要警惕胃溃疡的风险，胃十二指肠溃疡、胃肠道出血或胃穿孔病史的患者不宜使用。
50.痛经会影响生育吗？
痛经分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经一般是由于子宫过度收缩，子宫肌层缺血所引起，没有生殖器官的器质性病变，一般不影响生育。而引起继发性痛经的原因有很多，如：子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔感染、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连等，这些疾病可能会引起不孕的发生。因此如出现痛经进行性加重的现象则要引起注意，提高警惕。
子宫内膜异位症病人不孕率高达50%。子宫内膜异位症引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：①盆腔解剖结构异常，重度内异症病灶可以导致盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致输卵管梗阻或扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；②盆腔内微环境改变，内异症病人腹腔液中含有异常物质可导致不孕；③卵巢功能异常；④自然流产率增加，异位症病人妊娠，约40%发生自然流产，而正常妊娠妇女自然流产率只有15%。
子宫腺肌病对生育力会产生不良影响，机制主要包括结合带（Junctional zone，JZ）功能障碍、子宫内膜容受性改变、雌激素受体（Estrogen receptor，ER）和孕激素受体（Progesterone receptor，PR）调节失衡、宫腔氧自由基水平异常、免疫调节紊乱等。子宫腺肌病对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的结局也有不良影响，表现为种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率下降，流产率升高，早产、胎膜早破等不良产科结局的发生概率明显增加。
51.子宫内膜异位症、子宫腺肌病存在恶变的可能吗？
子宫内膜异位症的恶变率约为1%，恶变主要来源于腺上皮，部位在卵巢，多称为内异症相关卵巢恶性肿瘤（Endometriosis associated ovarian cancer，EAOC），临床有以下情况应警惕EAOC∶①年龄，≥45岁；②绝经后；③内异症病程长，≥10年；④内异症相关的不孕；⑤疼痛节律改变：由痛经转为慢性盆腔痛；⑥卵巢囊肿过大，直径＞8cm；⑦影像学检查提示卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；⑧合并子宫内膜病变。因此，需重视对内异症的规范诊治，对具有高危因素的内异症患者需积极手术探查。
子宫腺肌病的恶变十分罕见，且缺乏典型的临床表现，易被忽略，其临床表现主要有：绝经前异常子宫出血或绝经后阴道流血，下腹部或盆腔疼痛。恶变机制不明，可能的危险因素包括：年龄、初潮早、月经周期短、分娩年龄小、多产、妊娠早期刮宫、肥胖、他莫昔芬使用史等。加强子宫腺肌病患者的定期随访是早发现恶变，甚至阻止恶变的重要方法。
第九部分 调摄
52.痛经患者的饮食宜忌有哪些？
①忌食辛辣刺激性食物。辛辣刺激的食物会加重盆腔充血和炎症，或造成子宫肌肉过度收缩，而使痛经加重。
②忌生冷寒凉的食物。生冷的食物会对子宫产生刺激，影响血液循环，导致痛经的加重，严重可能会影响月经量。
③经期宜食清淡富有营养的食物，多吃蔬菜水果，多进食含维生素C的食物。
53.痛经患者穿着应注意什么？
①衣着尽量穿厚度适中，注意经期保暖，尤其是腰腹部。在受凉的时候，人体会本能地降低不必要的消耗来维持躯干核心部位的温度，子宫的血液循环随之减慢，从而影响经血的排出。
②衣服尽量宽松，过紧的裤子会对小腹造成压逼，影响血液循环，可能会加剧痛经现象及经期的不适感。
③足部保暖也十分重要。俗话说“百病从寒起，寒从脚底生”，脚踝皮下脂肪较少，分布着淋巴管、血管、神经等。一旦受寒，血管收缩，血液循环就会变差，会使痛经的情况加剧。长期受寒容易导致气血运行不畅，引发痛经、月经紊乱等问题。
54.如何通过改善日常生活习惯减少痛经发作？
①保持心情愉快。愉悦的心情可以让经血流畅、气机调达。焦虑、抑郁等不良情绪是加重痛经的诱因之一。许多痛经患者由于症状严重，影响工作与生活，且强烈的生理不适会诱发对疼痛及月经的恐惧，经期前严重焦虑，这种情绪会影响激素失调、神经递质异常，加重疼痛。
②规律作息。早睡早起，养成良好的作息习惯。长期睡眠不足、熬夜会导致生物钟紊乱，继而引发内分泌失调，从而加重痛经。
③保持经期与产后卫生。经期子宫内膜的血管破裂，再加上子宫内环境的变化，容易让细菌有可乘之机，从而引起痛经等不适症状。
④适量运动。经期适量的活动可以促进血液循环，促进宫腔内淤血的排出。剧烈的运动会导致毛细血管痉挛，出现出血量增多，加重疼痛的程度。
⑤勿贪凉。中医认为，人体气血运行赖于阳气的温煦推动，寒性凝滞、主痛。寒邪伤人，易使气血凝结阻滞，气血涩滞不通，不通则痛。因此月经期间，受寒以后疼痛感会更加剧烈。
⑥避免劳累。过度劳累有可能会引起盆腔充血加重，会导致痛经症状的出现。
⑦保持健康的生活习惯，防治结合，可以有效的缓解痛经的症状，帮助女性轻松度过生理期。
55.有哪些运动方式可以缓解痛经？
适当的运动不仅不会加重痛经，还有可能缓解痛经。研究发现，保持一定轻度至中等强度的运动，每周3次每次30分钟，可以减轻月经时的身体反应。适当的运动有助于血液循环和神经系统的平衡，帮助腹肌、骨盆肌收缩及放松，让经血排出更顺畅，也能起到一定的缓解痛经作用。
但是如果痛经严重、月经量过大，同时还有阴道不规则出血等问题，建议在月经期还是以卧床休息为主，避免高强度、大运动量的运动项目，以免出现痛经加重、出血量增大等问题，同时也尽可能减轻身体的负担。月经期可以选择瑜伽、慢跑或伸展类的动作。不宜进行高强度运动、增加腹压的运动以及任何骨盆高于心脏的动作等。
56.痛经治疗的功法锻炼有哪些？
①下蹲运动 双脚分开同肩宽，两手叉腰，两腿慢慢下蹲，下蹲时全身放松，站立时肛门极力收缩，如此反复25~30次。
②膝胸运动 跪在床上，把腰弯下，前臂屈曲贴在床上，使胸部尽量向下压床，臀部高高拱起，然后轻轻向前移动，每次坚持5分钟。
③背部伸展 患者坐在床上或干净的地板上，背部挺直，伸直右腿；弯曲左腿膝关节成90°，并把脚（跟部）横置于右膝盖外侧旁；左手抓握右肩部，抬起肘；右手外展成45°角，与身体一起转至右后方；静止8~10秒后还原，左右两侧交替4~6次。
第十部分 监测
57.如何自我判断痛经的严重程度？
根据原发性痛经与继发性痛经的不同，日常监测的重点也有不同。痛经可用VAS（视觉模拟法）疼痛评分标准（0~10分）进行自我评判。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
59原发性痛经患者出现哪种情况时需要进行检查？
原发性痛经是指生殖器官没有器质性病变的痛经，但当痛经程度明显加重时应当及时就医，排除是否出现其他器质性病变。
60继发性痛经患者应当定期随访哪些内容？
继发性痛经患者在经过治疗后，若再次出现经量增多、痛经进行性加剧、腹部触痛等不适，应当行妇科检查、妇科超声、盆腔CT或MRI、血清CA125等检查以进一步明确病情进展。
61经期前后出现剧烈腹痛应当警惕哪些情况？
经常痛经的患者若在经前出现剧烈的腹痛应当引起注意，不能认为“忍忍就过了”。在排卵后7~8天，黄体发育至最高峰，内层布满丰富的毛细血管。正常情况下，黄体内有少量出血，如下腹受到撞击、剧烈跳跃、奔跑、咳嗽剧烈或用力解大便时，腹腔内压力突然升高，可促使成熟的黄体发生破裂，造成腹腔大量出血，引起剧烈腹痛。出现黄体破裂时应当及时就医，避免因出血过多而引起失血性休克甚至危及生命。在日常生活中，在月经前后一周应当注意自我保护，如运动要适度，不负重物等。
有性生活的女性要警惕异位妊娠的可能。如出现月经推迟，经量较前明显减少，以及持续性腹痛的情况，要及时就医，主动告诉医生性生活史，配合医生完善尿妊娠试验、血清人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，HCG）以及妇科B超等相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。
