水壅津亏证·五苓散
五苓散是经方中非常重要的一张方子。本文邢斌老师从一个经典案例引入，对五苓散证的相关条文进行了详细解读，讲授临床如何识辨识和应用五苓散方证。在讲解过程中，还穿插介绍了问诊技巧、古书通例及方证亚型观念。一句话总结五苓散证，关键病机为“水壅津亏”，本质上还是水壅导致的津液代谢失常，抓住这一点，临床面对水饮和津亏同见的情况就可以更好地把握了。
一、开场白
我今天要跟大家分享的题目是《水壅津亏证·五苓散》。大家有没有听说过“水壅津亏”这个名词？这个名词应该是我杜撰的，如果网上搜一下的话，搜到的可能会比较少，而且多数也是跟我有关系。第二个关键词是五苓散，五苓散这张方子只要学过方剂学、学过《伤寒论》、《金匮要略》的应该都知道，但是在现实当中会用五苓散的人其实不多的。因为人们往往只是把五苓散用在水肿、胸水、腹水这些病证当中。但是在我们普通的中医门诊当中，有胸水、腹水这些水肿的病人其实是不多的。所以如果你是把它局限在这些病证的应用上，那五苓散的用处就会比较少。所以从我1994年读大学以来，也跟了很多老师，但是很少看到老师用五苓散，也就是这个道理。而我自己也是很长一段时间都不会用五苓散，一直到最近几年我才学会使用这张方子。所以，一张好的方子如果你会用了，从不会用到会用，其实可以说是发生了一个革命性的变化。当你不会用的时候，这个病人在你面前你也不知道应该怎么处理；而当你会用的时候，你就会发现，就是因为你会用这张方子，有一些疑难的病证就有治疗的方法了。
二、引入案例
今天我会和大家讲很多的案例，有的是已经发表过的，大多数是没有发表过的。第一个案例是已经发表过的，在《中医思想者》第二辑里面。
刘某某，男，51岁。2011年10月25日初诊。主诉：背痛加重10月余。
病史：患者为公交车司机，平时经常背痛不以为然，今年1月开始背痛加重，每晚发生，伴背冷，寒战，睡到床上开电热毯方舒，夏天亦怕冷，但尚不至于用电热毯。除背痛外，全身也怕冷，且诸关节游走疼痛。神疲乏力，一到晚上就想睡，睡到早上四点半时左胸、中脘闷而不适，但无疼痛，有想伸懒腰的感觉，起床后过一刻钟消失。头晕，平均两天发作一次，甚则视物旋转，伴头项强。曾有血尿，西医诊断为前列腺炎，现小便不畅，中有停顿。顽固性便秘已十年，自诉与工作性质有关，最初因为开车不得不憋大便，后变为便秘，现大便1月解1-2次，偏干，发黑。过去还有口臭，检查发现HP阳性，用三联疗法已除，口不干。2011年1月28日冠脉CT：左前降支中段表浅型心肌桥形成。胃镜：胃窦炎。曾服中药3月无效，期间用过9g生大黄几周，便秘未见改善。面色晦滞，唇紫，舌淡红，苔中黄白腻，边有齿印，脉沉迟细无力。
是这样一个患者，大家思考一下。他的主诉非常多，一般想到他的怕冷就会用附子，这是一般人可能会想到的。他大便不通，非常厉害，一般医生就会给他开生大黄，但是他吃了一段时间没有效果。
我的处方：桂枝30g，猪茯苓（各）50g，泽泻60g，生白术60g，羌活15g，独活15g，荆芥9g，防风9g，7剂。
我给他开的这张方子是五苓散加味，还有一些祛风的药。效果非常好，吃了一帖的药第二天怕冷就明显减轻了。当时他穿了两件羊毛衫，现在脱掉了，晚上也不用电热毯了，背痛减轻了，关节痛也好了，早上四点多不舒服也好了，头晕也好了，这些症状都明显缓解了。
二诊在初诊方的基础上再稍微做了些调整。到第三次来看病的时候，也就是两个星期，他的精神状态好了，背痛基本消除了，怕冷、关节疼痛都没有了，头晕也很少发生了，有些时候中上腹有胀痛，小便有停顿。大便也好转了，现在一个星期一次了。舌苔也比之前好转了，脉也明显有力了。继续治疗，以后基本上按三诊方加减。他是10月25日开始看病的，到了11月15日，也就是20天的时候，他大便是三天一次。到了11月24日的时候，大便是每天都有了，症状也基本上都好了。后来有一段有短气、膝酸软的情况，改用六味地黄丸加仙灵脾、蛤蚧，这些也好了。
三、案例思考
这样一个案例，大家想一想，如果按照一些喜欢用附子的医生的思路，假定9g没有用的话，就可能用到30g，30g没有用的话就可能用到60g，60g没有用就可能用到90g，甚至于300g、500g。大家在临床当中或者跟老师学习当中，有没有看到老师用附子剂量很大？（学员：有）最多看到老师用附子用几克？（学员：60g）我写过一本书，在2006年的时候出版，叫《危症难病倚附子》，这本书收集了现代名医应用附子的经验。其实用附子剂量大的医生有很多，我本人用附子也曾经用过两百多克。我以自己为例，同时期我还给另外一位慢性腹泻患者治疗，我也用附子从9g加到90g过，但是没有效果。我不是贬低别人，我自己也是这个样子。但是，我后来给这位患者加了麻黄15g，附子的剂量减小了，反而这个慢性腹泻的病人好了。这是怎么回事呢？我顺便说说这位患者的情况。她是肚子一冷就会腹泻。其他病人也会遇到这种情况，不稀奇。但是这个患者比较稀奇，她所谓的一冷，比如说一进入这个教室就会拉肚子。即使不开空调，可能也会拉肚子。比如说跑到一个有瓷砖的地方，她就会觉得肚子冷，可能进到厨房间就会觉得肚子冷，就会拉肚子，她肚子冷到这种程度。夏天的话，可能穿短袖，还要加羽绒背心，她随身要带一个棉坐垫，到了这种程度。对这个病人，一般的想法当然要温阳了。但是，为什么附子加了那么多剂量还是没有效果呢？最后我发现她的脉非常地沉，就是伏脉。所以我后来就用了麻黄，给它透出来。没想到用了麻黄之后，她腹泻的情况，明显缓解了。
所以像这位患者也是这样的，如果我们识证的话，就能够开出一张对证的方子。如果我们不识证的话，这个人摆在你面前，你也不认识他。所以这个问题出在了哪里？我认为出在不识证上面，你缺少更多的方法。
火神派当年非常地流行，非常地吸引人，可能是在十年前了。红极一时，很多人说好，为什么呢？因为我们中医界不读书的人实在是太多了。对不读书的人来说，他多了一个方法，当然是好了。多了一个方法确实是好的，但只是多了一个方法而已，只不过进步了一点而已，还有好多好多方法。其实是学越多的东西越好，我们中医要做一个杂家。所以你学了一点东西你就觉得这是终极了，那你就是固步自封，一叶障目了。有些人以为我也是火神派，为什么呢？因为我当时编了一本书，就是刚才所说的《危症难病倚附子》，2006年出版的。实际上这个是我在读大学的时候就在编的，也就是2000年、2001年的时候我就在编这本书，那个时候人家还不知道火神派。当时我就在做这个事情，只不过因为那个时候我太年轻了，所以没有人愿意帮我出版。所以一直到2006年，正好火神派流行的时候，把这本书出版了。我在这本书的后记当中就说，我实际上是一个杂家。其实，做中医就应该做一个杂家。你是构建一个大厦，把各种各样的方法放在对应的位置上。各种各样的方法都是有效的，只不过是适用不同的人而已。
这个患者我们知道，他是用五苓散获效的。为什么要用五苓散？待会儿就会知道。我这里要说的是我们除了读书之外还要思考。读书的时候要思考，还有就是不读书的时候也要思考。因为有的东西不是书上所有的。比如说，五苓散在《伤寒论》当中最重要的几个症状是，微热消渴、小便不利，他是消渴的症状。但是现实当中是什么呢？病人往往是口不干，这个是书本当中没有的。所以除了在读书当中思考之外，还要在临床当中思考，这一点也是很重要的。这样你才能进步，我们中医才能进步，否则永远只能是学习古代的东西。
这个识证，一个是要识我们平时、一般的，就是跟病机有关的证。比如说心阴虚证，心火旺证这种证。另外，要学习方证，五苓散证、桂枝汤证、麻黄汤证等，学方证。识证也包括识方证。水饮它是一个病机的证，如果从这个角度来说，水饮可能等于水肿、胸水、腹水。但是你从五苓散证的角度来说，水饮就不一定等于水肿、胸水、腹水这些证了。所以五苓散这个方子，它也不是一个只是利水的方子。不能简单地把它理解成一个只是利水的方子，不能把它简单地理解为一个只是治水肿、胸水、腹水的方子。事实上，后面我要讲的这些例子，下面我说的发热、背冷，这些当中有一些是《伤寒》、《金匮》里面本来就有的症状，有一些是《伤寒》、《金匮》里面没有提到过的。比方说，小便失禁。如果你把五苓散理解为一个利水的方子，他已经小便失禁了你还给他吃五苓散吗？还有夜尿多，已经夜尿多了还要利水吗？还有嘴唇干裂，已经嘴唇干裂了还要用五苓散吗？所以事实上不是这么回事。我待会儿会讲这些医案的。
四、五苓散证条文解读
首先我们要复习一下原文，就是从源头上去看一看经典著作当中，《伤寒》、《金匮》里面，五苓散条文是怎么样的，然后我们再做一些归纳，之后再介绍我的经验。
①
宋本第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。方三十四。即猪苓散是。
猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
五苓散方后将息法当中，说要“多饮暖水，汗出愈，如法将息”。那就是说太阳病，应该是要发汗的。但是，出汗太多了，津液受损了，所以“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水”。这种情况下，要一点一点喝水，胃气和则愈，否则胃气就会不舒服，对病情恢复是不利的。如果虽然是发汗了，但发汗不得法，表证未解，仍然存在，所以脉浮，所以还有发热。另外一方面，因为发汗太多，人的津液受到损伤了，所以小便就不利，津液受损了又有消渴这些情况。同时，还有一种情况，就是把人体的津液代谢也影响了。这个是怎么回事呢？大家可以这样去理解，我们感冒会对人体多方面产生影响，我们每次感冒症状都不一定一样，有的时候感冒是影响了你的鼻子，有的时候感冒影响了你的喉咙，有的感冒是胃肠型的感冒。因为这些是比较多的，我们都习以为常，觉得天经地义的。其实，也有的人感冒会影响到津液代谢，这种感冒是比较少的，但是临床当中确实有，我后面会举一个例子。另外也有一个患者曾经跟我说，他感冒的时候小便会不舒服。所以，其实感冒也有一种情况会影响到津液代谢。那么像这种是由于表邪影响到人的津液代谢，所以五苓散实际上的病机可能有这样几种情况；第一个是表证未解，第二个是津液受到损伤，第三个是因为表邪的关系，影响到人体的津液代谢。
所以一个五苓散证实际上它可能同时并存三种病机。
②
宋本第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。三十五。用前第三十四方。
再看宋本的第72条。我们从五苓散的症状学来说，实际上它没提供更多给我们，只是提供了一个“脉浮数”。前面一条是脉浮，这一条是脉浮数，提供了一个新的脉象。其他的它没有提供给我们更多的信息。
③
宋本第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。
茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
宋本的第73条是五苓散和茯苓甘草汤的鉴别。这一条实际上也是《伤寒论》当中的一个疑难条文。条文很简单，所以我们只能以方测证，从五苓散和茯苓甘草汤的组成来进行推断。因为从症状来说，它只有渴和不渴的差别。所以现代的注家以方测证。一般他们是这么认为的，不管是五苓散还是茯苓甘草汤证，都是人体的津液代谢失常。只不过是五苓散更厉害，津不上承，所以导致渴。比较轻的是还没有引起津不上承，所以是不渴。这是五苓散和茯苓甘草汤的差别，一般注家是这么讲的。但是，大家想一想这样的讲法对不对。我认为应该是不对的。为什么呢？因为如果是这样讲的话，就意味着他们没有本质的差别，而是量的差别。如果是量的差别，那么很简单，一个重一个轻，我把轻一点的方子剂量加重就可以了，或者重的方子剂量减少就可以了，因为他们没有本质的区别。这是第一点。第二点，大家想一想，五苓散实际上是一个散剂，服方寸匕，其实只有一点点药。茯苓甘草汤其实量大，看上去是四味药，但是五苓散其实量小。所以怎么五苓散的病重茯苓甘草汤的病轻呢？这也是一个问题。所以我认为这样的解释是有问题的。
我们从临床实际的角度来说，就是我前面说的，实际上，五苓散证往往都是口不干。从我接触到的病人来说，都是口不干的。大家都学过中医诊断学，中医诊断学里面要问口干不干，口干病机可能是阴虚，可能是有内热，也可能是津不上承。那么我想问大家的是，你问一个病人嘴巴干不干啊，他说我嘴巴不干，接下去你还会问他吗？会不会继续问下去？有的同学摇摇头，就结束了，就认为他是正常的了。有没有同学继续问下去？如果觉得还需要继续问下去，请举起手来看一看。
你说说看。（学员：问你喝水多不多？）他说口不干。然后你问他一天喝多少水？（学员：是）那么他说，我一天要喝八杯水，你认为怎么样？（同学：这样是喝水比较多的）。但是，喝八杯水不是正常的吗？（学员：不是，不需要喝这么多水）。那他说，我一天喝五杯水，你觉得他正常吗？你还会不会继续问下去？（学员：喝热的吗？）喝热的凉的是另外一回事了，我们就从喝水量的角度来问。（学员：每杯水的大概容量，杯子的大小不一样，以及喝水的感觉）对对，谢谢。这位同学说的很好，很细致，考虑问题比较深入全面。我没有翻中医诊断学的书，我印象当中说到口不干，好像就认为他是正常的。但实际上不一定是正常的。大家想一想，比方说我认为我自己是正常的，嘴巴干我就喝水，嘴巴不干我就不喝水。你问我嘴巴干不干，我认为我嘴巴是正常的，那我肯定跟你说我嘴巴不干了。你要想到，你作为一名医生，你掌握的知识，和一个病人所掌握的知识，是不一样的。你想要问什么，和他怎么样来回答你，这之间是不匹配的。他只看到他自己，他觉得自己是正常的。如果嘴巴不干，他一天都在喝水的，他也说嘴巴不干的。还有一些人是正常人，他就正常喝水，他也说嘴巴不干。所以你得到的信息是一模一样的，都是嘴巴不干，但显然是完全不一样的。大概在十年前，或者是十年不到的时候，我偶然当中，在问诊过程中了解到，有些人说他嘴巴不干，他一天都不喝水的。这就引起了我的重视，我就知道，原来还有这样的人。书本上没有的，这是病人给你一个学习的机会。所以从此我就要再进一步问下去。
进一步问下去你就要设计问题，因为你问到的还有可能是假象。就像刚这位同学说到的，你一天喝多少水啊，他说我一天喝八杯水，假定八杯水是正常的。另外一个人也说我一天喝八杯水。他们一样不一样？还是有可能不一样的。因为有的人是“我女儿和我说的一天要喝八杯水”，于是他天天喝八杯水。另外一个人是自然而然的，他嘴巴干所以喝八杯水。不干不喝，所以一天喝八杯水。他们一样不一样？不一样的。一个人是因为嘴巴不干，但是大家都说要喝八杯水，他习惯了。所以你要把这种情况排除掉。所以你要细问，你这个喝八杯水到底是因为嘴巴干才喝的，还是人家和你说要喝才喝的。还要进一步去问。还有什么情况，你判断这个病人比较糊涂的，文化层次不高的，他搞不清楚你在讲什么，有点稀里糊涂的，你又要设计问题把他问清楚。你可以设计一些场景，比方说你在外面，比方说今天来我这里看病，你在家里喝过水，到这里已经几个小时了，手上没水，你现在嘴巴干不干？通过这些场景再去问，把真相搞清楚。所以我们做医生就像做侦探一样的。问诊是体现一个医生思路的，所以我们看医案和跟老师抄方是不一样的。医案是平面的，是我最后整理的，比如说嘴巴干不干，把结果写出来的，我没有把怎么问到嘴巴干不干这个过程写出来。所以跟老师抄方和看医案还不完全一样。这些问问题的细节也是体现一个医生的思路，这一点也是很重要的。
④
宋本第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。三十七。用前第三十四方。
这个是宋本，在康平本当中，“有表里证”这四个字是注，“名曰水逆”这四个字也是个注，这几个注在宋本里面都变成原文了。还好，不影响阅读。有的是影响阅读了，就看不懂了。还好这两个注不影响阅读。这里五苓散的症状学当中是增加了一个“水入则吐”，或者说“呕吐”。
⑤
宋本第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。一云与三物小白散。
这一条也是疑难条文，这里面有好几个疑难点，包括三物小陷胸汤，白散和三物小白散。包括文蛤散，到底什么是文蛤散，我们不去管他，和五苓散不搭界，我们就讲前面一段。“病在阳”，病人还是有表证，应该用汗法来治疗。但是“反以冷水潠之”，热被冷的水压制住了，不得去，更加烦躁，身上起鸡皮疙瘩，这样一个情况。这里面就遇到一个疑难问题了，叫做“意欲饮水，反不渴者”。这八个字我不知道大家看得懂看不懂，这个我是看不懂的，什么叫“意欲饮水，反不渴”？难道也是他女儿跟他说要喝八杯水？我写了一本新书，叫《伤寒论求真》，实事求是地说这句话我没看懂。事实上它也有可能是错的。后面原文说，“若不差者，与五苓散”，其实没有给我们提供新的信息。到底什么意思？不知道。
⑥
宋本第156条：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云，忍之一日乃愈。用前第七证方。
“本以下之，故心下痞”，这个心下痞是因为下法导致的，应该用泻心汤。表面上看好像用泻心汤，但是“痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之”。这一条实际上是说痞证同时有渴而口躁烦、小便不利，这样一个方证是五苓散证，也为我们增添了一个新的症状，就是痞。
⑦
宋本第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。
这条在康平本当中是一条准原文。“寸缓关浮尺若”，实际上“寸”、“关”、“尺”三个字在康平本当中都是注，后面第三行“转属阳明也”在康平本当中也是注。把这些剔除掉，太阳病，这个人的脉是缓浮弱的，发热汗出，“复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下故也”。这个人实际上是桂枝汤证，太阳中风，所以脉象是缓浮弱，有发热汗出恶寒，但是医生误下了，导致了心下痞。后面一段是说，如果没有用误下的方法，这个人后来演变成“不恶寒而渴”。后面接下来就是“小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也。渴者，宜五苓散”，这个渴，实际上不是阳明病。你有了这几个字“此转属阳明也”，那就是另外的理解了，那就是阳明病了。根据康平本把这几个字剔除掉，连起来，就是不恶寒而渴，小便数，大便鞕，这个是五苓散证。这个人是不是就是那个公交车司机？小便数也是小便不利，大便鞕，不更衣十日。这也是五苓散证的一个症状。照道理一般的理解，大便鞕应该是津液不足，肠道津液少了。但实际上他是五苓散证。所以我们联系到前面这个公交车司机，他便秘那么厉害，后面他大便正常了。9g大黄没有效果的，我忘记了前面的医生有没有给他开润肠的药。但是，我给他的药里面，如果说有通便作用的，最多也就是生白术，后面有个当归。但是你想一想，30g当归和白术，效果是不如9g大黄的。9g大黄吃下去还是没变化，我这些药吃下去他有变化了。本质不是因为用了润肠药，而是因为他表现上既有津液代谢失常的症状，同时又表现出来好像某些地方津液少。也就是说津液代谢失常实际上是一个津液分布不均匀的情况。所以回到我这个题目，叫“水壅津亏”。一些地方水饮好像多了，另外一些地方好像津液少了，分布不均匀，本质上实际是一样的，都是津液代谢失常。
⑧
宋本386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
“霍乱”这两个字在康平本当中是“吐利”，“吐利，头痛发热，身疼痛。热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。所以吐利也是五苓散的一个症状。“头痛，发热，身疼痛”，是一个表证。在这里你们看一个“热多欲饮水者”，一个是“寒多不用水者”。我们一般理解，五苓散应该也是一个温性方子，但这里是“热多欲饮水者”。所以有的时候，不是我们这样理解的。我们在临床上就会发现，有的病人不是这样的。有的病人也是觉得热，还是照样可以用五苓散。有的时候，对方子的运用也好，对病人病机的理解也好，不能简单地从他怕冷怕热这样理解，你从这个条文当中也可以看出来，你要去试验到底是怎么回事。
⑨
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治》：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，与五苓散。
《金匮要略》里又补充了一个是悸，一个是吐涎沫而癫昡，也是五苓散的症状。
五、康平本与古书通例
这里顺便讲一讲康平本，我提到了几次。大家知道不知道康平本？康平本是《伤寒论》的一个版本，我们学中医都要学《伤寒论》的。但是包括我自己，以前走过的路，只是把《伤寒论》当一本医书来看，这其实是一个很大的问题，是不完全对的。读《伤寒论》，首先要把它当成一本普通古书来读。也就是说《论语》应该怎么读，《伤寒论》就要怎么读，《老子》应该怎么读，《伤寒论》就要怎么读。这是第一步。首先你要把它当作一本普通的汉语古书来读，其次才把它当一本医书来读。这点非常重要。你明白了这一点，对你读书是很有帮助很有启发的。比方说《老子》这本书，通行本是王弼本。但是我们知道，更早的有帛书《老子》甲本乙本。这是1973年，长沙西汉马王堆汉墓出土文物。1993年有郭店楚简。郭店楚简的竹简本《老子》是战国时候的，离老子生活的春秋末年大概一百年左右，帛书《老子》比简本《老子》又差了一百多年。《老子》五千言，指的是通行本《老子》大概五千个字左右，而竹简本的《老子》大概只有通行本三分之一的文字量。而帛书《老子》跟通行本的字数差不太多。竹简本怎么会文字少？所以我们要知道古书通例，要知道古书是怎么形成的，这对于我们学习《伤寒论》是很重要的。
古书是怎么形成的？你看了这些出土文物你就知道。而在上一个世纪的一些国学大师，像余嘉锡先生就已经认识到，古书的形成是一个动态的过程。比方说我现在写一本书，肯定是最后写好了之后，我交给出版社，书的前前后后都是一致的，我的思想是一贯的，当中不应该有不一致的地方。如果有不一致的地方，说明作者水平有问题，我这本书写的不好。突然有一天我又想到了新的内容，我发现了新的问题，我不仅在这里要改，我肯定前前后后也要再看，因为前后要一致，改了一处，其他地方也可能要做相应的改动，一个人写一本书是这样的。但是古书不是这样的，就像《论语》是孔子说了几十年的话，他的弟子把它记录下来，这里面也有他弟子说的话。《老子》其实它也是一个学派的书，就是老子学派的书，只不过这本书里没有老子弟子的名字。《论语》里面是有孔子弟子的名字的。《老子》虽然没有，但也是这样成书并流传下来的。这里有个术语叫“附益”，古书就是这样不断增添进去的。老子本人可能就讲了一千个字，老子的弟子在传授的时候把他的想法加进去了，或者把注解传下去了，这就叫“附益”，增加了。从一千个字增加到一千五百个字，他的弟子的弟子又传下去，又增加了五百个字，慢慢地最后变成了五千个字。还有一点就是结构也发生了变化，你们看郭店楚简和马王堆的章序是不一样的，和通行的章序也是不一样的。《老子》八十一章，现在叫《道德经》，道在前，德在后，但是帛书里面是德在前道在后，它的章序就已经不一样了。其他的章序也有很多不一样的地方。
明白了这个道理你就知道，《伤寒论》怎么可能是一个人写的。所以不要去追求《伤寒论》的一致性。你不要认为他是一个人写的，追求他的中心思想。而要把它看成是由不同的人，慢慢形成的，所以《伤寒论》里面才会有矛盾的地方，所以才会有搞不清楚的地方。刚才说的附益，是造成你很多读不懂的原因。因为弟子的水平是有参差的，有些他讲的是不对的，他也把它搞进去了，他的理解跟老师的理解不一定一样的。这些附益增加在里面，是不是你读不懂的一个原因？
我觉得康平本是《伤寒论》版本中一个非常重要的版本。为什么呢？因为它非常好地体现了古书是怎么形成的。这个版本是20世纪30年代日本汉方家大塚敬节在日本旧书店里买到的一个手抄本，康平本在形式上有两大特点，都体现了古书是怎样形成的。第一，它把条文很自然地分为三种，第一种条文是顶格写的，竖写的，15个字一行，学者称之为原文。还有一种条文是空一个格，14个字，称之为准原文。还有一种条文是13个字，空两格的，称之为追文。我们看康平本会发现，很多比较朴素的、有方的条文，往往都是第一种形式，是原文。另一种，像“欲解时”，还有师生问答的，都是追文，就是第三种形式。像师生问答，其实颇能反映出古书是怎么形成的。这是康平本的第一个特点。第二个特点就是它有注，这些注，在我们通行本当中全部都是原文，但是在康平本里面看得出都是注。注分嵌注、旁注，是大量的，注混入正文，这也是导致我们读不懂的一个原因。所以这几年我写了一本新的书叫《伤寒论求真》，上册今年应该能够出版。这本书的副标题叫“基于康平本的全新探解”，就是把康平本作为《伤寒论》很重要一个本子来重新探讨《伤寒论》。（编者按：此书已于2017年10月由中国中医药出版社出版。）
六、五苓散证和亚型
我们小结一下，从原文当中我们看，辨证可以有微热，有的是头痛、发热、身疼痛这些表证；有消渴、嘴巴干，有的是烦渴，有的是汗出而渴，有的是渴欲饮水、水入则吐，意欲饮水反不渴这个我不理解，不去管它，还有渴而口躁烦；有痞；有小便不利，有的是小便数；还有大便鞕；有吐利；还有《金匮》里面的悸、癫昡；脉象有浮、数。
综合起来，我们可以发现，它的病机其实就是我们前边总结的，一个人身上可能有三种情况，就是有表证，有津液亏，有水饮，就是津液代谢失常，这是原文当中提示给我们的。最关键的是津液代谢失常。原文当中提示给我们的是，这个病人正好是发汗过多，有表未解，又有津液亏。但是在门诊当中我们不一定遇到这样的人，所以关键是津液代谢失常，表现出的是水饮。但是这个人津液代谢失常的同时他可能又会表现出一个津液亏的情况，然后很可能这个津液亏是一个突出的表现。特别是当他表现得很突出的时候，会把我们的思维搞乱，这个时候会妨碍我们用五苓散，因为你看到的是一个触目惊心的津液亏，这个时候你心里面就不敢用五苓散。我把它叫做“水壅津亏”，本质上还是水壅，还是津液代谢失常，所以要看到这样一个本质。明白其本质，就敢用五苓散了！
最后，我顺便再讲一个亚型的观念。这个观念我没有去查中国知网，没有去查文献，我不知道有没有，我自己觉得对我来说是我提出来的，可能也是十年前左右我提出来的。我们以前学辨证学的时候，或者或者有关的书当中会讲到，比方说主证要符合两条，次证要符合两条，加起来要四条，这样可以辨证为某某证，是不是有这样的书，有这样的论文？其实，这个不对的！比方说这个人拉肚子，也可以吃五苓散，便秘也可以吃五苓散，嘴巴干可以吃五苓散，嘴巴不干也可以吃五苓散，主证次证到底是什么呢？而且有的时候是分不出主证和次证的。比方说五苓散证可能就这几个症状，可能就是嘴巴干或其他几个症状，你怎么说哪个是主证哪个是次证呢？所以，这样的思路是不对的。其实，这些中医学者的思路来自于西医，比如类风湿关节炎，我印象中是美国某某学会制定的某某标准，比方说有13个症状或实验室指标，符合其中几个，就可以诊断为类风湿关节炎。但我们这样照搬是不对的，我们这样辨证是不对的。所以我要提出亚型的观念，比如说大便干，又有舌滑等，这就是一个五苓散证。另一个人便溏，又有什么什么，也是五苓散证。从这样的角度去理解，才能理解方证，其实方证下面有很多的亚型。
七、五苓散类方
另外还想说一下，五苓散的类方。都是苓桂剂，茯苓甘草汤、苓桂草枣汤、苓桂术甘汤。茯苓甘草汤治心下悸，苓桂草枣汤是脐下悸欲作奔豚，苓桂术甘汤的气上冲胸也是类似奔豚的。
说这个的目的是什么呢？就是这几个方子怎么鉴别。相类似的还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，怎么鉴别。按照我的理解，都一样的。为什么这么说？第一你看这个症状是不是都一样的，第二你看这些药是不是都差不多。那么有人要问了，你说都一样的，张仲景为什么要立几张方子。问题恰恰就在于我前面说的，你要明白古书通例，古书是怎么形成的。《伤寒论》不是张仲景写的，是流传几百年流传下来不断增加进去的。比方说，我创立一张方子，结果我的徒弟，他有的时候习惯于在这里面加一味药，那不就变成另外一张方子了吗？我的徒弟的徒弟，他有的时候又不完全遵照老师的说法了，他又给加了一味药。后来他的师弟跟另外的老师也学过一些东西，他又给它减了一味药。这样的话，流传下来不就有几张方子了么？你们仔细去看几张泻心汤到底有什么区别？这三张泻心汤差别极小极小。而且症状差别也是极小极小的。当然，这样的话，《方剂学》出考题就不能出了。《伤寒论》里面也许也有这样的考题。其实都是有问题的。我认为是这样的，你们觉得我讲的有道理吗？
八、案例探讨
接下来再介绍一下用五苓散的一些案例。
①
医案原文：
李某，男，5岁。
2013年12月7日初诊。
家长代诉：发热3天。
病史：发热已3天，最高38℃。无恶寒，稍恶热，乏力纳呆，有恶心感，大便偏溏。昨天开始口渴，一直向家长讨水喝，小便频、短、黄。无鼻塞流涕、咽痛咳嗽。舌淡红，脉滑。
处方：猪茯苓（各）12g，泽泻15g，白术12g，肉桂（后下）4g，制半夏12g，生姜3片，2剂。嘱服药后喝一杯热水，注意保暖，让身体微微出汗。
患儿下午服药后，身上微微出汗，出现鼻涕，偶有喷嚏，不再口渴，小便恢复正常，体温一直保持在37.7℃左右。晚上服第二顿药，并喝热水，身上一直微微出汗，夜间热退，早起诸症消失，唯水泻一次。
讲解：第一个案例是一个小朋友。这个小朋友5岁，发烧，38度，没有怕冷，稍微有点怕热，乏力，纳呆，有恶心感，大便偏溏。这里面有个突出的症状，就是口渴，一直向家长讨水喝，另外就是小便频、短、黄，这是比较明显的，喝发烧前有不一样的地方。然后呢，我给他开了五苓散加半夏生姜。让他喝下去之后喝一杯热水，注意保暖，让身体微微出汗。这是五苓散方后注的将息法，从这个将息法你就可以看出五苓散是解表的，多饮暖水，汗出愈嘛。这个小朋友呢，喝了这个药之后，身上微微出汗，另外出现鼻涕、偶有喷嚏这样一个情况，表邪出来了，不再口渴了，小便恢复正常了，这个津液代谢恢复正常了。体温37.7度，稍微下来一点。到晚上继续喝，半夜里面烧就退了。第二天起来呢，症状消失了，但是水泻一次。
这里大家注意，五苓散这张方子和有些方子用起来是不一样的。有些方子用下来就是没有一点副作用，轻描淡写的，就是人家常说的，中药吃不好但是也吃不坏。但是五苓散这张方子就不一样，它有效，但是呢，它可能会给患者一些不好的印象。比方说，它会有水泻。我遇到过好几个人，吃下去会拉肚子。你看这张方子怎么会拉肚子呢？诶，它就会。虽然这个比例不算太高，但也要事先和患者说一下，有时候拉肚子也不一定是坏事，让他有一个思想准备，不然患者不理解，反而要怪你。
还有，会出现什么问题呢？伤津。就是在利水饮的过程当中会伤津，从舌象表现出来，比方说干燥，或者苔少了，舌头变红了。因为我们现在开方子往往是七帖一开，这个人来的时候他是舌滑舌苔厚腻，下个星期比方说好转了，你还是给他开五苓散。没想到再下个星期来，他这个舌头就不一样了。也许他吃三帖药这个时候就好了，但是我们现在开方子都是开七帖的呀。
所以说，五苓散不是一张吃不好也吃不坏的方子，而是一个作用很强大的方子，所以它才会出现这种问题，这是我要给大家提醒的。这些都是经验之谈，你要经过很多病人才知道的。
②
医案原文：
吴某某，男，41岁。
2015年4月18日初诊。
主诉：后背发凉2年余。
病史：后背发凉已2年余，伴自汗，稍有乏力，过去大便溏薄，艾灸治疗后已正常。有脚气，口干与喝水情况正常。纳可，眠安。舌胖有齿印，脉弱。
处方：猪茯苓（各）15g，白术12g，泽泻18g，肉桂（后下）6g，7剂。
5月9日患者告知服药2剂后背发凉即消失。
讲解：第二个案例，这个患者是后背发冷的，已经有两年了，像4月份这个天他也是背凉的，夏天也是背凉的。吃了两帖药，五苓散原方，他就好了。
③
医案原文：
黄某，女，57岁。
2013年12月11日初诊。
主诉：背冷2月余。
病史：近2个多月来自觉背冷，伴有畏寒、胸闷、纳呆、失眠、盗汗。白天感乏力，自觉“不想干活”。晨起虽口干但不欲饮，其余时间口不干，且饮水量很少，小便每天仅2次，色黄。口中粘腻，大便每天1~2次，成形，带下多，色白带黄。平素爱操心。面色晦滞，舌淡，苔薄白腻，脉沉弦。
处方：猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，白术30g，肉桂（后下）10g，半夏30g，7剂。
2013年12月15日二诊：患者因着急返乡，故提前复诊。诉服药1剂，后背冷即除，胃纳已开，口腻已除，带下大减。目前仍失眠，乏力，“不想干活”，胸闷有纠结感。面色稍好转，舌淡，苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守原方，加瓜蒌皮9g、薤白9g、丝瓜络30g、橘络9g，10剂。
服完两次的方药后，其子来诉：诸症消失。
讲解：第三个案例呢，是背冷伴多种兼证。这个人有背冷，而且怕冷、胸闷、纳呆、失眠、盗汗，白天乏力不想干活。早上起来嘴巴干，也不想喝水，其他时间都是嘴巴不干的，所以她喝水是很少很少的。因为喝水很少很少，所以小便也很少很少，一天只小便两次。嘴巴粘腻，白带多，脸色也不好，舌苔薄白腻。这也是一个五苓散证，加了半夏。
这个患者是我在应象中医门诊部的一个同事的妈妈，因为要急着回去就起早再来看，她说就吃了一帖药，背冷就好了，胃纳呆、口腻除，带下大除。另外还有一些症状，又加了瓜蒌、薤白、丝瓜络、橘络，后来她就回家了，她儿子后来说这些症状也都好了。
④
医案原文：
李某某，女，33岁。
2014年1月10日初诊。
主诉：胃中气冲不适10天。
病史：近10天自觉胃里一股气上冲，三四分钟后冲到喉咙，冲出乃舒，否则要呕吐。口不渴，极少要喝水，小便一天3次，后背无不适，白带正常，每年夏天患脚癣。舌苔薄白腻，边有齿印，脉弦细。
处方：猪茯苓（各）30g，白术30g，泽泻30g，肉桂（后下）9g，7剂。
2014年3月20日因目疾来诊，告知服上方四五剂后胃中气冲即除。
讲解：第四个案例是奔豚气。我记得以前我问年纪大的一个老医生，我说你遇到过奔豚气吗？他说从来没遇到过。我那个时候就遇到过两个人，到现在我遇到过可能有五六个，或者七八个，我都已经忘记了，还是蛮多的。像这个人她就是说胃里面一股气冲上来，冲出喉咙，冲出来就舒服了，否则呢要呕吐。她也是嘴巴不干，很少喝水的，所以小便次数也很少，夏天要患脚癣。也是用五苓散原方。后来她过了两个月来看眼睛，他说吃了四五帖之后这个症状就好了。
⑤
医案原文：
仇某，男，59岁。
2016年4月28日初诊。
主诉：胸闷心慌半年余。
病史：半年来夜间胸闷心慌，影响睡眠。西医诊断为心肌桥。后又出现胃脘不适，胃脘畏寒，要用热水袋捂，背冷出汗，乏力，特别是两腿无力。口不干，喝水少。二便正常。面色晦滞。舌边有齿印，脉弱。
处方：茯苓18g，猪苓18g，白术15g，泽泻20g，肉桂（后下）6g，7剂。
2016年5月5日二诊：服上方2剂后胃脘畏寒即除，胸闷心慌减轻。舌边有齿印，脉弱。
处方：守初诊方，加党参15g，7剂。
药后胸闷心慌消失。
讲解：第五个案例是胸闷，心悸。西医诊断是心肌桥，后来又胃不舒服，胃里面怕冷，要用热水袋焐。背也冷，出汗。没力气，特别是两条腿没力。他也是口不干，喝水少，也是五苓散，结果胃怕冷就好了，胸闷心慌也减轻了。继续吃药，加一味党参，也好了。
⑥
医案原文：
李某，女，55岁。
2013年5月17日初诊。
主诉：胸口、胃脘、后背不适1月余。
病史：1月前开始感到胸骨疼痛伴背痛背冷。2周前吃了生梨和橙子后开始胃脘不适，似有物堵，时有刺痛，嘈杂嗳气，胸口有压迫感，放射至背部不适。晨起症状较轻，下午开始加重，平躺休息、夜间睡眠时可缓解。近1周诸症进一步加重，开始影响睡眠。伴见口粘腻无味，口干不欲饮，头昏乏力，嗜睡心烦，颈项板滞，晨起手麻，矢气多，大便偏溏。曾自服吗丁啉、斯达舒，症状未缓解。4天前去龙华医院内科就诊，予中药治疗（柴胡6g，郁金15g，枳壳15g，瓜蒌皮15g，香橼15g，川楝子15g，苏梗15g，丹参15g，煅瓦楞30g，炙黄芪15g，白术12g，茯苓12g，白芍12g，炙甘草6g），并预约了5月20日检查胃镜。服药前2天症状似略缓解，第3天开始症状反加重。昨晚因胃脘不适及胸口疼痛难忍去东方医院急诊，查心电图：窦性心动过缓（54次/分），ST-T异常。肝肾功能正常，心肌酶谱正常。给予苦碟子及制酸药静滴后当时症状稍缓解，但半夜症状又加剧，自觉胃脘扪及鸡蛋大小肿块，疼痛，嘈杂，彻夜不眠。50岁时绝经。口不干，喝水量少。舌质偏淡，苔薄白腻，脉弦。
处方：猪茯苓（各）30g，白术30g，泽泻50g，肉桂（后下）12g，7剂。
并针刺双手八穴，提插捻转约一分钟后，胃脘不适、胸闷、背痛等症稍有好转。留针30分钟，期间提插捻转2次。拔针后患者诉上症好转。
服药2剂，诸症均明显缓解，仍有嘈杂。服药4剂，嘈杂亦缓解。
5月20日检查胃镜示：慢性萎缩性胃炎。
讲解：第六个案例是胸口、胃脘、后背不适。这个患者是我一个学生的婆婆，胸骨疼痛，背痛背冷。后来吃了生梨橙子，胃也不舒服了，影响睡眠了。嘴巴粘，没胃口，嘴巴干不欲饮，头昏乏力，嗜睡心烦，颈椎也不舒服。吃了些西药也没效果。后来去龙华医院看，开了一张方子，柴胡、郁金、枳壳、瓜蒌、瓜蒌皮、香橼、川楝子、苏梗、丹参、段瓦楞、黄芪、白术、茯苓、白芍、甘草。这张方子大家觉得开得好不好？药不多，十四味药，还可以，现在开十四味药也蛮好的（学员笑）。大家觉得这张方子开得好不好？我认为这张方子开得好。为什么呢？丝丝入扣呀。这个患者她不是说了嘛，这些症状肯定有气滞嘛，肯定有脾虚嘛，肯定有血瘀，肯定要宽胸，要疏肝，要解郁，要理气，要健脾，要活血，开得蛮好的嘛，那为什么吃下去没效果呢？关键在于还是我前面说的，不识证，不识方证。从我们一般的辨证论治的角度来说，如果我是老师的话，我至少给他打90分。开得没有错啊。但是他不知道另外一种思维方式，就是方剂辨证的思维方式他不知道，所以吃下去没有什么好。
我读大学那个时候，没有网络，全靠自己看书。那个时候黄煌教授的书，1996年，《中医十大类方》可能刚刚出版，我就看黄煌教授的书了。我那个时候很喜欢看刘渡舟刘老的书，方证相对论啊，那个时候主要是靠看书，没有微信啊没有网络。还有《名老中医之路》，我就比较喜欢这些讲方证的人。我直观上就觉得这种方法是对的。然后呢，我记得1999年的时候，大学五年级，我们辅导员叫我讲一讲这些东西，我就讲了些我当时思考的一些东西。我认为中医看病啊有两条路，第一条路就是我们普通的辨证论治，第二条就是方剂辨证。这两条路要同时并重。不是说哪一条更好，哪一条不好，而是两条并重。但是当你有方剂辨证可辨的时候，肯定首选方剂辨证。这是1999年，我还是大学五年级，我就考虑清楚了这一点。然后到今天，快20年过去了，我还是这样做，我认为这条路是对的。
方剂辨证是怎么样的路啊？就是乘飞机。我打个比方啊，因为你最后要给这个人开方子，一般的辨证论治也是要开张方子出来。一般的辨证论是要望闻问切，要综合起来判断，要确立治法，然后要考虑选哪个方子，或者自拟一张方子，然后你再考虑剂量。这当中有任何一个环节出错，就会没效果。方剂辨证是什么，是开飞机直接到达目的地。就是你一开始就要考虑他是哪一个方证，这里面就蕴含了你对这张方子的理解，也包含了你对这张方子的剂量、剂型、用法，将息法，统统包括进去。比方说桂枝汤，你就要考虑它的用法，将息法，这些都是包括在方剂辨证里面的，所以你一开始统统都要想到这些东西。最后你确定好患者是这个方子，其实前人已经有好多经验给你了，你当然走的是一条捷径，开飞机直达目的地。当然，你两条路是要都会的，其实是殊途同归的。
前医这方子吃下去没效果，里面的问题在哪里呢？第一个不知道方剂辨证，第二个对方子的理解还不够。他脑子里没有这些方子，所以他才会想不到用这张方子，对不对？其实还是有问题的。所以只能说从辨证的角度，也许我给他打90分。但是论治，因为辨证论治最终结果其实和方剂辨证达到一个目的，所以论治可能打0分了。最终没效果，所以其实也不能给60分。
这个患者后来我给她开了五苓散。当时给她针灸，针灸之后立竿见影，马上症状就缓解了。但是针灸不可能天天针啊，肯定还要吃药。吃了两帖药，症状明显缓解了。
⑦
医案原文：
顾某，女，58岁。
2014年1月9日初诊。
主诉：中脘胀满2年。
病史：每于进食后感中脘胀满，偶伴泛酸，不伴嗳气，纳呆，进食枸杞易胀气。2013年3月28日胃镜检查示：浅表性胃炎伴萎缩。此外，便秘几十年，一直要用开塞露，大便不干结、不粘马桶，有时较溏仍解不出。平时矢气极少，已很长时间未矢气，口不干，喝水很少，性急心烦。手不冷，无脚气，白带正常，血糖偏高。舌苔薄白腻，有舌缨线，脉偏数细。
处方：猪苓24g，茯苓24g，泽泻30g，白术24g，肉桂（后下）9g，7剂。
2014年1月23日二诊：服药2剂中脘胀满即除，纳开，矢气增多，每天有2~3个，但仍便秘。舌如前，脉偏细。
处方：守初诊方，加陈皮9g，7剂。
2014年3月6日三诊：胃不适已除，仍有便秘。舌苔薄白腻，有舌缨线，脉偏细。
处方：守初诊方，加半夏15g、青皮9g、蒲公英30g，7剂。
药后大便日行而正常。
讲解：第七个案例是胃痞。前面讲过了，也是五苓散这个方证当中的一个症状，胃痞。这个患者也有便秘的症状，便秘了几十年，要用开塞露的。有的时候较溏，不干的呀，仍然解不出。还有她放屁是很少的，这也是个重要的症状。
放屁这个症状也是我跟病人这里学来的。大概也是八九年或是十年前左右，有一个病人很严重的胸闷。他一开始在一个全国名老中医这里看的，没有缓解，后来找我看。其实很简单的药，一两个星期之后，胸闷就缓解了。然后他告诉我一个症状，他说，邢医生，我现在终于放屁了。他这句话让我很惊讶，为什么呢？因为我没想到还有人不放屁（学员笑）。所以说，医生从病人这里学到很多东西。我刚才说一个嘴巴干的问题，这里还有一个放屁的问题，从此之后我就要问病人放不放屁了。
这个患者也是胃痞，五苓散。胃胀好了之后，放屁也多了，后来便秘也好了。后来我想啊，她这个便秘肯定不是吃蒲公英吃好的。因为30g蒲公英效果并不怎么样的呀，如果大家有临床经验的话应该知道。我觉得肯定还是五苓散在起主导作用。所以我很后悔，我应该不给她加蒲公英的，这样就比较清楚了。加了个蒲公英就说不清楚了。
⑧
医案原文：
浦某，男，7岁。
2013年11月10日初诊。
母亲代诉：小便失禁1个月。
病史：最近一个多月妈妈发现患儿回家后裤子上都有尿液，询问孩子后了解到他小便有些憋不住，要尿在裤子上。患儿平素饮水不多，口不渴，一年内手足蜕皮几次。舌滑，脉平。
处方：猪苓12g，茯苓12g，白术12g，肉桂5g（后下），泽泻15g，7剂。
2013年11月17日二诊：服药后近4天已无小便失禁现象。舌不滑，苔根略腻，脉平。
处方：守原方，加党参6g，7剂。
2013年12月4日患儿父亲来就诊，告知患儿经治后上症未再发作。
讲解：这个小朋友呢，是小便失禁。他妈妈发现他回家之后裤子上总有尿，后来就问小朋友，才知道有的时候有小便不利这种情况。小朋友他也有喝水不多，嘴巴不干。再根据手足蜕皮，舌滑这样一个情况，给他吃了五苓散，结果症状也好了。
⑨
医案原文：
孟某，女，54岁。
2013年3月14日初诊。
主诉：夜间尿频尿急10余年。
病史：10余年来夜尿达10次以上，尿量少而急，但睡眠尚可。白天小便则正常，5~6次。平时口不干，很少想到要喝水，夜间常感咽喉粘、有痰，并有口苦。大便一天几次，溏薄，平时矢气很少。平素易怒，近2年发现左下肢较右下肢肿大，背部不冷。有宫颈癌病史。面色晦滞，舌紫，脉弦。
处方：柴胡15g，黄芩9g，半夏9g，党参15g，生姜3片，红枣6枚，甘草6g，桂枝9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻30g，白术12g，白芍15g，防风15g，枳实9g，乌药15g，7剂。
2013年3月21日二诊：药后矢气增多，大便每天2次，已成形。舌紫，脉弦。
处方：守初诊方，加淮小麦90g、益智仁9g，7剂。
2013年3月28日三诊：药后夜尿减为每晚5~6次，夜间口苦、粘等症大减。大便每天2次，成形。舌脉如前。
处方：守初诊方，加陈皮12g，7剂。
2013年4月11日四诊：药后夜尿减为每晚4~5次，尿较前长（即尿量增多），口苦、口粘大减，面色好转，矢气增加。并且开始有口干的感觉了，想喝水了，现在1天要喝半热水瓶水。舌偏紫，脉弦。
处方：守初诊方，加陈皮12g、木香12g，7剂。
2013年4月18日五诊：药后夜尿已减为每晚2次，排尿通畅。面色又有好转。喝水量进一步增加。舌淡红，脉弦。
处方：守初诊方，加青皮9g，7剂。
2013年4月25日六诊：夜尿每晚2次。口苦已除，稍感口粘。最近大便每天2次，较溏。舌脉如前。
处方：柴胡15g，黄芩9g，半夏9g，党参15g，干姜9g，红枣6枚，甘草6g，桂枝9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻30g，白术12g，白芍15g，防风15g，枳实9g，乌药15g，乌梅15g，7剂。
2013年5月2日七诊：大便每天2次，较前成形。舌淡红，脉弦。
处方：守4月25日方，改乌梅24g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻20g，7剂。
讲解：这是一个夜尿多医案。这个患者夜尿多很厉害，一天晚上要小便十次以上，白天小便正常的。还有她也是放屁少。大便一天几次不成形。小柴胡汤合五苓散合四逆散，还有合了一个痛泻要方。慢慢就明显缓解了。后来晚上小便只有两次了，而且小便通畅了。她原来小便其实是不通畅，小便短，所以才小便次数多。所以用了通利的药，实际上也相当于通因通用。
⑩
医案原文：
戴某，女，38岁。
2016年5月26日初诊。
主诉：便秘多年。
病史：多年来大便数日一行，溏而粘，非常费力。形体肥胖，平素口不干，喝水少，有时整天不喝水也不难受。出汗少，即使夏天也少汗。既怕热，又怕冷。多次突然昏倒。有肾结石病史。舌胖，边有齿印，脉弱。
处方：茯苓20g，猪苓20g，白术20g，泽泻20g，肉桂（后下）6g，7剂。
2016年6月2日二诊：服上方1剂，大便即正常，1天1~3次，通畅。舌边有齿印，脉弱。
处方：守初诊方，加党参15g，7剂。
讲解：还是一个便秘的案例。这个便秘呢，是粘、溏，非常费力，也是整天不喝水也不难受的。所以用了五苓散，这个人效果也是非常好的。吃了一帖药她说大便就正常了。
⑪
医案原文：
邵某，女，67岁。
2014年10月23日初诊。
主诉：腹泻3月余。
病史：3个多月以来大便1日3次以上，溏，无腹痛，曾服中药治疗无效。纳呆，自汗。放屁前小腹胀满，放屁后舒服，有时肠鸣辘辘。口不干，喝水少。夜寐可，无脚气，无背痛。舌苔薄白，有舌缨线，脉弱。
处方：茯苓20g，猪苓20g，泽泻20g，白术20g，肉桂（后下）6g，苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，小茴香3g，乌药9g，生谷麦芽（各）30g，鸡内金9g，神曲9g，7剂。
2014年10月30日二诊：服上药2剂大便即正常，肠鸣除。但近2天小便时会解出点滴不成形之大便。舌淡红，脉弱。
处方：守初诊方，加赤石脂30g，7剂。
一月后患者友人来就诊，告知邵某之腹泻服药后已痊愈。
讲解：反过来是一个拉肚子的人。这个患者之前也是吃了中药，没效果。其实看起来也比较简单，关键是要识证。用了五苓散、平胃散，也就是胃苓汤。吃了两天大便就正常了。其实识证的话有些东西就很简单。
⑫
医案原文：
邬某某，女，70岁。
2013年10月25日初诊。
主诉：嘴唇干裂2周。
病史：嘴唇干裂疼痛已2周。伴口干苦，头晕，失眠，心烦，口腔溃疡反复发作，胃纳欠佳，大便尚可。舌淡红而胖，苔薄白略腻，有小裂纹，脉细。
处方：柴胡6g，黄芩6g，半夏12g，天花粉24g，芦根30g，党参18g，枣仁80g，柏子仁40g，夜交藤60g，菖蒲40g，远志10g，7剂。
2013年11月1日二诊：嘴唇干裂，口干苦，眠差，畏热。舌淡红而胖，苔薄白略腻，有小裂纹，脉细。
处方：生地18g，熟地18g，山茱萸18g，山药18g，茯苓100g，丹皮10g，枸杞30g，枣仁100g，柏子仁40g，夜交藤60g，芦根30g，知母10g，黄柏10g，茅根30g，炙鳖甲30g，炙龟板30g，7剂。
2013年11月8日三诊：病如前。再次询问病史得知患者虽嘴唇干裂、口干，但不喜饮，小便次数少且短，便溏。舌脉如前。
处方：猪苓24g，茯苓24g，泽泻24g，白术24g，肉桂（后下）10g，枣仁100g，7剂。
2013年11月15日四诊：上方只服用了3剂，但感到口干减轻，小便短少亦好转，最近痰粘难咯。余同前，舌脉如前。
处方：守11月8日方，加生谷麦芽（各）40g、鸡内金10g、玄参60g，6剂。
2013年11月22日五诊：服完11月8日方，接着服11月15日方（尚余4剂），口干唇裂大减，小便短少亦好转，痰较前易咯。舌脉如前。
处方：守11月15日方，去谷麦芽、鸡内金，改玄参80g、枣仁120g，5剂。
药后口干唇裂消失，但仍失眠，继续调治，后失眠亦明显改善（略）。
讲解：这个嘴唇干裂，你们看我一开始也走弯路了。因为她嘴巴干，嘴巴苦，头晕，当时考虑小柴胡汤，后来没好。后来因为她又怕热，给她用六味地黄，结果还在没好。再仔细问她呢，知道她虽然嘴唇干裂，但是不喜饮，小便次数少而短，便溏。这次抓住这些问题，当时我是提心吊胆的。因为我看她嘴唇干裂得那么厉害，吃五苓散可不要给她吃更厉害了！结果没想到呢，她吃了有效。吃了三帖就觉得有好转了。继续用药之后就明显好转了。这是2013年看的。
⑬
医案原文：
王某某，女，28岁。
2016年6月3日初诊。
主诉：嘴唇干裂、蜕皮20余年。
病史：自诉从小时候起，即嘴唇干裂、蜕皮，即便夏天也如此，冬天尤甚。唇干，但口不干，周末在家喝水少，工作日在单位喝水较多，每天大约2000ml，喝水多少与嘴唇干裂蜕皮无关。平时怕冷，经常后背痛，但后背不凉，有时脚跟痛。夜寐多梦，如果晚睡会发生鬼压床，如果晚上受凉的话会胳膊抽筋，手心发痒。便秘，但有时又便溏。月经周期28天，来月经的前2~3天阴道少量出血，色暗，中间3~4天量中，色鲜红，最后2~3天也是点滴出血，色暗。月经期血块少，有痛经，腰凉而酸胀，喜暖。前几个月有经间期出血，最近没有。末次月经5月27日。平时带下偏多。有黑眼圈，唇紫，爪甲色偏淡。舌胖，色偏紫，边有齿印，苔薄白腻。
处方：猪苓20g，茯苓20g，白术20g，泽泻20g，肉桂（后下）6g，7剂。
2016年6月24日二诊：药后嘴唇干裂蜕皮好转，停药后近几天又有反复。用原方加鹿角霜30g、艾叶5g，7剂。
2016年8月18日患者因其他疾病来诊，患者嘴唇看上去只是稍干而已，不干裂，无蜕皮，自觉明显好转。
讲解：2016年我又碰到一个人，这次我胆子就大了。这个患者二十几岁，病也病了二十几年。而且她夏天也是嘴唇干裂蜕皮的。冬天就更厉害了，也是喝水少。她在单位里面喝水多，平时在家里面就想不到要喝水。怕冷，后背痛，还有脸色不好，二十几岁黑眼圈很厉害。我就给她用五苓散，结果下次来看病症状就好转了，她隔了一段时间。后来又吃了7帖，到8月18号，一看你就发现嘴唇明显好转了。而且她说以前夏天一样的也是嘴唇干裂，8月18号来的时候看上去就和正常人差不多了。这些都是水壅津亏。
⑭
医案原文：
王某某，男，10岁。
2016年2月6日初诊。
主诉：手指缝内发皮疹5年。
病史：两手手指缝内发小水疱，基底色红，不痒，大便三五天一次，干结。纳佳，但易腹胀。喜吃油炸食品、荤菜。眠可，但遇到紧张事则失眠。口不干，喝水少。手偏冷。舌苔剥（前、右侧），前有点刺。
处方：茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，白术12g，肉桂3g（后下），柴胡6g，白芍9g，枳壳6g，甘草3g，7剂。
2016年2月16日二诊：手指缝的皮疹明显减少了，只有左手三四指缝间有，其余的都消失了。手暖和了，大便1~3天1次。舌淡红，尖偏红，剥苔已经长出来，脉偏弱。
处方：守上方，加陈皮2g，7剂。
讲解：下面是湿疹案例。这个小朋友手指缝里面有湿疹，还有舌有剥苔。所以剥苔不一定都是养阴啊，这也是水壅津亏啊。就是他有水饮的地方，有看上去津亏的地方，这就是水壅津亏，这一点也很重要。他吃了五苓散之后，剥苔反而长出来了。
⑮
医案原文：
李某，女，34岁。
2014年6月6日初诊。
主诉：每年夏季手上发皮疹23年。
病史：记忆中读预备班开始每年入夏手上即发小水泡，瘙痒，西医诊断为湿疹。目前尚未入夏，故湿疹尚未发。并诉经常背痛，怕风，自汗，尿频，气上不来，易怒眠差，口干喜饮，每天喝水2.5~3L。面色不华，舌有瘀点，脉弱。
处方：茯苓20g，猪苓20g，白术20g，泽泻24g，桂枝9g，肉桂（后下）3g，7剂。
2014年6月13日二诊：背痛、自汗减轻，面色好转，仍夜寐不佳。舌苔薄白，稍腻，脉弱。
处方：守初诊方，去肉桂，加鹿角霜30g，7剂。
2014年6月20日三诊：湿疹未发。舌苔薄白，脉弱。
处方：守6月13日方，改桂枝12g，加苍术12g，7剂。
2014年7月4日四诊：这两周服药有间断，上周因故未能来复诊。最近有1天出现手臂、手背痒，但未见皮疹。服上方后皮肤痒即消退，至今未见皮疹发出。近日心情欠佳，爱生气，自觉身上有一股气。舌苔薄白，脉弱。
处方：守初诊方，加柴胡9g，赤芍9g，枳实9g，甘草3，7剂。
患者2015年1月23日因其他疾病来诊，告知2014年夏天湿疹未发。
讲解：第十五个案例也是湿疹。这个湿疹的案例是每个夏天发湿疹，后来吃了五苓散之后当年夏天就不发了。
⑯
医案原文：
孙某，男，59岁。
2013年12月11日初诊。
主诉：半夜燥热汗出身冷2月余。
病史：近2个多月来每晚睡至半夜1点左右自觉口干，然后燥热汗出，汗出后全身冰凉，伴头昏，并自觉痰从右胸上升到喉咙，然后吐出，痰量多而易吐。如此情况每晚自1点后大约发生3~4次。白天则畏寒乏力想睡，颈、腰酸痛。平时白天不感到口渴，喝水量很少，痰也很少。小便每天2~3次，量少色黄。大便1~3天1次，成形。平素性急易怒，有时口苦，纳呆。脚很臭，夏天手上经常长小水泡，不痒。舌偏淡紫，苔薄稍滑，舌根稍剥，脉沉迟（有心动过缓史，刻下心率58次/分）。
处方：猪苓24g，茯苓24g，白术24g，泽泻30g，肉桂（后下）10g，仙灵脾20g，仙茅9g，知母12g，黄柏12g，巴戟天9g，当归9g，柴胡9g，黄芩9g，7剂。
2013年12月15日二诊：患者因着急返乡，故提前复诊。诉服药1剂，半夜口干即消失，燥热汗出、汗出后全身冰凉感程度大减，且只发生2次，头不晕，痰亦除。颈、腰感到轻松，精力充沛（其子在边上补充：爸爸本来不爱说话，也不爱笑，服药后有说有笑）。口苦除，胃纳增。大便近几天解过2次，正常。小便1天4次，色不黄。舌偏淡紫，舌根稍剥，脉沉迟（比初诊时有力）。
处方：守原方，改知母9g、黄柏9g，加川连1g、鹿衔草9g，10剂。
服完两次的方药后，其子来诉：病情已显著好转。因在外地未便再予处方。
讲解：还有第十六个医案，是一个怪证。患者半夜里面燥热出汗，然后就全身冰冷，觉得痰从右胸升到喉咙，然后吐出来很多的痰，每天晚上要发三四次。其他还有畏寒，乏力，也是嘴巴不干，喝水很少，小便也很少，脚很臭。他的舌头也有一点剥。用了五苓散，还有二仙汤，还有点小柴胡汤的意思。结果也是一帖药，当天晚上口干就消失了。有些症状就减轻了，然后就回去了，吃了药显著好转。
