关于附子的几个真相

附子一药，效广功宏，临床所不可阙，制方遣药，医家必不可无者也。大辛大热，走而不守。

“具温热之气，以散阴寒”(《本草崇原》)

“凡三焦经络、诸脏诸腑、果有真寒，无不可治”(《本草正义》)

“一切沉寒痼冷之证，用此无不奏效”(《本草求真》)

而且还“有退阴回阳之力，起死回生之功”(《伤寒蕴要》)

虽非凡病咸宜、每方必用，然则急治缓图，中病辄效。是以历代医家至为重视，迄今非但无衰退之势；当前科研进行探索，往后且有振刷之望也。

然究之药肆之备、诸家之说、乃至临床之用，或有未尽完善者，或有尚待研讨者，或有未受重视者，爰不揣浅陋，略申拙见，管窥所及，如有失当，犹望明达者不吝指正焉。

一、未宜附乌混用

《中药大辞典》(江苏新医学院编，1977年10月，上海人民出版社)称：

附子药用部分“为毛茛科植物乌头(栽培品)的旁生块根(子根)。”

《本草纲目》亦曰：“附乌头而生者为附子，如子附母也。”

是附乌之关系，一为母根、一为子根甚为明确，古今所说多无异议焉。

乃晚近部分地区间有混用者，如《中草药学》(上海中医学院试用教材，1971年4月)称

附子为“乌头块根，经胆巴水浸漂，再用豆腐同煮的加工炮制品。”

《中药临床手册》(上海中医学院方药教研组编，1977年6月，上海人民出版社)于“按语”中略谓：“现在上海地区种植乌头，在收割时不用原来种下的老根，而是挖掘种植后新繁殖的块根作为药用。药店供应的乌头与附子，实为一物，仅因炮制方法稍有不同而分乌头、附子两药。”

根据苏颂所说：

“元种者为乌头，其余大小者皆为附子”(引自《纲目》)

则《手册》所云似为将附子用作乌头；而《中草药学》所述又是将乌头充作附子矣。此种附、乌相互混用，实与传统应用南辕北辙、大相径庭矣。

有谓乌、附二者，既为同一植物，且又成分近似，传统分用并无拘守之必要，改革简化诚是情理之当然，时至今日尚欲坚持区分，非冥顽不化、不识时务者耶？然此见其一而未见其二尔。

盖以为：传统之见，固有前人偶然所得而误肯之者，然亦不乏屡经实践而含真知者，必当深入探究再予论断，未宜想所当然而遽否定也；改革简化，应视事物实际而定，必须改革而仍固守成规，则有碍于发展；不宜简化而欲强行并合，则必违背科学，皆当采取慎重态度处置者也。

药用部位不同，性能迥然有异，中药之例，并不乏见：蜀椒温而椒目凉，桂枝走而肉桂守，麻黄茎能发汗而节有止汗之效，首乌根能补虚而藤有安神之用，更无论桑之叶、果实、枝与根皮之分用，荷之花、叶、须及蓬壳之异治，枸杞实补而根清热生津，莱菔根清而子祛痰下气也。

且尤有堪作佐证者，当归一物，同是根株，传统有头、身、尾、全分用之别，与附乌相较，岂非更为接近而无区分之必要乎？乃竟有测得其所含11种金属元素，于各部位分布量并不相同者(见《上海中医药杂志》1980年第1期)。虽尚未能阐明其分用之症结所在，然有所不同不亦断然可定耶？

《纲目》曰：“乌头如芋魁，附子如芋子”。

固仅从其形而言，然二芋乃寻常食物，所含成分相同，而啖之则味各有异何也？迨必内涵不同，以此推断，则乌附分用或有真谛，是中机理犹需进一步研究，未获肯定结论之前，附子药用似仍以子根为宜也。

二、非是温中之品

药物之性能，乃得于临床之总结；而总结之依据，实源自药后之效应。附子之性，何可例外？兹阅《中药学》(高等医药院校教材，1984年6月，上海科技出版社)称其能归心、肾、脾经，并谓：

“凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均适用。”

殆意为附子于三脏具温补之功也。于是不能无惑焉。盖附子用之于阴寒、亡阳证，能祛寒以助阳气之复，用之于寒湿痹痛，具祛除寒湿、温经止痛之效，书同此说，医同此用，并无疑义。而独于温补脾阳之功，则似有予以商榷之处。

查附子温脾之说，早见之于前人，非昉始于今日。

《别录》首言：“温中强阴”；

《珍珠囊》:“温暖脾胃”；

《纲目》亦引王氏《究原方》:“温脾逐寒”。

诸家之见，究其所自，实源于《伤寒》理中丸加减法：治“自利不渴者……宜服四逆辈”，以及《金匮》附子粳米汤等，迨《局方》附子理中汤问世益为是说之据矣。数者咸经典之著，或著名本草，影响至巨，所当尊奉，是故崇从者众，而罕有异言。

然诸方之用附子，初非以其温中，实乃用以温肾，如《伤寒论选读》(全国高等医药院校试用教材，湖北中医学院主编，1979年7月，上海科技出版社)于277条后注曰：“所谓‘宜服四逆辈’，以示人灵活变化之机，量其轻重以为进退。若仅属中焦虚寒而下利者，可与理中丸(汤)，以温中健脾。若寒湿较甚，脾损及肾者，则宜四逆汤之类，以补火生土。”

同书于理中丸“腹满者，去术加附子一枚”之后，明确指出：

“腹满是阳虚寒凝，故去白术之壅补，加附子以助阳散寒。”

又如《金匮要略释义》(湖北中医学院主编，1963年9月，上海科技出版社)于“腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”条下，注称：

“腹中雷鸣切痛，是阳虚寒盛所致……本方用附子温阳，以治寒气之本。”

至于附子理中汤，《方剂学》(中医学院试用教材，广州中医学院主编，1974年10月，上海人民出版社)说：“如虚寒较甚，而见面色㿠白、手足不温……可(于理中汤中)加熟附子以加强温阳祛寒之力。”

由上可见，若仅脾胃虚寒则不必应用附子，若是虚寒及肾则方始配用附子，言之有理，切中肯綮。或曰中药有相须相使之能，附子佐参术则温中，合姜桂则散寒，温脾之功未可否定。准此，则附子同麻辛而有温肺金之效、伍茵陈即为暖肝胆之药耶？

设以全方之功，归诸一药之性，岂能令人信服哉！若是认定附子为温中之品，势必等同姜萸而混用。嗟嗟！立论之难，未宜有偏，药物之性，必须中肯，庶可据证投药，而瘳厥疾也。

三、岂乃补肾之药

附子有辛热入肾之性，殆已所见皆同，可作定论；惟其补肾益火之功，却是古今医家存有歧议：或云乃温补肾阳之要药，或云仅祛除寒邪之佳品。由于药性至关重要，补泻岂容混淆，论者相左，学者何从，设若见有不的，曷能投而中鹄，是以探究真谛、明辨是非、以澄视听，殊为要务也。

• 纵览本草诸籍，主附子为补肾益火者颇不乏人。

若《珍珠囊》:“补下焦之阳虚”；

《用药法象》:“补虚散寒”；

《本草求真》更进而言之：“为补先天命门真火第一要剂”。

近人陈中权曰：“根据古医籍所载，大致熟附用之温脾补肾。”

谢安之曰：“为大燥回阳、补肾命火、逐风寒湿之妙品。”(以上二氏之说均录自《中国药学大辞典》)

张锡纯亦曰：“为补助元阳之药。”

基于以上诸说，《中药学》(高等医药院校教材，1984年6月，上海科技出版社)于附子之功效明确指出其“补火助阳”，“用于阳虚证。本品善于补火助阳”云云。

• 然则，持相左意见者亦颇有人在。

如“朱丹溪谓其雄悍无补，而且杀人……”(见《本草求真》引句)

《本草崇原》云：“附子禀雄壮之质，具温热之性，故有大毒。《本经》下品之药，大毒有毒者居多，《素问》所谓毒药攻邪也，夫攻其邪即所以补之。”

《本草经读》又进而补充之曰：“《素问》谓以毒药攻邪，是回生妙手，后人立补养等法，是模棱巧术，究竟攻其邪而正气复，是攻之所以补之也。”

佥以为有毒之品，本无补益之功，若云能补，实攻邪而正复，乃间接之作用，非径直之效能也。

以上两说，仁智各执一端。而现今医家多崇前说，故凡论及附子莫不称道其为补肾阳、益命火之上品，用之于肾阳虚衰之病症。

然则究其实质，附子补阳益火之功，无非藉其散寒之力；阴霾密布致真阳汩没，祛除阴寒则元阳复耳……肾阳不足者其症颇多，诸如形寒肢冷、气短而喘、腰膝酸软、阳痿遗精、夜尿频数、五更泄泻、脉象沉迟等，而临床所见每多一二症较为明显，不必悉具也。

附子辛热，散寒温阳，当以寒象明显者始为适合，若他症为主则虽可配用，却非必需之品，《汤液本草》所言“非身表凉而四肢厥者不可僭用”。是之谓也。

至附子非补益之品，前人有两说焉。

• 一即《百种录》所说：

“有毒之药……热性峻速，入于血气之中，刚暴驳烈，性发不支，脏腑娇嫩之物，岂能无害，故须审慎用之。”

毒而有害于正，遑论寓补于虚哉。

• 另一则为《汤液》所说：

“浮中沉无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。”

朱震亨亦云：“附子走而不守，但取其健悍走下之性。”

按干姜或称能走能守，尚有未定；而附子性走无守，则确凿无疑。参之张山雷论丹参“走窜之品，必非补养之品。”于附子何独不然？或云右归丸、桂附八味丸用附子非取其补肾益火之功耶？又《经读》既谓“攻其邪而正气复”，何以又云“杂于苓芍甘草中，杂于地黄泽泻中，如冬日可爱，补虚法也。”非自击其颊乎？

则焉知此殆相互配用之功，决非附子一味之效，朱丹溪早已明言：

“仲景八味丸以附子为少阴向导，其补自是地黄为主，后世因以附子为补药，误矣。”

《本草选旨》亦云：“然必附补药以培元阳，温经散寒，非谓附子即补药也。”

若持配用之例，以证附子之功，则虞搏所说：

“能……引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以祛在表之风寒。”

而可径谓其有补血养阴之功，发散解表之效乎？余以为世间决无是等样人，况明哲有识之士耶？

由上可见，附子并非补益肾阳之品，其用之于肾阳不足者，乃祛除下焦阴寒，有助元阳之复者也。为此，称附子功能温肾散寒，或温肾助阳(通过温肾散寒、有助肾阳之复)则可，谓之补肾益火，或温补肾阳则非也。

四、剂量务求适当

审证准确，选药精良，然犹有未必见效，反见恶果者，盖每与剂量失当攸关也。病重药轻，虽中病亦难愈疾；药重病轻，虽去病而又戕正；是以医者于用药剂量理当重视，附子刚烈有毒之品，临床尤当审慎，未宜掉以轻心者也。

考《伤寒》、《金匮》用附子组方者凡三十有六，除重叠者6方(四逆汤、通脉四逆汤、桂枝附子汤、去桂加术汤、甘草桂枝汤、麻附甘草汤)、入于丸散者5方(肾气丸、薏苡附子散、乌头赤石脂丸、薏苡附子败酱散、乌梅丸)、外用者1方(头风摩散)外，其余入汤煎服24方中：

四逆汤类8方(四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤)均为生者1枚。

其余16方咸系炮用，计用1枚者9方(桂枝去芍加附汤、桂枝加附汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤、真武汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤、附子粳米汤、竹叶汤)。

用2枚者3方(甘草附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤)。

用3枚者4方(桂枝附子汤、去桂加术汤、大黄附子汤、黄土汤)。

据宋《局方》渫白园用“一枚，重六钱者”及明缪希雍《炮炙大法》云“一个重一两，即是气全堪用。”参照《中药大辞典》古今度量衡对照表，唐宋以降，1两合市制(16两制)1.19两(37.3克)，可见汉末用附子之量小则22～37克，大则78～100余克不等，不可谓之小也。

嗣后，方书载用附子虽不乏仍以枚计，然已逐渐改以重量计矣。如晋《小品方》远志汤(1两)、四顺汤(2两)，《肘后方》治诸风中急关节疼痛方(1两)、骨节疼烦方(2两)，唐《千金方》当归汤(1两)、温脾汤(2两)、治风体痛方(3两)，宋《局方》三生饮(半两)，《济生方》治寒疝方(1两)，《圣济总录》治久痢方(半两)等。

可见晋唐用量尚大，及至宋代，多作配用研末分次煮散，用量有所减少。

明清以降，医家自订诸方，附子用量咸为两钱，无复以枚计矣，甚至录载《伤寒》、《金匮》原方亦有改而以钱计者，如《笔花医镜》四逆汤、白通加猪胆汁汤均用5钱等即是。

此时附子用量如《景岳全书》右归饮用一、二、三钱，镇阴煎用五、七分或一、二、三钱，《笔花医镜》附子理中汤用五钱，茵陈姜附汤用五分等，与现今临床应用基本相同矣。

上述附子用量演变过程，实缘其具有毒性，医家长期实践经验之结果。附子生用煎服，毒性尤剧，故现今入汤已是罕用；即使炮制品毒性减弱，然并未罄尽，故仍未宜大量过用也。

目前临床多主一般用量为3～9克，如《中药大辞典》、《中药学》(高等医药院校教材)均载称“一至三钱”。惟《药典》(1977年版)认为可用“3～15克”，则沉寒痼冷之证，用至15克亦未始不可；甚至亡阳暴脱投予30克亦在所适当也。

惟用时务需缜密观察，正如《医学广笔记》“三阴治法总要”所云：

“勿过用桂附，以防其毒。”

乃晚近医刊介绍名老中医治痹经验辄用2～4两(60～125克)，以致中毒者有之，身亡者亦屡有报导，偾事若此，可不引以为鉴乎。

有云大量而久煎煮，煮沸2～4小时以上则服之可未必中毒，当亦是一法。然查中药药理实验研究报导，附子含乌头碱，具镇痛作用，久煎则乌头碱被分解，毒性减弱。

据此而论，多用本欲求其捷著之效，而乃久煎适又破坏其镇痛之功，则何如少用既可免中毒之意外，又可达止痛之目的耶？是以多用而又久煎之法，实无可取之处，未宜提倡者也。

与此相反，又有惧附子峻毒之性而不敢应用者，即或用之亦不过1～3克(3分至1钱)而已，如《上海老中医经验选编》载治阳虚厥冷之证用2.4克即是，誉之者称其轻灵见长，有“四两拨千斤”之能，然其效应殆亦可想而知者矣。

总之，药物之用量，太过不及均非正着，衡病情之轻重而增损之庶几近矣。否则，执一定之用量，以应万变之病情，其能幸中者能有几人耶？昔人曰：为医者务必行欲方而智欲园，胆欲大而心欲细，附子之用如此，他药何独不然乎？

五、有待深入探研

附子一药，临床常用之品，故用之者广，研之者众，书载连篇累牍，报道层出不穷。然其功用犹有亟待阐明、以澄视听而便掌握者，除己略陈肤见于前外，下列数项之真谛似尚需深入探研以昌明学术也。

1.关于生熟分用问题

近人陈中权曰：“同一药也，一生—熟，力有大小，主治亦异，附子其一例也。”(《中国药学大辞典》)考附子生熟分用，最早见之于仲景书，陈氏据《伤寒》诸方归纳之云：

“用熟附以补肾阳皆是也，其主用终关温补方面者……用生附以回阳救逆皆是也，其主用终用于救逆方面者。”

(同上)证之《纲目》所述：“生用则发散，熟用则峻补。”

文虽有殊，而意则相近；张山雷述之更为具体：

“如其群阴用事，汩没真阳，地加于天，仓猝暴证之肢冷肤清、脉微欲绝，或上吐下泻，澄沏不臭者，非生不为功；而其他寒证之尚可缓图功者，则皆宜熟用，较为驯良。”

可见先哲于附子生熟分用至为重视。按药物经炮制后，性有改变，用有各别，为数众多，何独附子。

惟传统之见与现代药理研究结果有所违背，如《中药学》(试用教材，1978年)略云：附子强心之有效成分，为耐热之非生物碱部分，经过炮制，乌头碱被分解，毒性减弱，但强心作用并不减弱。以是观之，生用固能回阳救逆，熟用当亦并未减弱，陈中权所说：“颠倒妄用，无益有害”乃妄言者耶？抑其中尚有真理在耶？

2.关于服用中毒问题

《本草纲目》曰：“乌附毒药，有人才服钱匕即烦躁不堪，而昔人补则用为常药，岂古今运气不同耶？”

可见附子用之不善，每致中毒，古人早已有所认识，然服之间有烦躁不堪之因，时珍咎之于“运气不同”似非的论，盖若由运气使然，则当是某年用之可无一中毒，而某年服之则虽非无一幸免，亦必中毒者甚多，审“有人”二字，足见其非是矣。

《中药大辞典》云：“乌头毒性极强，因品种、采集时间、炮制、煎煮时间等不同，毒性差别很大。”其实附子亦与之类似，“不同地区附片毒性测定可相差8倍之多。”(同书)至服用中毒与否，尚有用法、用量以及病人禀赋差异诸因素焉。

李氏所谓“才服钱匕”，当是研粉入丸散而吞服者，其毒性自较入汤煎服为巨，《中药大辞典》:“中毒剂量，附子0.5～2两(15～60克)”，盖是指汤剂而言，而吞服剂量则尚未见有报导，鉴于附子入丸散而服之者颇多，似亦应予确定，未审然否？

3.关于热药冷服问题

李时珍曰：“凡用乌附药，并宜冷服者，热因寒用也。盖阴寒在下，虚阳上浮，治之以寒，则阴气益甚而病增；治之以热，则格拒而不纳。热药冷服，下咽之后，冷体既消，热性便发，而病气随愈，不违其情，而致大益，此反治之妙也。”

按缪希雍有云：“散寒药，宜热服。”

乃言服药之常例也；真寒假热，格拒不纳，治以热药冷服乃用法之变也。此法目前临床虽极为罕用，然特殊情况谓之仅有则可、断以绝无则非，李氏所言在乎情理之中，存此一法自有必要，然临床报道者尚未见之，有待实践予以证实者也。

4.关于配用干姜问题

《证治要诀》曰：“附子无干姜不热。”

按附子临床配合应用至为广泛，本非必干姜不可，戴氏独重于干姜，殆源于四逆类方，以救治阴盛阳脱之证者也。”

然考之晚近科研结果：

“干姜、甘草与熟附片同煮，可使后者毒性大为降低。”(《中药大辞典》)

初未有相互协同作用之阐述。然则此乃三药同煮之报道，惜尚未作进一步探研，未稔若单与干姜配合后，究系降低毒性乎，抑有提高附子之效能欤？

以上所举之例，乃信手拈来者，个中有待探研科题，定非仅此数端而已，相信科学研究日益进展，中医药学日趋振兴，于附子之研究亦必能逐渐深入、有所发明、不断进展也。