李东垣的那些“讲究”：服药温度、时间和引药

李东垣运用其脾胃学说的理论，除对方剂、药物、剂量应用等方面都有比较精深的研究外，在临床治疗过程中，以经典著作为指导，恰当地确定服药时间、服药温度及引药的使用，使脾胃学说更加系统，更臻完善。
服药温度

• 热服

东垣治疗脾胃病，其煎液热服者，一为热服上行，以助阳升；一为热服以升阳助汗。胃风汤治“能食，麻木，牙关急搐，目内蠕瞤之证”。方中麻黄、羌活、藁本、白芷、蔓荆子、苍术散风胜湿，温通经络，干姜、草豆蔻温胃寒，黄柏清郁热，当归、炙甘草、大枣缓中安胃补虚。其病本在于中阳不足，胃阳不振，郁而生风，升麻、柴胡、葛根下取其升发清阳之功。煎成热服者，助药力之上行，清阳之上升也。助阳和血补气汤亦煎成热服，治因服苦寒药太过，清阳之气被遏而九窍不通。此时，在益气养血的基础上，升清阳、散火郁的药物，煎成热服，才能使其气通达清窍，血气安和。取热服以助汗者，麻黄人参芍药汤当推一例。脾胃虚弱，冬居旷室，久卧热炕，热收于内，元气损伤，阳气外虚，卫外不固。又因衣服单薄，重虚其阳，在表之寒，壅遏里热，使火邪不得发越，迫血妄行。方中参、芪、草补中益气，归、芍养血和营，麦冬、五味子益阴清热，除此之外，疏散表寒，发越火邪，又势在必行。因而加辛温之麻黄、桂枝，再取热服，必然汗出血止而愈。

东垣谓：“言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”

脾胃虚弱之人，用益气升阳法，使脾胃机能健运，升降调，营卫和，不发其汗，亦自然漐漐汗出。《伤寒论》桂枝汤条下，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”两者用意，如出一辙。

• 温服

温服者，均取其助药力之升发，清阳之四布。补脾胃泻阴火升阳汤治中气损伤，清阳下陷，阴火上乘，因而怠惰嗜卧，四肢不收，骨节酸痛，胸满气促，精神萎顿，大便泄泻，小便赤涩者，故以人参、黄芪、苍术、炙甘草补脾胃之元气，黄连、黄芩、石膏泻上乘之阴火，柴胡、升麻、羌活升下陷之清阳。取温服者，助清阳之升发也。

“风寒汗出，肩背痛，中风，小便数而欠者，风热乘其肺，使肺气郁甚也”。

取通气防风汤泻其风热。以黄芪、人参、甘草益肺气，升麻、柴胡升清阳，白蔻、橘皮、青皮调理肺、脾、胃之气机，黄柏引热下行，羌活、藁本、防风散太阳之风寒，泻肺经之风热。复取温服，则阳气舒伸，气通而痛止，小溲亦自调。升阳益胃汤等的温服，亦不外此意。热服与温服，有时证与药相似，而实则不同。如麻黄人参芍药汤之热服与通气防风汤之温服，同中有别。脾胃虚弱，元气损伤为其共同基础，而麻黄人参芍药汤之重虚其阳，表寒壅遏里热，火邪不得发越；通气防风汤之肺气旺盛，感受寒邪，郁而化热，则为其个性。故前者热服，助阳透表取汗；后者温服，开泻肺经风热。东垣临证治疗，药取温服、热服，均有恰当尺度。

• 冷服

冷服者，有清胃散、藿香安胃散等方。

清胃散“治因服补胃热药，致使上下牙痛不可忍，牵引头脑，满面发热火痛，此足阳明别络入脑也。喜寒恶热，乃是阳明经中热盛而作也”。

故重用黄连，直泻阳明胃经火邪，以清其源。生地、丹皮凉血清热，以洁其流。当归活血通络，升麻引药入阳明经。煎成冷服者，因喜寒恶热之病性而定，欲其协诸药以清胃火。

藿香安胃散“治脾胃虚弱，不进饮食，呕吐不待腐熟”。

此为中气损伤，运化失司，寒湿中阻，升降失调。藿香醒脾化湿，丁香、生姜温中降逆，人参、橘红益气调中。“和渣冷服者”，热因寒用，反佐以治之。东垣汤剂之热服、温服、冷服等服法，在于适应脾胃之寒温，因其好而与之，因其性而取之。欲助药力之升浮者，多取热服或温服；欲助药力之降泄者，多取冷服或微温服。寒热易其性，升降易其气。这些在《脾胃论》各方服法下，均有所体现。
服药时间

• 临卧服

“服苦寒药太过，而真气不能通九窍”，因而“眼发后，上热壅，白睛红，多眵泪，无疼痛而瘾涩难开”者，皆因清阳之气，受苦寒药之阻塞，不能通达上窍，故东垣用助阳和血补气汤治疗。升麻、柴胡、防风、白芷、蔓荆子，使清阳以升，头目以明，使火郁以发，风热以散；黄芪、炙甘草扶助正气；当归和血养肝。

“去渣热服，临卧”

取阳生于阴，终致清阳之气上升，气补而血和。麻黄人参芍药汤之“去渣热服，临卧”，取热服以助汗，安卧以血静。因外感寒邪，内虚蕴热吐血。故用麻、桂辛温以散表寒；参、芪、归、草益气补血以健脾胃；麦冬、五味、芍药清热和营，以收耗散之阴。庶寒邪散，中气健，阴血复，诸症除。

• 五更服

五更当为阴尽阳生。东垣诃梨勒丸：“治休息痢，昼夜无度，腥臭不可近，脐腹撮痛，诸药不效”。服药须“五更，三日三服效”者，以脾胃虚寒，湿浊内生，清阳下陷，滑泻无度，故用诃子涩肠止痢；椿白皮除湿厚肠；母丁香温脾止痢，化浊除湿，再结合五更服药，从阴引阳，清阳升发，久痢自止。

• 空心服

“大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也”。

《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之”。

太阴脾阳受损，脾机不运，湿浊不化，升降失常，东垣治以升阳除湿防风汤，用重至四两之苍术为主药，重在除湿，湿化脾运阳升而阴气自降。空心服者，使药力迅速下达，导其湿而运其脾，大便自调。润肠丸、导气除燥汤等，均取空心服法，其意亦均在使药力迅即吸收下达，使大便通利，尿窍启宣。

• 宿食消尽服

即东垣云：“空腹在旦是也”。《素问·脉要精微论》云：

“以平旦阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱”。

东垣治“四肢满闷，肢节烦疼，难以屈伸，身体沉重，烦心不安，四肢懒倦，口失滋味，腹难舒伸，大、小便清利而数之症”，所用调中益气汤，取“带热，宿食消尽服之”。此时服药，参、芪、术、草之益气补中，升、柴之升清，木香、橘皮之转运脾机，均能更好地尽其药性。使四肢百骸、五脏六腑，俱受其益，诸症自可尽除。

• 食前、食后服

凡脾胃虚弱，厌厌不能食，呕哕吐逆，膈咽不通，大便或秘或溏，东垣治用异功散、丁香茱萸汤、和中丸等，尽取食前服。先服药，继则进食，使水谷之气与药力相合，恋而留之，充分作用于脾胃。通气防风汤、羌活胜湿汤等，均取食后温服，欲使药力随水谷之气，开泻肺经风热，解肌表而利膀胱，开散太阳经气之郁滞。

• 食远服

即食远之时，煎成于半空腹时服之，以便于药物的吸收。东垣治饮食汗出，用安胃散，黄连清胃火，生草缓其急，乌梅、五味子酸收敛汗，熟甘草复耗散之津，升麻引药入足阳明经。此时服药，乘慓悍之卫气稍衰之时，按而收之，汗出可止。

东垣“治老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷”，用橘皮枳术丸，亦取食远服。

因元气虚弱，饮食不消，脾胃已呈病态，半空腹时服药，可强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤。他如补中益气汤、清暑益气汤，均为食远服，其用意亦多如是。

• 早饭午饮之间服

升阳益胃汤取“早饭午饭之间服之”。东垣用以治疗脾胃虚弱，土不生金之证，欲药力益中州而升清阳，化湿浊而补肺气。早饭午饭之间，为一日中阳气大盛之时，此刻早饭已经消化，午饭尚未纳入，由胃满而肠虚，过渡到肠满胃虚，自然胃浊下降，脾气上升。故此时服药，药力、脾力、天时之力，合而为用，脾阳安得不升？胃气能不受益？
引药使用

• 酒

东垣多取其逐冷积、消宿食、通经活脉、行气散滞之功。如“治一切酒食所伤，心腹满不快”之雄黄圣饼子，制成后，“茶酒任下，食前”，取其助药力，以逐冷积消宿食。神保丸治“肾气痛，胁下痛，茴香酒下”；治“宿食不消，茶酒浆饮任下”，取通经活脉、逐寒消积之功。导气除燥汤中，知母、黄柏均用酒洗。因饮食劳倦，郁热结于下焦血分，致气机不畅，气化受阻，而尿窍闭塞不通者，知、柏清其源，则流自洁。酒洗者，以酒性发散，取欲降先升之意。清阳汤“治口颊腮紧急，胃中火盛，必汗不止而小便数也”，药用“酒三大盏，煎至一盏二分”服者，因胃火熏蒸，上盛下虚；复因络脉空虚，寒邪外侵，气血运行阻滞，故用芪、草、升、葛补中益气，升阳散火，黄柏、生甘草泻冲脉上逆之火，用辛温之桂枝、苏木、红花、当归温通经络，纯用酒煎者，助其上行外达之力，加强散寒通络之功。

• 醋

东垣用醋，多取其酸收敛肠、消食下气之功。白术安胃散“治一切泻痢，无问脓血相杂，里急窘痛，日夜无度”。方中米壳，醋煮一宿者，意在加强其收敛止痛作用。诃梨勒丸“治休息痢，昼夜无度，腥臭不可近，脐腹撮痛，诸药不效”，乃因湿热久困，久痢滑脱。治当苦泻于收敛之中，故诸药“细末，醋面糊丸，并陈米汤入醋少许送下”，意在酸收，加强敛肠止痢之作用。“治伤生冷硬物，不能消化，心腹满闷”之三棱消积丸，诸药亦“细末，醋打面糊为丸”。此则取其消食下气。

• 蜜

东垣用蜜，取其通燥结、和胃气之功。备急丸“治心腹百病，卒痛如锥刺，及胀满不快气急，并治之”。因寒结肠胃，食积不化，故用干姜温中，巴豆霜逐肠胃冷积，大黄通大便，又解巴豆毒。变寒下为温下，“三味等分，用一处研匀，炼蜜成剂”服者，黄宫绣谓：

“凡人五脏不足，燥结不解，三焦失职，心腹急痛……取其能通燥结，而不伤脾胃也。”

东垣意亦在此。功在“升阳气，泻阴火，调营气，进饮食，助精神，宽腹中，除怠惰嗜卧、四肢不收、沉困懒倦”之交泰丸，亦炼蜜为丸服，取其和胃通结，加强温通之效。

• 姜

东垣用姜，多取其温中降逆、开胃消食之功。“治病久虚弱，厌厌不能食”之和中丸，“细末，生姜自然汁浸蒸饼为丸”服者，取其温中降浊，开胃消食。三棱消积丸“治伤生冷硬物，不能消化，心腹满闷”， “用温生姜汤送下”，用以助辛温之药力，消生冷之硬物，降心腹之逆气。

• 五谷

《脾胃论》以粟米、白面、酵糟等为常用者。

《素问·藏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，气味合而服之，以补精益气”。

《伤寒论》桂枝汤服法：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”。东垣在《内经》思想的指导下和《伤寒论》的启示下，发展和扩大了做为引药的谷类药的使用品种和应用范围。有的入汤剂与药物同煎，如胃风汤入粟米数百余粒同煎；有的掺入药中制成成药，如雄黄圣饼子入白面十两制成饼子，草豆蔻丸、神保丸、和中丸等用白面加酵糟蒸饼为丸，枳术丸类方，均用陈米饭即“荷叶裹烧饭为丸”；有的煎汤送服，如诃梨勒丸用陈米饭汤入醋少许送下，当归和血散用清米饭汤调下，神应丸用温米饭送下，圣饼子用温浆水磨服。
《脾胃论》用此等药，目的常在于益脾开胃、消食化滞、缓解药性、和中养胃等。例如，胃风汤治疗体质虚弱，风冷乘虚入客肠胃，水谷不化，暴注下迫，腹胁胀满，肠鸣㽲痛及肠胃湿毒，下如豆汁。方中参、苓、术益气健脾；归、芍、芎养血和血；肉桂化肠胃之风冷，诸症均可得解，唯肠胃未和，故加粟米百余粒同煎，调和中州，益脾开胃。和中丸“治病久虚弱，厌厌不能食”。方中白术、炙甘草健脾益气；陈皮、半夏降逆气，化痰湿；枳实、厚朴、木香、槟榔宽中下气，上述药物，虽可使脾健胃和，中气以行，而厌厌不能食之症，难以速去。因用生姜自然汁浸蒸饼为丸服之，则可迅收消食化滞之功。一切酒食所伤，心腹满胀，大便秘结者，《脾胃论》治用雄黄圣饼子。因肠胃冷积，阴寒气盛，故用雄黄解毒散结，以行其气；巴豆祛肠胃沉寒，通大便秘结，庶可清升浊降，窍开而滞宣。惟巴豆辛热大毒而性猛，有碍胃气，东垣用大剂性味甘温之细白面于其中，和作饼子并浆水煮者，意欲保养胃气，缓解巴豆热毒性猛之弊，使之稳奏良效。当归和血散“治肠澼下血，湿毒下血”。用当归、熟地、川芎和血补血；白术健脾摄血；升麻引清气上升，青皮导浊气下降；槐花清热利湿；荆芥穗散风邪兼疏泄血分，功能和血升阳，疏血散风，诸症均可得解。惟脾胃未和，故用清米饮和中养胃，取效更速。