中医把脉——脉位的特征

任何一个脉，都一定有一个位置，位置包括上下、左右、浅深。什么叫“上下”呢？我们把手举起来的时候，脉的位置就有上下了。其中，寸为上，尺为下。中医为什么要分上下？因为我们认为它跟气血升降有关。所以生理上它跟升降有关，病理上能够反映病位的上下。比如说，寸脉的异常，寸脉在上部，它反映人体胸膈以上的病变；尺部反映腰脐以下病变；关部候膈脐之间的病变，这一个特征在临床上其实用的非常多的。我原来跟我们学校现在的国医大师伍炳彩教授求学，伍老把脉就特别注意上下。如果他把到患者的寸脉浮，他一定会问患者最近有没有感冒、有没有头痛、有没有喉咙痛。寸脉如果浮起来，那说明寸脉异常。寸脉异常，它就往往说明了上部有病变。相反，如果他把到尺脉浮，就说明下部有问题，所以他就喜欢问患者是不是有腰以下不适，比方说是不是痔疮、脚气、小便不利这些症状，我跟着他门诊的时候发现这个准确率是很高的。所以我在临床中把脉也经常这样问，如果把到患者的寸脉明显浮，我就问他你最近是不是有感冒。不少患者说他当时是感冒了，鼻塞、头痛；有些患者说他没感冒啊，第二次来就诊的时候说，“医生，上次我回去以后就发现我感冒了。”所以说这个在临床上确实有一定的价值。

下面我们再来看左右。左右是指左手跟右手。我们中医认为，左右在生理上它能够反映气血的偏注，在病理上能够反映病位的偏侧。我们中医认为，左边的病变脉象一般出现在左边，右边的病变脉象一般出现在右边，中间的病变一般如实的反映在两个手。在《金匮要略》的《五藏风寒积聚篇》，里面讲到积病的一个脉象，张仲景说得非常对，他说，“积在左，脉出左；积在右，脉出右；积在中央，脉出两旁”，说的就是这个。另外，我们中医还有个特点，我们认为我们人身的气血的左右是有所偏向的，我们中医认为一般左侧侧重候血，右侧侧重于候气，这个等下我们讲到脏腑的病理关系的时候还会讲到。所以，这里的左右主要是指左手跟右手。

下面，脉位的第三个特点是一个浅深的概念，其实这个是一个最重要的概念。浅深是把手平放以后，按照中医的习惯，我们一般把它分为三层：浮、中、沉，包括教材讲到脉象，浮取、中取、沉取。那么为什么中医要把它分层呢？因为它跟气血出入有关联。中医认为邪正斗争如果在表，脉就会浮起来；如果说邪正斗争在里，脉就会沉下去。所以说，在生理上，脉的浅深反映气血的出入；在病理上，它能够反映病位的表里。如果说脉象浮起来，说明病势在表，正邪斗争在表；如果脉象沉下去，说明病位在里，正邪斗争在里。这也就是我们《伤寒论》的麻黄附子细辛汤，关于它的一个归经的问题有一个争议。《伤寒论》讲到麻黄附子细辛汤，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。我们原来的《伤寒论》教材认为，这一条原文讲的是太阳、少阴同病对不对？表里同病。但是姚荷生先生认为这不是太阳跟少阴同病，他认为就是少阴的病。因为脉沉，说明少阴阳气不足无力抗邪，所以说要用附子、细辛温里，再用麻黄来透少阴之表。我觉得这种分析是比较符合，否则的话，你说太阳跟少阴同病，那少阴在里，可是患者他没有里证，没有下利清谷、脉微欲绝啊。所以，这跟脉诊的浅深有一定关系。所以在临床上有时候有些脉比较沉，如果它开始往外走，这肯定是好的现象，说明病势向外。

讲到这里，我也说一下我们姚老的另外一个观点。我们刚刚说了，把脉一般分为浮、中、沉三部，但姚老认为三部是不够的，至少要分五部，即浮、中、沉、微浮、微沉，就是说你要把它分为五个层次来体会，这样才能够基本上满足临床的需要，如果想要更细一点，姚老说你可以分七层。多数情况下，像我可能也就能够做到分五层的这种水平。

讲到脉位以后，这里其实有一个大家最熟悉的内容，就是我们寸口跟脏腑是一个什么对应关系呢？其实我们中医认为寸口跟脏腑的对应关系就是根据脉位来的。刚刚说了，脉位有上下、左右，如果把上下跟左右合在一起，我们脉就有左上、左中、左下、右上、右中、右下六个位置。那么，两个手分别分为寸、关、尺，它们跟脏腑是一个什么对应关系呢？如果我们只是学到教材的水平，那我们认为左寸关尺对应的是心肝肾，右手对应的是肺脾命门。很多人学脉就学到这个水平，然后居然他就能够在临床上一把脉就开始对别人的心肝肾肺脾命门做出判断。其实，这是不够的，因为我们这里只讲五脏的对应，那六腑又是一个什么样的对应呢？古籍上关于五脏的对应历代以来争议不大，但是关于六腑的对应就有争议了，比如说大肠。有些人说肺与大肠相表里，所以大肠应该在右寸的地方，所以大肠的问题应该在右上腹来反映。但是，也有人根据我们中医上候上、下候下的原理，大肠在下面，所以他认为在大肠应该在右尺这个地方反映出来。所以这个问题在不同的医籍，是有不同的论述的。既然我们古代的中医认识都不统一，那就说明其实大家关于大肠病变在脉象上到底怎么表现还不太清楚。同样小肠也是这个问题，你说是在左寸还是在右尺呢?

在这里我们姚老总结了三句话，我觉得比我们原来总结的更好。第一句，就五脏而言，叫“左手心肝肾水，右手肺脾命火”。第二句叫“腑器上下相应，腑经表里相从”，这句话什么意思？我们江西中医药大学喜欢讲六经辨证，六经辨证中每一个脏除了对应的它的六经腑，还对应它六经的经脉。所以，按照上下相应的对应方法，如果说是大肠自己结构的问题，它出了异常，脉应该在尺部反映出来。相反，如果大肠经脉的问题呢？它应该反映应该在右寸。这里我们再举个例子，就是小肠。如果是小肠自己的问题，根据这个原则，腑器上下相应，那小肠应该在尺部。但如果是小肠经自己的问题呢？那应该在左寸。再举个例子，我们说说胆，位置正好是居中吧？它位于脐、膈之间，所以从上下相应来看它也应该在关，但是如果从腑经来说呢，它也在关。所以，历代医家对胆的论述其实就没有矛盾了，大家都认为肝胆都是在左关为主。第三句话叫“三焦分配三部，左右同步相属”，什么意思呢？姚老他们对三焦的认识跟历代有点不同。我们认为三焦是一个腑，也就是说它是一个有形的六腑之一，而不是一个分布的概念。那么对三焦腑而言，它就分配三部，也就是说上焦的病变对应的是寸，中焦的病位对应的是关，下焦对应的是尺，叫“三焦分配三部”。“左右同步相属”就是说三焦的病变一般同时反应在两边的脉上。比如上焦有问题，它两个寸同时出现异常；中焦有问题，它两个关同时出现异常。

好了，今天讲到这个对应关系以后，我觉得对大家应该有点启发。也就是说，我们的寸关尺跟脏腑的对应是非常复杂的，一个右寸可能反映肺，也可能反映大肠，也可能反映上焦。那你们还会相信一个医生一把脉就能判断人家心肝肾吗？他难道不可能是腑或者三焦的问题吗？所以，我们中医为什么要强调四诊合参，因为生命现象太复杂了，单纯靠一诊就能够了解疾病的全程全貌，这个太不可靠。

我经常说，医生也就是修理工。其他的修电器的，人家修的是物，我们修的是人。世界上还有任何一个东西的结构比人、比生命现象更复杂吗？目前没有。所以说，其实我们做的这个修理工作可以说是难度最大的修理工作。这要求我们都应该努力学习，让自己能修好的、能解决的问题更多。如果你们喜欢看古代的《笑林广记》，其实不要说我们近代有些人反中医，其实古代很多人也反中医。《笑林广记》里面就有很多嘲笑医生的段子，其中比较有名的一个段子就是说阎王派小鬼到好多镇上去遍访名医，小鬼说我怎么知道哪个医生名气比较大、水平比较高？阎王说你去找找，他附近冤魂最少的应该就是水平最高的吧。小鬼果然发现一个医生面前冤魂很少，过去一问，医生刚开业。当然这是批评我们段子。我觉得这应该给我们一个鞭策，因为我们学医确实不容易，谁都有误诊误治的患者，所以我们只能说，尽量做到比较少地误诊。医学学无止境，越学越谦虚，我相信这个。

讲到脉位我再说一句，就是我们很多患者，对中医比较感兴趣，他们也知道 “左手心肝肾，右手肺脾命门”，然后把手一摆，哎，医生，你把把我心肝肾、肺脾命门怎么样。其实，我一般不随便发表这种脏腑对应关系的观点，因为我个人觉得这个太复杂了。