从古代200例针灸医案中学到事半功倍的临床应用
医案是医者辨证、立法、处方的记录，相当于现代的病例。学者章太炎对医案评价极高，言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此专研，事半功倍”。清代周学海亦言：“宋以后医书，惟医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处，潜心研究最能汲取众家所长”。研究医案是总结前人经验，认识诊疗规律，提高临床疗效，推动整体发展的捷径［1］。
01
溯源古籍
本文共查阅两晋至清代的21本古籍的医案，包括《备急千金要方》《续名医类案》《卫生宝鉴》《名医类案》《扁鹊心书》《针灸资生经》《名医类案》《一得集》《针灸大成》《明史·凌云传》《古今医案按》《景岳全书》《肘后备急方》《外台秘药》《医学纲目》《三国志·华佗传》《伤寒九十论》《幼科发挥》《幼科铁镜》《明史》《薛氏医案选》。由于医案数量巨大且此乃先辈们竭智尽力之成果，笔者才疏，无法以一己之力融会贯通。故节选其中的200例，以图一叶知秋、可见一斑，挖掘其中价值为现代医者所用。其中包括内科医案139例，外科医案38例，妇科医案7例，儿科医案16例。共涉及44种内科疾病、5种妇科疾病、19种外科疾病和8种儿科疾病。
02
医案简析
2.1追溯经典甚重《黄帝内经》
《黄帝内经》是中医理论的开山之作，其重要性不言而喻。古医家也将其视若珍宝，在古代医案中也有体现。
罗天益《卫生宝鉴》载：“有曹通甫外郎妻⋯⋯忽患风疾⋯⋯予刺十二经井穴⋯⋯灸肩井、曲池⋯⋯予曰：不须服药，病将自愈⋯⋯《黄帝内经》曰：用药无据，反为气贼，圣人戒之”。
此医案即医者根据《黄帝内经》理论使用针灸治法而非药治，最后达到病愈之效。
《卫生宝鉴》亦载：“安抚初病时，右肩臂膊痛无主持，不能举动⋯⋯经曰：汗出偏沮，使人偏枯⋯⋯内经云：虚与实邻，决而通之。又云：留瘦不移，节而刺之，使经络通和，血气乃复⋯⋯先刺十二井穴⋯⋯先针后灸二七壮⋯⋯至五月初八日，再灸肩井，次于尺泽穴各灸二十八壮⋯⋯”。
医者据《黄帝内经》中通虚实、刺留瘦的原理，先刺、再灸、再灸从而达到气血恢复、正气相接的治疗效果。
清代著名医学家尤怡在治疗眩晕的医案中：患者常患头风日夜无度，左面颊上额头至巅经络抽掣，额旁及耳前后两颊青络多。
据《黄帝内经》有诸络现者，尽泻之言。医者刺两颊及眉心出血复针颊车、地仓等穴，针后筋不抽掣。此载于《一得集》，亦为医者溯源《黄帝内经》的案例。《续名医类案·卷七》中：“会陈下有病疟二年不愈者⋯⋯《内经·刺疟论》详之曰：诸疟不已，刺十指出血⋯⋯血止而寒热立止”。
《黄帝内经》对于针灸相关之理、穴、脉、形、器、法等内容均有深入论述，深掘相关的针灸部分，在现代针灸临床对古法的传承与运用意义重大［2］，故现代针灸医师亦要重视《黄帝内经》。
2.2 针灸药摩明察秋毫
在收集的200个医案中，针药结合13例，灸药结合68例，单纯灸54例，单纯针刺31例，针加灸11例，刺血加汤药加膏摩1例，刺血9例，针灸药结合4例，肚脐贴3例，灸合按摩1例，刺血加汤药1例，针灸加贴敷1例，艾熨2例，砭针1例。
由此可见古代医者治疗疾病时很多时候不单纯地使用针或灸，而是通过辨证论治，采用多种治疗之法。
孙思邈在《备急千金要方》中指出：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也；针灸而药，药不针灸，亦非良医也⋯⋯所以学人深须解用针，燔针，白针皆须妙解，知针、知药固是良医”。
但医者在选择治疗方法时，也不能一概而论。《卫生宝鉴.卷十六》的医案中载：“⋯⋯此阴阳皆不足⋯⋯《针经》云：阴阳皆虚，针所不为，灸之所宜⋯⋯”。王执中在针治咳嗽的医案中指出：“若爆嗽，则不必灸也”。剧烈咳嗽多因气机所逆，艾灸会加重其症状。王执中在治疗便血医案中载：“便血于脊骨上灸七壮，即止。然亦须按其骨突处，酸疼方灸之”。
另外药不可下的情况用艾灸能够达到事半功倍之效，如薛己在《薛氏医案选》中载了一个脾虚加阳气脱陷的案例：
脾虚呕吐绝食之人，误服寒凉药后，病剧，神脱脉绝濒死也，然药不能下，盐艾附子炒热熨脐腹，附子饼贴脐间⋯⋯后神气少苏，胃气少复，再以温补药，五十剂而愈。综上，医者在选择治疗方法时要辨证施治，因人制宜，因病制宜。
2.3 取穴少精 掇菁撷华
整理所收集的200个医案，发现其中171个医案中都有取穴治疗，其余取阿是穴、病变部位等。取穴的数量整理如下：
取穴数小于等于5个的医案有152例，频率为88.88％，其中单穴数量为104个，是其中占比最高的部分；
取穴数大于5小于等于10的医案有11个，频率为6.43％；取穴大于10的医案有8个，频率为4.67％。
需要注意的是取穴数量大于10的医案中包含鬼门十三穴，十二井穴，十宣，十三燋神火穴等这些数量本就多的特殊穴位。见图1
故不难发现，取穴少精是古代医者临床取穴的一个特点。针灸取穴，贵在精当，对症下针，则奏奇效。
据统计，《黄帝内经》全书载针灸处方241个，单穴成方占到72％，可见早期的针灸处方以单穴为主［3］。《针灸大成》全书中采用单穴的处方占全书针灸处方的28.8％，是所占比例最高的取穴数目［4］。
据有关文献记载，只要选穴正确，施治得法，一穴即足以治病，并不主张多取穴［5］。单穴治病具有“效专力宏”的特点，能较快缓解当前症状［6］。相较动辄针灸十几甚至几十个穴位，患者主观更易于接受穴位少，医者操作简便，并能体现中医疗法的辨证思维，绝非“多多益善”与“眉毛胡子一把抓”的碰巧心理。
2.4 特定穴位 秉要执本
在收集的200个医案中共取331个穴位，其中251个穴位属于特定穴，其中五输穴为67个，俞募穴为33个，八脉交会穴4个，原络穴13个、八会穴25个，下合穴23个，交会穴86个，特定穴数量占到取穴总数的75.83％。见表1。
特定穴可分为10类：五输穴、背俞穴、募穴、原穴、络穴、八脉交会穴、八会穴、下合穴、交会穴、郄穴。其应用范围极其广泛，是针灸临床的首选之穴［7］。
■ 背俞穴与脏腑之气联系密切，常用于治疗脏腑疾病；
■ 原穴是脏腑原气经过与留止的部位，能够反映脏腑原气盛衰与变动，五脏有疾，当取十二原；
■ 络穴是络脉由经脉分出的腧穴，可治疗络脉疾病；
■ 八脉交会穴最能体现十二正经穴位与奇经八脉之间的联系；
■ 五输穴反映的是经气的离入出合，《灵枢·九针十二原》曰：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”；
■ 八会穴是脏腑精气血筋骨髓此八种精气汇聚的腧穴；
■ 交会穴能治疗交会经脉疾病；
■ 郄穴是经脉气血深聚的部位；
下合穴可治疗六腑相关的疾病，合治内腑就很好概括了其治病特点。
据统计显示《针灸甲乙经》中111个使用频率较高的主要穴位中特定穴93个，占总数的83.8％［8］。综合分析表明，特定穴的平均使用频次是全部经穴平均水平的1.37倍［9］。特定穴在针灸处方中的作用是值得肯定的，现代针灸学家邱茂良教授在《针灸纂要》一书中，指出特定穴是“临床上广泛应用，疗效显著，在治疗时能起到主治作用，为古今医家所重视的一些经穴”。《针灸大成》云：“执简可以御繁，观会可以得要”，治病选穴时应重视五输穴和交会穴等关键穴，抓住枢要，选用最少的腧穴达到治疗效果最优化［4］。
03
医案赏析
每每对医案咀嚼英华，都能感受到针灸的神奇之处，都能感受到前辈们的别具匠心，每每阅读便觉妙不可言。以下是笔者自节选的几则精彩医案。
《明史·卷二百九十九》载：“金华富家妇，少寡，得狂疾，裸形野立⋯⋯是谓丧心⋯⋯针其心⋯⋯慰以好言，可不发⋯⋯用凉水喷面，针之果愈”。
此医案中，医者在针刺治病的同时利用“言语之药”宽慰，达到治其心的效果。用凉水喷面，血管收缩，心脏供血量下降，心脏收缩，再针刺心脏附近穴位时，其危险性也大大下降。这些非常规的治疗手段极其精妙，也是现代医者时常考虑不到的。
《针灸大成·卷九》载杨继洲治疗膈气医案：“⋯⋯患膈气，形体羸瘦，药饵难愈⋯⋯须取膻中以调和其膈，再取气海，以保养其源⋯⋯后择时针上穴，行六阴之数，下穴行九阳之数，各灸七壮，遂全愈”。
膻中为八会穴，气会膻中也，其能够调理胸膈气机，使得胃气下降，膈气即止。取气海保养其源，主要因患者羸瘦，气海为元气之海，能够调补元气。患者羸瘦，亦有膈气阻滞之实，属于虚实夹杂。
故膻中行六阴之数针法泻其实，气海行九阳之数针法补其虚。能够相辅相成，补泻适宜，从而达到疾病治愈的效果。“⋯⋯偶因饭后胁肋大痛⋯⋯胀痛更甚，且加呕吐。余用行滞破气等药，呕吐渐止，而左乳胸胁下结聚一块，胀实拒按⋯⋯凡大黄、芒硝等药等法无所不尽、毫不能效⋯⋯疑因脾气受伤，用补尤觉不便⋯⋯无计可施⋯⋯只得用手揉按该处，彼云肋下一点，按着则痛连胸腹，正在章门穴上⋯⋯气实通于章门⋯⋯病在气分⋯⋯艾火灸章门十四壮⋯⋯使得保全”。
此医案选自张介宾的《景岳全书》，从中切实体会到了他作为一个医者的细心、耐心、留心、匠心。在无所不尽，无计可施之后，还是在全力寻求解决办法，为患者解除病痛。名医之所以能成为名医，可能也正是因为如此。这种精神值得每个医者学习。
04
结语
本文通过针灸医案资料的收集分析，发现古代医者针灸治病时有一定规律可循，其取穴遵循宁缺毋滥，往往能达到四两拨千斤之效，亦擅长引经据典，能运用《黄帝内经》的理论认识与诊疗疾病，取特定穴较多，治疗的方法不胜枚举，不局限于针或灸。
学习古代针灸医案，对当代广大针灸工作者是重中之重。学习古代医案能使理论与实际更好结合，使医者更好总结古代名医治病诊病的经验，从而能达到极佳的临床疗效。
