张仲景用药最复杂的一方，结节、囊肿、肝硬化、肿瘤等的专用方
鳖甲煎丸《金匮要略》
【原文】病疟，以月一日发，当以十五日［1］愈，设不差，当月尽解［2］；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕［3］，名曰疟母［4］，急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分（炙） 乌扇［5］三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇［6］三分（熬） 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石韦三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳［7］三分 半夏一分 人参一分 [插图]虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂窝［8］四分（炙） 赤硝十二分 蜣螂［9］六分（熬） 桃仁二分
上二十三味，为末，取灶下灰［10］一斗，清酒［11］一斛［12］五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆［13］，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，[插图]虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。
注释：
［1］十五日：农历以五日为一候，三候为一气，即十五日。
［2］当月尽解：指十五日不愈，再过十五日，共三十日病即可完全解除。
［3］癥瘕：病名。指腹内有积块，坚硬不移，痛有定处为“癥”；聚散无常，痛无定处为“瘕”。
［4］疟母：是疟邪潜伏日久，形成的痞块，相当于肝脾肿大。
［5］乌扇：即射干。《神农本草经》云：“射干味苦平，主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。一名乌扇。”
［6］鼠妇：为卷甲虫科平甲虫属动物普通卷甲虫或潮虫科鼠妇属动物鼠妇的全体。《神农本草经》云：“鼠妇味酸温，主气癃，不得小便，妇人月闭，血瘕，痫痓，寒热，利水道。”
［7］紫葳：又名凌霄花。为紫葳科多年生蔓性落叶木本植物凌霄的花。《神农本草经》云：“紫葳，味酸，微寒，主妇人产乳余疾，崩中，癥瘕，血闭，寒热，羸瘦，养胎。”
［8］蜂窝：又名露蜂房、蜂房、马蜂窝、蜂巢。为胡蜂科昆虫大黄蜂，或其同属近缘昆虫的巢。《神农本草经》云：“露蜂房，味苦平，主惊痫瘛疭，寒热邪气，癫疾，鬼精，蛊毒，肠痔。”
［9］蜣螂：为金龟子科蜣螂属动物屎壳郎的全虫。《神农本草经》云：“蜣螂，味咸寒，主小儿惊痫，瘛疭，腹胀，寒热，大人癫疾狂易。”
［10］灶下灰：又名灶心土、伏龙肝。为久经柴草熏烧的灶底中心的土块。有温中涩肠止血作用。
［11］清酒：无灰酒，用米制成。
［12］斛：量器名，亦是容量单位。古代以十斗为一斛。
［13］胶漆：形容将药物煎熬成黏稠状。
组成：鳖甲胶、阿胶、蜂房（炒）、鼠妇虫、土鳖虫（炒）、蜣螂、硝石（精制）、柴胡、黄芩、半夏（制）、党参、干姜、厚朴（姜制）、桂枝、白芍（炒）、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦。
【功效配伍】鳖甲煎丸扶正消癥，破积化痰。方中以鳖甲为主药软坚化积消癥，《神农本草经》云：“鳖甲味咸平，主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉，阴蚀，痔，恶肉。”大黄、桃仁、芍药、牡丹皮、紫葳、赤硝、蜣螂、[插图]虫、蜂窝、鼠妇活血祛瘀通络；半夏、干姜、厚朴、葶苈子、石韦、瞿麦祛痰化浊利湿；乌扇、黄芩、柴胡、桂枝调寒热；人参、阿胶补益气血；灶下灰消坚积；清酒行药势。全方共奏软坚消癥、活血祛瘀、化痰利水、扶正逐邪之功。
上二十三味药，研为细末，用清酒煎煮。先取灶下灰，用清酒浸灰，待酒尽一半，再入鳖甲煮令泛烂如胶漆，绞取药汁，去滓，再入其他药物，煎炼为丸，如梧桐子大，空心服七丸，一日服三次。【方证论治辨析】鳖甲煎丸治疟母，痰瘀交结证。症见病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，则结为癥瘕，名曰疟母。疟母即胁下触之有块，推之不移，寒热易作。
尤在泾《金匮要略心典》云：“天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也，否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。”据此可知，疟母为疟病迁延日久，反复发作，致正气日衰，疟邪深入血络，假血依痰，痰瘀交结，形成痞块，居于胁下。疟邪潜伏不去，病根不除，故寒热易作。治宜扶正消癥，破积化痰，方用鳖甲煎丸。
【用方思路】鳖甲煎丸组方，药虽多而杂，但方中治法与组方思路清晰可见，凸显活血祛瘀通络与祛痰化浊利湿，给后世治癥瘕从痰瘀论治奠定了用药原则。临床用本方治疗肝脾肿大、慢性肝炎、肝硬化腹水、肝纤维化、肝癌、血吸虫病、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。
临床医案
1肝硬化–张琪医案
患者，男，62岁。1999年9月4日初诊。患者脾大平脐，面色黧黑，体质羸瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1日一行，小便色黄，舌红、苔白厚，脉沉弦数。血常规：白细胞1.4×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板45×109/L，白蛋白25.7g/L，谷丙转氨酶125.31U/L，谷草转氨酶82.21U/L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。
处方：柴胡15g，白芍25g，黄芪30g，红参15g，虎杖20g，郁金10g，茯苓20g，山茱萸15g，枸杞子15g，女贞子15g，炙鳖甲30g，牡丹皮15g，焦栀子15g，白术20g，茵陈30g，黄连10g。水煎服，日1剂。
以此方为主加减化裁，服药90余剂，B超显示脾脏已缩至正常，脾厚3.6em。血常规：白细胞4.1×109/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白101g/L，血小板126×109/L，白蛋白30.4g/L，转氨酶（-）。患者可以上老年大学，正常学习健身，无明显不适。
经过大量临床实践，张老总结肝硬化病机为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚；邪实即气滞、血瘀、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规方药所能奏效。因此，张老治疗本病多用大法复方，补消兼施，以达“补而勿壅，消而勿伤”。对肝炎后肝硬化，以脾大为主者，张老通常以柔肝软坚与清热解毒合用，方以炙鳖甲软坚散结为核心，取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意。
2癥瘕息肉——刘含堂医案
刘某某，男，38岁，农民。1997年4月13日初诊。平素多郁怒，1年来常感右胁疼痛，掣及胃脘，曾在乡村服中西药治疗，无效。1周前在我市某医院作B超检查，提示为慢性胆囊炎、胆囊息肉。医生建议手术切除息肉，患者不欲手术，前来我院求中医治疗。
查其面色苍暗，形体消瘦，右胁下有压痛，可触及肿块（胆囊增大），食欲不振，厌食油腻，倦怠乏力。舌暗红，有瘀斑，苔白黄腻，脉弦细。诊为癥瘕（慢性胆囊炎，胆囊息肉），辨证为痰瘀结聚，正气已虚。治宜破瘀化痰，益气消癥。考虑仲圣鳖甲煎丸有此功用，姑试用之，以观其效。遂处以鳖甲煎丸，嘱按说明服用。连续服用6个月。右胁已无压痛，胁下肿块消失，食欲改善，精神好转。作B超复查：提示胆囊已恢复正常大小，胆囊内息肉消失，胆囊壁光滑，透声良好。
按：本例癥瘕（慢性胆囊炎、胆囊息肉），病因病机为平素多郁怒，气机不畅，久之假（瘕）血依痰，结聚胁下，正气又渐虚衰。如症见右胁有压痛，可触及肿块（癥瘕根据），舌暗红，有瘀斑，苔白黄而腻，乃癥瘕影响了胃的受纳；形体消瘦，倦怠乏力，说明正气已虚衰。本例虚实兼见，以实证为主，故用鳖甲煎丸以破瘀化痰消癥为主，益气扶正辅佐。
鳖甲煎丸，现代主要用于疟疾、疟母（疟疾反复发作致脾脏肿大）、急性热病脾肿大、肝炎肝肿大或发热不解、肝脾肿大（急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、热病后等引起者）、肝硬化腹水、恶性肿瘤、白血病、胃小弯癌性溃疡、黄褐斑、卵巢囊肿等。辨证要点为痰瘀结聚为癥瘕，正气虽虚而不甚者，癥瘕不拘于任何部位。《经方治病经验录》
3肝脾肿大——姜春华医案
彭×男，41岁。患慢性肝病已四年，现肝脾肿大，肝肋下一指半，脾肋下半指，两胁胀痛，纳差，大便溏薄，唇、咽、舌尖均红，苔白，脉细弦。治拟健脾疏肝，活血理气，以四逆散加味及鳖甲煎丸同用：
柴胡9克延胡9克白芍9克枳壳9克甘草6克丹参9克丹皮6克连翘9克神曲6克，方5剂，另鳖甲煎丸6克，分2次吞服。
药后显著进步，续方5剂。后以鳖甲煎丸单服一个月左右。经西医内科检查，肝脾肿大显著缩小。
按：本例肝脾肿大，由慢性肝病所致。始以四逆散加味，健脾疏肝，活血理气。再以鳖甲煎丸攻癥瘕积聚之证，疗效显著。
4疟母脾肿大——赵明锐医案
郭某，女，52岁。五年前曾定期发寒热往来，经县医院诊断为疟疾，运用各种抗疟疗法治疗，症状缓解，但遗留经常发潮热。半年后，经医生检查，发现脾脏肿大2~3cm，予各种疗疟法，效果不佳，脾脏继续肿大。近一年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛绵绵，午后更甚，食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至肋下10cm，肝未触及，下肢浮肿，脉数而弱，舌胖有齿痕。据此脉症，属《金匮》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之。鳖甲120克，黄芩30克，柴胡60克，鼠妇（即地虱）30克，干姜30克，大黄30克，芍药45克，桂枝30克，葶苈15克，厚朴30克，丹皮45克，瞿麦15克，凌霄花30克，半夏15克，人参15克，䗪虫60克，阿胶30克；蜂房（炙）45克，芒硝90克，蜣螂60克，桃仁15克，射干20克。以上诸药，蜜制为丸，每丸重10克，日服2丸。服完一剂后各种症状有不同程度好转，下肢浮肿消失。此后又服一剂，诸症悉平，脾脏逐渐缩小，至肋下约6cm，各种自觉症状均消失，故不足为患。遂停药，自行调养。
5马剑云医案–少腹癥积（双侧卵巢囊肿）
王某，女，31岁。1974年初开始有下腹部隐痛，白带较多，同年7月妇科检查右侧卵巢有一核桃大包块，同年11月包块增大为拳头大，1975年3月检查双侧卵巢囊肿，右侧拳头大，左侧核桃大。某医院超声波检查右侧肿块5×6×6立方厘米，左侧3.5×4×4立方厘米。
近年来下腹部坠胀隐痛逐日加重，月经后下腹坠胀更剧，腰酸，白带多，大便常溏。苔薄微黄，脉象小弦。小腹可触及包块，推之不动，质地较硬。证属秉赋偏弱，忧思伤脾，脏腑不和，气机阻滞，久则瘀血内停，始为瘕，继为癥。理气消胀，活血化瘀为治，用少腹逐瘀汤等二月无效。
1975年9月，使用人参鳖甲煎丸，每日3次，每次3克。月经期加用少腹逐瘀汤数剂，2个半月后妇科检查右侧卵巢囊肿由原来拳头大缩为鸡蛋大，左侧已消散，下腹坠胀大减，又用药2个月到妇科检查宫体增大，右侧附件有小核桃大的包块，诊断为“早孕”，鉴于右侧卵巢还有一个小囊肿，病人要求人工流产，继续治疗。
1976年底仍能扪及右侧附件有核桃大囊肿，超声波检查宫口右侧仅见1.5厘米液平反射。1977年病情稳定，间断地服用丸药。1978年基本上未服药，同年11月停经50多天，诊断为“早孕”，至1979年6月顺产一男孩。孕期乃至产后下腹部均无任何症状。产后4个月做一次下腹部B超声波检查未提示任何异常，追访3年双侧卵巢均无囊肿。
按语：久病正气不足，脾胃气弱，不任消化，故单服少腹逐瘀类方剂，非但不效，徒伤正气，唯鳖甲煎丸扶正祛邪，软坚消癥，最为适宜，但需坚持服用，方能奏效。
鳖甲煎丸的运用已有两千年的历史，被历代医家所推崇。从疾病类型来看，其在慢乙肝、肝纤维化、肝硬化、肝癌等肝脏慢性疾病上的疗效是毋庸置疑的。但是，随着临床使用的范畴不断扩大，发现鳖甲煎丸在其他疾病的治疗中依然可以发挥出不错疗效。国医大师阮士怡教授认为，辨治疾病需要抓住主要矛盾。这相当于中医学理论中的“治病求本”思想，疾病的本质特征决定了疾病的治则与方药。这也是鳖甲煎丸可以广泛运用于临床各种疾病以及中医临床工作者热衷于在各种不同类型疾病中研究此方的根本原因所在。
从检索文献来看，鳖甲煎丸对于病因病机较为复杂的疾病有独到疗效，近年来其在肿瘤方面的临床与实验研究也日益渐多。肿瘤是现代医学领域一直无法彻底攻破的难题。中医学认为肿瘤是全身性疾病的局部表现，多种因素共同作用的结果，主要病因病机是虚、瘀、痰、热，针对这一共同本质，异病同治，可采用扶正祛邪、活血化瘀、清热解毒、软坚散结的治法。而鳖甲煎丸活血化瘀，扶正祛邪，可针对肿瘤寒热错综复杂的病机起作用。但是目前关于鳖甲煎丸在肿瘤方面的研究多集中在肝癌，所以，增广鳖甲煎丸研究范畴，是需要面对的一个挑战。另外，对于鳖甲煎丸抗肿瘤的临床研究尚处于起步阶段，缺乏大量的临床研究、有力的临床指标来证明其疗效与作用机制；大部分关于鳖甲煎丸的研究处于实验研究阶段，但细胞及动物实验只能为探索鳖甲煎丸指出方向，却不能成为临床有效证据，这是研究鳖甲煎丸面临的又一个难题。
