肝病实脾，但是实脾不等于补脾

慢性炎症由于正气耗损，邪气留连，病情缠绵，每呈现正虚邪实，寒热夹杂，气血失调等错综复杂的证象，与一般急性炎症较有规律性的临床表现不同。所以，治疗较为困难。

临证时，应根据四诊所见，结合疾病所累及脏腑的生理病理特点进行辨证，在立方遣药上，要注意调整其阴阳的偏盛偏衰，方可收到较好的治疗效果。

• 慢性肝炎宜遵“肝病实脾”的原则

急性传染性肝炎若失于治疗，或治不彻底，以致湿热羁留，气血失调，正气受损，则转为慢性。据我临床所见，慢性肝炎以右胁疼痛、纳差、腹胀、倦怠乏力、肝脏肿大为主要表现。

“肝有邪，其气流于两胁。”

“肝病者，两胁下痛。”

“肝者，罢极之本。”

“肝脉微急为肥气，在胁下若复杯。”

——《黄帝内经》

这些肝病症状，如病在两胁，胁痛，乏力和肝大等的描述，与慢性肝炎病象颇相类似。故可以认为，慢性肝炎从中医理论来看，病位也在“肝”。

从病机分析，一方面作为肝炎致病的湿热继续残留，引起肝郁气滞，进而由气入血，久病入络，肝血瘀阻。气滞、血瘀既是湿热入侵的结果，又是造成病情发展的新原因。湿热、气滞、血瘀，三者皆属“实”。

另一方面，湿热伤正，气滞血瘀又加重了脏腑功能紊乱，渐次演变为脾虚、气血两虚、肝肾阴虚等等虚证。这些病理变化常因人、因病程阶段而异，且交错夹杂，从而使临床上呈现各种兼夹证型。

历代医家对肝病的论述颇多。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

“上工治未病，中工不晓相传，惟治肝也”。

——《金匮要略》

指出了治疗大法应从调理整体的脏腑间关系出发，尤应注意“实脾”。若见肝只知治肝，无异自缚手足。

据我临床体会，这种从整体观念出发，特别是“肝病实脾”的理论，对治疗慢性肝炎，具有指导意义。盖脾胃为仓廪之官，气血生化之源，主运化水谷精微，以濡养五脏六腑，四肢百骸，是为后天之本。且“食气入胃，散精于肝”，滋养肝脏。

在慢性肝炎患者中，多伴有食少腹胀，乏力倦怠等脾失健运征象，它是由肝病本身所引起，但同时又反过来加重肝炎病情，若不及时调理，则互为因果，形成恶性循环。

我认为，所谓“实脾”，不只限于“补脾”，而是指调理脾胃运化功能，使之恢复正常。因于湿热者，宜清化，邪去而正安，祛邪即“实脾”。

湿热困脾者，宜茵陈平胃散：茵陈、苍术、陈皮、厚朴、甘草。

肝脾湿热者，宜柴平汤：柴胡、黄芩、半夏、苍术、陈皮、厚朴、甘草。

肝郁脾湿者，宜四逆平胃散：柴胡、枳壳、白芍药、苍术、陈皮、厚朴、甘草。

脾虚者，宜补，如六君子汤：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草。

兼血虚者，归芍六君子汤：上方加当归、白芍药。

兼肝郁者，柴芍六君子汤：上方加柴胡、白芍药。

后二者也可用逍遥散：柴胡、当归、白芍药、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜、大枣加减。

在临床上，我还根据慢性肝炎患者常有轻重不等的脾气虚弱表现，主用白术、茯苓、党参、黄芪等健脾益气为基础，随其兼证加减化裁。

如湿热逗留者，选加焦山栀、茵陈、泽泻、藿香、薏苡仁、冬瓜仁、白蔻、陈皮等芳化清利湿热之品。

肝郁脾虚者，选加柴胡、黄芩、白芍药、郁金、香附、泽泻、陈皮、麦芽等舒肝解郁之品。

肝脾两虚者，选加当归、白芍药养肝血，柴胡、升麻升举阳气。

慢性肝炎有时尚可见到肝肾阴虚和气滞血瘀者。

前者宜滋养肝肾、柔肝和络，方如一贯煎：生地黄、枸杞、北沙参、当归、麦门冬、川楝子。

后者宜疏肝理气，活血祛瘀，方如柴芍疏肝散：柴胡、白芍药、枳壳、川芎、陈皮、甘草，加茜草、丹参、鳖甲等。

但要注意的是，养阴要防滋腻碍脾，行气活血要勿损伤中气。至于肝肾阴虚而又脾虚消化功能弱者，补脾药应选甘淡之品，如山药、扁豆、薏苡仁、莲子、谷芽、麦芽之类，刚燥之品不宜。总之，以调护脾胃为要。