中医临证如何辨病位

确定病证发生的部位，又称“定位”。中医运用的是系统定位的方法。中医学 认为，各个局部的病变，都离不开五脏系统，因为各系统包含着相应的脏、 腑、经络、官窍等，甚至气血、津液、精神、乃至正常的情志和喜、怒、 忧、思、悲、恐、惊的异常变化，都分属于各个系统之中。任何局部的病 变，都会影响到整体，以及相应的系统，产生虚或实的变化。因此，在辨识 病证时，既要辨别具体部位病变，更要联系到整体的反应状态，考虑局部与 整体的有机联系。 辨病位，就是判断病证在疾病发生或传变过程中的部位。不仅外感六淫，内 伤七情、饮食劳倦等引起的病证，均反映出某一特定病位的病理变化。而且 在疾病发展传变过程中，病位随着病证的变化而推移，从而形成疾病发生或 发展中不同层次。病位层次具有相对性，并且在较大的层次中，包含着若干 较小的层次。因此，定位的意义在于直指其病在何脏何腑，何筋何骨，何经 何络，或传或不传，其传以何经始，以何经终。 病位的判定方法，临证常用的有表里定位、上中下定位、脏腑定位、经络定 位、三焦定位，六经定位、卫气营血定位以及特殊部位定位。

（一）表里定位： 表里标示着疾病病位的深浅、病情的轻重和病变的趋势。表证是指发生在皮 毛、肌腠、经络部位的病证。里证是指发生在脏腑骨髓等部位的病证。

1.表证：表证主要见于外感病证的初期，病变部位在人体皮毛，肌肤，肺卫 等浅表部位。其证特点为起病急、病程短。临床症状以发热、恶寒共见为主 要特征。故前人有“有一分恶寒，便有一分表证”的名言。 由于形成表证的病因有风.寒、暑、湿、燥、火。它们的属性不同，所形成 的表证在病性和症状上各有差异。但因其证同处肌表，共属表证。所以，又 都具有发热，恶寒，苔薄，脉浮等症状。在临证中，表证尚具寒热虚实的不 同性质。

2.里证：里证是指病变部位在里的一类证候。它是一个范围广大而又笼统的 概念。概括地说，病证如能排除表证，一般就属里证。 里证属于一个大的病位层次，因此它有深浅之别。如有在脏、在腑、在上、 在下、在气、在血等不同层次。所以，对具体病证的病位判定，必须结合脏 腑、气血的情况进行。这样才能使每个病证的具体病位判定明确。临证中常 见的里证有以下几种情况：

里寒证，以面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜热，便溏，舌淡，脉沉迟为主要症 状。

里热证：以壮热或五心烦热，渴喜冷饮，小便黄赤，便秘或泻下色黄秽臭， 舌红苔黄，脉数为主要症状。

里实证：以疼痛拒按，便秘或下利，小便不利或涩痛，脘腹痞满，气粗，痰 涎壅盛，谵语发狂，脉沉实为主要症状。

里虚证：以倦怠无力，气短懒言，头晕耳鸣，心悸，纳少，舌淡脉弱为主要 症状。

3.表里同病：表里同病是指病人在同一时期，同时出现表证和里证症状的证 候。本证在临证中有三种情况：

（1）外感病中的表里同病：此种情况多在外感病邪由表入里的传变过程中 出现，或在发病初期即见表里同病，或感受外邪后，不即发病，留伏体内， 复为新邪引发而成。本证的临证特点是，先见表证，后见表里同病。其病性 可表现为：表里俱寒，以恶寒无汗，发热，形寒肢冷，腹痛喜温喜按为主要 症状。表里俱热，以发热恶风，头痛，口渴，烦躁，便秘为主要症状。

（2）内伤兼外感的表里同病：本证是在由七情、饮食、劳倦等原因引起的 脏腑气血功能失调的内伤病证基础上，复感外邪，所形成的表里同病。由于 原有内伤病证的情况不同，所以在临证中可见以下四种情况：

①表里俱实， 多发生在原有胃肠蕴热，宿食，痰湿等病的基础上，临证以发热，恶寒，脘 腹疼痛拒按，便秘，脉实为主要症状。

②表里俱虚，多发生在体质素虚，表 卫不固，略感微邪而成，临证以自汗，恶风，神疲气短，纳呆肢倦，脉弱为 主要症状。

③表实里虚，多发生在素体虚寒或过食生冷，脾阳受损的病人， 复感风热之邪而成。本证亦可呈现表热里寒的状态。临证以发热恶风，头 痛，腹痛喜温喜按，大便溏泄为主要症状。

④表虚里实，多发生在胃肠蕴 热，兼食积，而又误汗或过汗，虚其表阳而成，临证以自汗，恶风，腹痛， 便秘，舌苔厚腻为主要症状。

（3）宿疾兼新感的表里同病：宿疾是指旧有的疾病，且多具有反复发作的 特点。此类病人正气虚损，卫外不固而招致外邪乘虚而入。临证多具表证和 里证的典型症状。 表里同病的临证辨识，应根据证情，分清标本主次，辨明轻重缓急。发生在 原有内伤病证和宿疾基础上的表里同病，尤当审明原有病证的寒热虚实和治疗中的方药属性。

（二）上中下定位： 上中下是指人体上、中、下三个部位。一般认为：上，指头面、胸胁和乳房 部位。中，指胸部以下、脐以上部位。下，指脐以下部位。上中下三部位多 与三焦部位有所重叠，在论述时，将相并而论。然而，运用于温病中的三焦 辨证，因已在《温病条辨讲解》中详述，在此不再赘述。 邪气中人，随其性质不同，侵犯人体的部位亦不同，从而形成了上、中、下 不同部位的证候。如“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”

1.上部定位：上部定位是依据病证出现较为明显的上部症状而判定证候的病 变部位。临证常见的上部证候有；

（1）风热上扰证：本证多因外感风热之邪，或风寒之邪化热，上犯头面诸 窍所致。临证症状为，头痛而胀，甚则如裂，咽喉红肿疼痛，鼻塞流黄浊 涕，口渴喜饮，面红目赤，发热恶风，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

（2）热毒上炎证：本证多因感受时行温邪热毒，上攻头面所致。临证症状 为，头面焮红肿痛，甚则化脓溃烂，咽喉红肿疼痛，甚则成脓，口渴引饮， 烦躁不安，恶寒发热，或壮热不恶寒，舌质红，苔黄，脉数实。

（3）内火上炎证：本证多因脏腑功能失调，火热内生，上炎头面所致。临 证中有虚实的不同。实证多见肝火上炎和胃火上升。肝火上炎则见头痛眩 晕，耳聋耳鸣，目赤，烦躁易怒等症状。胃火上升则主要见口腔糜烂、牙痛 等症状。虚证仅为虚火上炎，主要症状为，咽干，咽痛，头昏目眩，耳鸣健 忘，目赤，口舌生疮等。

（4）虚阳浮亢证：本证多因真阴不足，津血亏损而阳气浮亢于上。临证症 状为头目眩晕，面红，目赤，咽干，咽痛，牙痛，烦躁易怒，五心烦热等。

（5）浊邪害清证：本证多因湿热互结，蕴积上蒸，阻遏轻清阳气，以致孔 窍壅塞。临证常见神识昏蒙，耳聋，鼻塞等症状。

2.中部定位：中部定位是依据病证出现较为明显的中部症状而判定证候的病 变部位。临证常见的中部证候有：

（1）湿阻中焦证：本证多因外湿影响脾阳的运化。主要症状有饮食减少， 胃脘满闷，大便泄泻，恶心欲吐，肢体困倦，口粘不渴等。

（2）中阳不振证：本证为中焦脾胃阳气虚弱，其运化功能不振。主要症状 有食少不化，呕吐，泄泻，四肢清冷，或腹部胀满等。

（3）中气不足证：本证因脾胃虚弱而引起功能衰退，运化无力。主要症状 有食欲不振，食后易胀，胃痛喜按，大便稀烂等。

（4）中气下陷证：本证是中气不足，失其升举作用。主要症状有食少，便 溏，腹部重坠，便意频数，小便淋沥以及久泻，脱肛等。

3.下部定位：下部定位是依据病证出现较为明显的下部症状而判定证候的病 变部位。临证常见的下部证候有：

（1）热结下焦证：本证多因邪热结于大、小肠以及膀胱等脏器，而出现下 腹胀痛，大便秘结，小便涩痛不通，甚则尿血等症状。

（2）湿热下注证：本证多因感受外来湿热之邪，下注于大肠、膀胱所致。 主要症状有小便短赤，尿频，尿急，尿痛，便泻色黄或痢下赤白，里急后重 等。

4、三部同病：三部同病是指病人上下中三部同时出现病证的证情。临床常 见有邪留三焦证。本证可因湿热之邪留恋三焦气分，上见咳嗽胸闷，中见腹 胀纳呆，下见小便不利。又可影响三焦通行水道，而出现胸胁胀闷，下腹窘 急，小便不利等症状。

（三）脏腑定位： 脏腑定位是根据脏腑功能失调所显示的症状，判定病证的病变部位。脏腑包 括五脏、六腑、奇恒之腑。脑、髓、骨、女子胞与肾的关系密切，脉与心的 关系密切，临床中多归纳于肾和心中论述。脏与脏、腑与腑、脏与腑以及脏 腑与全身各部位的沟通，依赖于经络，脏腑与经络在定位中往往互相联系。 由于中医学的脏象学说是以五脏为核心，故根据脏腑的表里关系，脏腑定位 合在一起阐述。 脏腑定位应根据中医学中所提出的脏腑归属部位，功能和症状上的特点，并 参考脏腑与季节气候、病因的关系和影晌，以及体质、年龄、性别诸关系和 影响，进行定位。

1.心（小肠）定位：心（小肠）的归属部位为两眼内外眦，面颧部，胸部正 中，肩胛部，腋窝，手掌心，上肢内侧沿中指、小指线上相应部位，虚里。 其功能上具有主神明，主血脉，主火，主热，主化等几个方面。还有其华在 面，开窍于舌，在声为笑，在味为苦，在液为汗，脉洪或结代。发病季节和 气候多与夏和热有关。病因多因喜乐兴奋过度，汗出太多，过食苦寒之物引 起。 临证常见症状有神志昏迷，精神错乱，出血，皮肤斑疹，眼角糜烂，面颧部 发红如涂朱，肩岬痛，五心潮热，多汗，手中指、小指不用，胸前闷痛，心 悸，舌烂，口苦，面部疮痒，精神反常多笑，虚里应衣，脉洪大或结代等。 心的证候有虚实之分，虚证以气血阴阳的变化为主，实证以寒热痰浊瘀血壅 遏为主。 小肠的证候多表现为消化、吸收功能紊乱，大小便异常及精神情志的改变。 临证常见证候有：

心气虚证：本证多因禀赋不足，情志不节，久病或暴病耗气，高年脏气虚衰 引起。主要症状有心悸，气短，动则尤甚，胸闷不舒，自汗，脉细弱或结 代。

心阳虚证：本证多是心气虚的重证。除了心气虚的症状外，还有四肢厥冷， 大汗出，心悸加重，甚则昏迷，脉微欲绝。

心血虚证：本证多因思虑过度、阴血暗耗，或失血过多，心血减少，或水谷 失养，血源不足等引起。主要症状有头晕，面色苍白，心悸，心烦，失眠， 多梦，健忘，脉细弱。

心阴虚证：本证多因情志不遂，气火内郁、久病劳损、热病伤阴而致阴血损 伤引起。主要症状有心烦，怔忡，失眠，低热，盗汗，颧红，口干，脉细 数。

心火亢盛证：本证多因五志过极、气郁化火、六淫之邪内侵，过食辛辣等引 起心火内炽、扰乱神明。主要症状有面赤，心中烦热，睡眠不宁，小便赤， 或谵语如狂，或吐血、衄血等。

痰火扰心证：多因外热和内火，炼液为痰，痰热闭阻心窍而成。主要症状有 神志失常，言语错乱，甚至狂躁妄动，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。 痰迷心窍证：本证可因气郁痰生，脏腑功能失调、病机失畅、痰浊内生，外 湿阻遏气机、酝酿成痰，痰蒙心窍。主要症状有意识模糊，喉间痰鸣，胸 闷，甚则昏迷，苔白腻，脉滑。

水气凌心证：本证多由心阳不振、脾虚不运、肾阳虚衰，水饮内停，上逆凌 心。主要症状有心悸，气短、甚则喘满，肢体浮肿，胸脘痞滞，眩晕，渴不 欲饮，咳嗽痰多，小便不利，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉缓。

心肾不交证：本证多由心火扰动或肾阴不足，致使心肾不交。主要症状有心 烦，失眠，多梦，怔忡，心悸，遗精等。

心脾两虚证：本证为心脾两脏俱虚的证候。主要症状有心悸，健忘，失眠， 多梦，食欲减退，腹胀，便溏，倦怠，面黄，苔白，脉细。

小肠虚寒证：本证多因寒邪伤于小肠或小肠功能低下而引起。圭要症状有小 腹时常隐痛，痛时喜按，肠鸣泄泻，小便频数不利，舌淡苔白，脉缓弱等。

小肠实热证：本证多因邪热蕴于小肠或心热移于小肠而成。主要症状有心 烦，耳鸣，咽痛，口舌糜烂，小便赤涩、刺痛或尿血，腹胀，苔黄，脉滑 数。

2.肝（胆）定位：肝（胆）的归属部位为头部的两颞侧及巅顶部位，耳，两 胁肋，少腹，外阴。 其功能上具有主疏泄，藏血，主筋，易动，主决断，藏魂等几个方面。还有 其华在爪，开窍于目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色 青，脉弦等。好发季节在春，发病多与郁怒有关。 临证常见症状有头痛，耳聋，耳鸣，胁肋胀满疼痛，少腹痛，疝，外阴病 证，失眠，易惊，直视，斜视，肤色发青，反酸，爪甲干瘪，脉弦等。 秦伯未在《论肝病》中指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为 用，血属阴，气属阳，故称体阴用阳。故肝虚证有属血亏而体不充的，也有 属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、 肝阴虚、肝阳虚四种。正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力， 故称作‘用’”。因此，肝的证候主要表现在肝失疏泄和肝不藏血两个方面。胆 的证候主要表现在胆汁的排泄和部分情志改变。 临证常见证候为：

肝阳虚证：本证多因各种原因致使肝脏阳气不足而成。主要症状有忧郁胆 怯，倦怠不耐劳，四肢不温，阴囊湿冷，筋缩，舌质淡胖而湿润，脉沉细而 迟等。

肝阴虚证：本证多因肝脏阴液亏虚，滋养和濡润功能不足。主要症状有眩 晕，耳鸣，两目干涩，胁肋隐痛，时有热感，五心烦热，潮热盗汗，口干咽 燥，手足挛急，舌红少津，脉弦细数。

肝气虚证：本证多因肝脏精气虚损，且多兼肝血不足。主要症状有面少华 色，唇淡乏力，耳鸣失聪，眩晕，易恐善惊，倦怠无力，食欲不振，自汗， 舌胖质淡苔少，脉弱无力等。

肝血虚证：本证多因体内生血不足，失血过多，或久病暗耗肝血而致。主要 症状有面色萎黄，视力减退，虚烦不眠，月经量少，手足麻木，爪甲干枯， 舌红，苔薄，脉弦细等。

肝阳上亢证：本证多因肾阴虚衰或肝阴不足，阴不维阳，肝阳偏旺而上亢。 主要症状有头眩头痛，面赤，眼花，耳鸣，口苦，舌红，脉弦滑或弦细等。

肝气郁结证：本证多因情志不舒，恼怒伤肝而影响气机升发和疏泄失常。主 要症状有两胁胀痛。或窜痛，胸闷不舒，胃脘胀痛，呕逆，纳呆，腹痛或泄 泻，月经不调等。

肝经实热证：本证多由热邪或气郁化热而引起。主要症状有烦闷，口苦，口 干，手足发热，小便黄赤等。

肝火上炎证：本证多因肝经蕴热，肝阳化火等引起。主要症状有头痛，眩 晕，耳聋耳鸣，目赤肿痛，烦躁易怒，不寐，呕吐，吐血，衄血，苔黄，脉 弦数。

肝风内动证：本证多因脏腑功能失调，气血逆乱而引起肝阳化风，阴虚动 风，血虚生风。主要症状有头目眩晕，四肢抽搐，强直，卒然昏仆，口眼㖞 斜，两目上视，肢体震颤等。

寒滞肝脉证：本证多因寒邪外侵，凝滞肝经而致气滞。主要症状有少腹冷 痛，睾丸坠胀冷痛，遇寒则甚，得暖稍缓等。

肝胆湿热证：本证多因湿热之邪蕴蒸肝胆而成。主要症状有寒热口苦，胁 痛，腹痛，恶心呕吐，黄疸，腹胀厌食，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数。 胆气不足证：本证多因情志不遂所致。多与肝病并见。主要症状有虚烦不 眠，心悸，易惊恐，常叹息等。

3.脾（胃）定位：脾（胃）的归属部位为鼻根部，头角部，前额部，下颌 部，舌部，上齿部，胃脘部，腹股沟部，胫骨外例。 其功能上具有主运化，司受纳，布津液，统血，藏意等几个方面。还有其华 在唇，开窍于口，在声为歌，在变动为呕吐噫呃，在味为甘，色黄，脉濡 等。多发季节为长夏。发病多与饮食不节、思虑过多有关。临证常见症状有前顶或额部疼痛，下颌开合不利，上齿痛，舌部疾患，胃脘 部疼痛或胀痛，纳呆，呕吐，腹泻，水肿，腹水，消渴，健忘，口唇苍白无 华，口腔糜烂，口中发甜，黄疸，脉濡等。 临证常见证候有：

脾气虚证：本证多因饮食失节，精神情志失调，过于劳倦或其他脏腑病变影 响脾胃的受纳，腐熟、运化、传送等功能所致。本证属于范围较广的脏腑虚 证。主要症状有纳少，食后脘腹作胀，肠鸣，便溏或腹泻，面色萎黃，疲乏 无力，脉濡，舌淡，苔薄腻。

脾阳虚证：本证多为脾气虚证的进一步发展。主要症状有胃脘冷痛，腹胀 满，呃逆，呕吐，食少，便溏或久泻久痢，倦怠，尿少，浮肿，消瘦，舌淡 苔白，脉虚缓。

脾阴虚证：本证因脾胃阴液不足而影响受纳运化。主要症状有唇燥口干，喜 饮，口淡无味，饮食减少，大便干结，舌红干苔少或舌面光滑等。 脾不统血证：本证因脾气虚而失其统血之功。本证症状主要由脾气虚症状和 出血症状，如月经过多，崩漏，便血，衄血，紫癜等。

脾胃湿热证：本证因湿热内蕴脾胃而成。主要症状有身目俱黄，腹胀脘痞， 饮食减少，恶心，倦怠，尿少而黄，苔黄腻，脉濡数。湿疹，脓疱疹也与脾 胃湿热有关。 胃气虚证：本证多因饮食不节，过食生冷，过于劳倦或外寒犯胃反复发作， 日久损伤胃气所致。主要症状有胸脘痞闷，不思饮食，或食不消化，甚则食 入反吐，大便稀烂，唇舌淡白等。

胃阴不足证：本证多由胃火炽盛，脾胃湿热，或热性病热盛伤津，均可损耗 胃的阴液，引起胃阴不足。主要症状有唇燥口干，喜饮，饮减少，大便干 结，小便短少，甚则干呕呃逆，舌中心绛干，脉细数。

胃火炽盛证：本证多由外邪化热入里于胃，或过食油腻炙煿，胃失和降，郁 而化热。主要症状有烦渴喜冷饮，口臭，口唇糜烂，牙周肿痛，脘腹灼热， 小便黄短，大便秘结，舌红苔黄厚。

胃失和降证：本证多因饮食所伤，胃火冲逆或痰湿阻滞，所致胃失和降。主 要症状有不思饮食，胃部胀满，嗳气，呃逆，胃脘疼痛，呕吐等。

4.肺（大肠）定位：肺（大肠）的归属部位为鼻咽部，下牙床，肩背部，胸 部，肛门，脏部。 其功能上具有主治节，主气，司呼吸，藏魄，主声，知香臭，主传导等几个 方面，还有肺合皮毛，开窍于鼻，在声为哭，在志为悲，在变动为咳喘哮， 在味为辛，色白，脉浮等。 临床主要症状有鼻病，咽喉病，下齿龈病，肩部疾患，胸痛，咳唾引痛，肛 门疾病，汗出异常，二便异常，咳嗽，哮喘，声嘶或失音，喜哭喜悲等。 肺脏病变分虚实，实证在于辨明外邪的性质和痰饮的类别。虚证在于辨明气 虚和阴虚。大肠病变在于辨清虚实，虚证又宜辨明是虚寒还是液亏。 临证常见证候有：

肺气虚证：本证多由久咳耗伤肺气，或平素体弱，肺气不足，或因脾虚，水 谷精微不能上荣于肺所致。主要症状有咳喘无力，少气不足以息，动则尤 甚，痰液清稀，面色淡白或㿠白，神疲体倦，声音低怯，自汗，畏风，易于 感冒，舌淡苔白，脉弱无力。

肺阴虚证：本证多因咳嗽日久、热病后期耗伤肺阴所致。主要症状有干咳少 痰，潮热盗汗，两颧潮红，手足心热，咽燥音哑，舌质红干，脉细数，或痰 中带血等。

风寒犯肺证：本证多因风寒之邪，外束肺卫，肺失宣发之功能所致。主要症 状有咳嗽，咳痰稀白，鼻塞声重，流涕清稀，喉痒喷嚏，头痛恶寒，发热， 无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺证：本证多因风热之邪，侵犯肺系，肺失宣肃功能所致。主要症状 有咳嗽痰稠，色黄或白，发热，微恶风，无汗或少汗，头痛，口微渴，咽红 疼痛，鼻塞流黄涕，苔薄黄或薄白，舌边尖红，脉浮数。

热邪壅肺证：本证为热邪炽盛，灼津为痰，内壅于肺。主要症状有咳嗽，痰 稠色黃，气喘息粗，壮热口渴，烦躁不安，甚则鼻翼扇动，咯血衄血，胸胁 作痛，舌边尖红，苔黄干，脉洪数或弦数。

燥热伤肺证：本证为燥热之邪犯肺，耗伤肺津，肺失濡润而清肃之令不行。 主要症状有干咳无痰或痰少而粘，不易咳出，气逆，咽干鼻燥，口渴，唇 燥，身热而微恶风寒，或胸痛咳血，舌苔薄白而燥或薄黄干燥，舌红，脉 数。

痰湿阻肺证：本证多为脾失健运，聚湿为痰，上渍于肺或久咳伤肺，肺失输 布所致。主要症状有咳嗽，痰涎壅盛，痰白而稀，易咯出，胸膈满闷，动则 咳喘加剧，舌苔白腻或白滑，脉濡缓。

大肠虚寒证：本证为大肠由于虚寒而致传导失职，多与脾肾虚寒有关。主要 症状有下利稀薄，食少，四肢冷，腰酸，怕冷，苔薄，脉沉细。

大肠寒结证：本证为寒气结于大肠而出现便秘的病变。主要症状有腹部隐 痛，大便秘结，口淡，舌白少苔，脉沉弦。

大肠液亏证：本证为阴血不足或热病伤津而致大肠津液不足。主要症状有便 秘或排便困难，兼见消瘦，皮肤干燥，咽干，舌红苔少，脉细。

大肠热结证：本证为邪热结于大肠所致。主要症状有便秘，腹痛拒按，舌苔 黄燥，脉沉实有力。

大肠湿热证：本证为湿热蕴结于大肠所致。主要症状有下痢脓血，腹痛，里 急后重，尿短赤，苔黄腻，脉滑数。

5.肾（膀胱）定位：肾（膀胱）的归属部位为头部的巅顶、枕后、项、脊 背、腰部、少腹、膝部、腘部、足跟、足心、外阴部。 其功能上具有主藏精，主生长发育，主骨，生髓，通脑，主水等几个方面。 还有其华在发，在齿，上开窍于耳，下开窍于二阴，在声为呻为欠，在变动 为慄，在味为咸，色黑，脉石等。多发季节在冬。发病多与过度恐惧和房劳 有关。 临证常见症状有枕后部疼痛或多发性疖肿，项背部痛，腰脊疼痛或不能转侧 屈伸，少腹痛，膝或足跟痛，外阴病证，遗精早泄，遗尿，尿血，消渴，脱 发，耳鸣，喜伸欠，口中发咸面黑等。 肾脏病变多以虚证为主，但也可出现因虚邪聚的以实为主的病证。由于肾阳 肾阴为人体阳气阴液之根本，当其失去平衡时，不仅本脏产生病变，且多累 及其他脏腑。 膀胱病变多为气化失常，其气化功能多与肾、肺两脏关系密切。当其气化失 常，可出现小溲失控、蓄水和湿热诸证。 临证常见证候有：

肾阴虚证：本证多因久病伤肾，热病耗伤肾阴以及先天不足、房事不节、失 血脱液等均可造成肾阴不足。主要症状有腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄， 口干咽痛，两颧潮红，五心烦热或午后潮热，舌红无苔，脉细数等。

肾阳虚证：本证多因年高肾气亏虚，久病及肾，先天不足，房劳过度，外邪 伤阳或他脏及肾均可导致肾阳虚亏。主要症状有身寒，怕冷，腰酸，滑精， 阳痿，夜尿频多，遗尿，五更泄泻，浮肿，脉沉迟微弱等。

肾虚水泛证：本证为肾阳虚而出现水肿的病变。本证不仅说明肾失温煦，而 表明肾主水无力，故有其肾阳虚，又有水邪盛的证情。主要症状有全身水 肿，尤以腰部以下为甚，按之凹陷，腰痛酸重，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白 润，脉沉细等。

肾不纳气证：本证多因久病咳喘而劳伤肾气所致。主要症状有喘促气短，动 则尤甚，不能平卧，呼多吸少，声音低怯，面青肢冷，劳则自汗，腰酸，遗 溺，舌淡，脉虚浮无根。或烦躁不安，面赤咽干，舌红，脉细数。

膀胱虚寒证：本证因内脏虚寒或受寒邪影响，膀胱气化失司，约束无力而 成。主要症状有遗尿，尿急，尿频而清，淋漓不禁，形寒肢冷，舌淡苔白， 脉沉细。

膀胱蓄水证：本证多由外邪入里，三焦水道失调，膀胱气化不行，水蓄膀胱 而成。主要症状有小便不利，小腹胀满急迫，微发热，口渴，或水入则吐， 苔薄，脉浮数。

膀胱湿热证：本证多由感受湿热之邪，或脾胃内伤，湿热内蕴，下注膀胱而 成。主要症状有尿频，尿急，尿少而痛，尿黄赤或尿血，尿浊如膏，尿有砂 石，舌红苔黄腻，脉滑数。

（四）经络定位： 经络循行全身，通达表里，贯穿上下，对人体具有输送气血、发挥营内卫外 的生理功能。当疾病发生时，必然会在气血所行的经络脏腑方面发生各种症 状。因此，掌握经络所具有的特殊症状，有助于辨清病变的部位。 经络包括十二经脉和奇经八脉两部分。

1.十二经脉证候；十二经脉证候归纳起来，可分为二类：一是本经循行部位 病变的症状，二是本经归属脏腑功能失常的表现。本节只介绍前者，后者可 参见脏腑定位。每一经脉所出现的证候，其原因往往较为复杂，性质也有寒 热虚实之异。

（1）手太阴肺经证候：恶寒，发热，或汗出恶风，手臂冷痛，缺盆中痛， 肩臂疼痛。

（2）手阳明大肠经证候：鼻衄，流清涕，齿痛，咽喉肿痛，颈肿，口渴， 颈、肩前、上肢疼痛，食指疼痛而不能运动。

（3）足阳明胃经证候：发热，咽喉肿痛，鼻衄，齿痛，口眼歪斜，胸腹及 下肢外侧疼痛，足背疼痛，足中趾麻木、不能运动。

（4）足太阴脾经证候：身重乏力，舌根强痛，股膝内侧肿胀，厥冷，足大 趾麻木，活动欠利。

（5）手少阴心经证候：咽干，口渴欲饮，胁痛，手臂内侧疼痛，手心热 痛。

（6）手太阳小肠证候：耳聋、目黄，颊肿，咽喉肿痛，头部转侧不利，肩 臂外侧疼痛。

（7）足太阳膀胱经证候：恶寒、发热、鼻塞，鼻衄，头痛，目痛，项、 背、腰臀及下肢后侧疼痛。

（8）足少阴肾经证候：腰痛，下肢无力，脊股内侧疼痛，足心热痛，口 热，舌干，咽喉肿痛，心烦疼痛。

（9）手厥阴心包经证候：手心发热，腋下肿胀，上肢拘急。

（10）手少阳三焦经证候：耳聋，咽喉肿痛，目外眦痛，面颊肿痛，耳后疼 痛，肩、臂、肘外侧疼痛。

（11）足少阳胆经证候：头痛，目外眦痛，额痛，目眩，缺盆部肿痛，腋下 肿痛，胸胁、股及下肢外侧痛。

（12）足厥阴肝经证候：胸胁满胀，少腹疼痛，疝气，头顶，疼痛，咽干， 眩晕。

2.奇经八脉证候：奇经八脉贯穿于十二经脉之间，具有加强经脉之间联系， 调节十二经气血的作用。多与肝肾两脏关系十分密切。而且由冲、任、督、 带四脉功能失常所引起的病证，在临证中十分常见。其病变多表现为气血失 调，生殖功能障碍。在定位时，首先明确病在何经，在气、在血。

（1）督脉病变可出现神志不清，癫，狂，癔病，项背强直，角弓反张，咽 喉干燥，癃，痔，遗尿，脱肛；疝气，不孕，体力衰退等症状和病证。

（2）任脉病变可出现疝气，赤白带，腹内肿块等症状和病证。

（3）冲脉病变可出现哮喘，腹痛，肠鸣，月经不调，不孕等症状和病证。

（4）带脉病变可出现腹部胀满，腰冷重如坐水中，下肢萎软，怕冷，月经 不调，赤白带下等症状和病证。

3.特殊部位定位：所谓特殊部位是指某些病证的病位比较特殊，难以归纳到 脏腑经络等部位。常见的特殊部位有膜原、胸膈。发生在这些部位的病证多 因外邪侵袭或因痰饮停留而致。临证常见证候有：

（1）邪伏膜原证：膜原的部位前人有两种说法，王冰曰：“膜，谓膈间之 膜，原，谓鬲肓之原”。是指胸膜与膈肌之间部位。吴又可谓：“邪在膜原 者，正当经、胃交关之所，故为半表半里。”是指外通肌肉，内近胃腑，为 三焦之门户的特殊部位。本证所指病位为后者。它多因湿热秽浊之邪，郁伏 在膜原而致。其主要症状有恶寒甚，身热但热象不著，身痛有汗，手足沉 重，脘痞呕逆，腹胀，舌苔白厚腻浊或苔腻白如积粉，舌质红绛，脉缓。

（2）热郁胸膈证：本证多因外邪袭表，化热内传，或因表证误汗、吐、 下，外邪内陷所致。其主要症状有身热不甚，心中懊憹，睡卧不宁，胸中烦 闷或结痛，舌苔微黄，舌质偏红，脉数。

（3）热灼胸膈证：本证多由上证进一步发展而来。其主要症状有身热不 已，胸膈灼热如焚，唇焦，咽燥，口渴，烦躁不安，或见便秘，但腹不硬满 胀痛，舌红，苔黄脉滑数。 六经定位、卫气营血定位，详见《伤寒论讲解》和《温病条辨讲解》。