四物汤的局限与补救

四物汤最早出自唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》，后为宋代《太平惠民合剂局方》所载。被后世医家誉为养血补血经典女科第一方。组成：川芎、当归、熟地、芍药各等份。

功效与主治：调荣卫，养气血。治冲任虚损，月水不调，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，胎动不安，血下不止，及产后风寒内搏，恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。

现代临床应用：重度贫血、月经不调、功能性子宫出血、痛经、卵巢囊肿，眩晕、银屑病、脂溢性脱发、复发性口腔溃疡、慢性乙型肝炎、肾性贫血、黄褐斑等。     

方义：本方主治营血亏虚、血行不畅、冲任虚损证，治宜以补养营血为主，辅以调畅血脉。肝为藏血之脏，血虚则肝失所养，无以上荣，故头晕目眩。心主血，藏神，血虚则无以养心，以致心神不宁，故心悸失眠。营血亏虚，则唇爪失于濡养，故苍白无华。妇人肝血不足，冲任虚损，加之血行不畅，故月经量少，甚者不能应时而下，或前或后，脐腹疼痛。治宜补养营血为主。由于血虚则易滞，故在补血的同时结合活血，既可生新，又能防瘀。方中熟地甘温味厚，而质柔润，长于滋阴养血，为君药。当归补血养肝，活血调经，为臣药。佐以白芍养血柔肝和营，川芎活血行气，调畅气血。其中地、芍为阴柔之品，与辛温之归、芎相配，则补血而不滞血，活血而不伤血，这是本方的配伍特点。四药配合，功能养血活血，可使营血调和，因此血虚者可用之补血，血瘀者用之以行血，构成既能补血，又能活血调经之方剂。

此前我讲了四君子汤的衍生方及应用，《医宗必读·医论图说》曾说：”气血者，人之所赖以生者也”。唐容川《血证论》：”载气者血也，运血者气也”。”气为血之帅，血随之则运行，血为气之守，气得之则静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走……”。杨仁斋《直指附遗方论》：”盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”。气血者，明里两方，实为一体。四君子汤是补气类方剂的方宗，而四物汤则是补血类方剂的方宗。既是方宗就有千变万化，端续无穷。然，为医者只言其效如神，不言禁忌之用，轻则伤身，重则促命。学医必读古籍，用药必遵古法。

四物汤是从《金匮要略》胶艾汤化裁而来，为补血调经的基础方剂。张秉成曰：“一切补血诸方，又当从此四物而化也。”（《古方选注》）本方皆补血入肝之品，共四味相类药物配伍，故名“四物”。后世医家曾对此方加以大肆论述，谓地、芍两静；归、芎两动，四味皆为血药，以养为通，始见精妙。

清代医家吴谦的《医宗金鉴》更是把四物汤推向了治疗妇科病的核心地位，因《医宗金鉴》是由朝庭委派的御医主篇，影响力非常之大。由是造成直到现在，中医治疗妇科病无论有无辨证依据，起手都是清一色四物汤打底。以至”补气四君子，补血用四物”，几乎成了中医用药圭臬。好像服这两种中药，跟喝养生茶没有什么区别，实际上这两个方子大有讲究，四君子汤补气尚较柔和，四物汤用作补血，则不仅要求辨证准确，且配伍对症上也许考究，并不可以随便滥用。

《医方考》有道：”师云：血不足者，以此方调之则可。若上下失血太多，气息几微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，故曰禁勿与之”。”或问∶四物亦有不宜者乎？曰∶有之。气息几微者不宜川芎，恐其辛香，益耗散真气也。大便溏泄不宜当归，恐其濡滑，益增下注也。脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒，益增中冷也。胸膈痞塞不宜地黄，恐其粘腻，益增泥滞也。明者解之，昧者误矣”。”万人万病，而药可执一乎？百药不效，非药之过，实乃医之失也。”

四物汤专治血虚血瘀夹杂，而气分不虚，脉象为细而有力者；四君子汤则专治气虚无力运化饮食，脉象软而无力者。饮食如常者，四君子勿乱服；气分不顺者，则四物汤勿乱用。从古自今，补药皆为医患所喜，然误补者很多，补坏甚至补死的也不少。只是病家甚至医家，都不知道是为何而死罢了！四物汤中的芍药和地黄，属阴寒不易运化之物；当归虽是通血之药，但多脂而润，对脾胃虚弱者也是不易运化之物。药到胃中都要消化吸收才能达到疗效，而脾胃亏虚之人吃阴腻之物，达到疗效自然是难。

丹溪治阴虚发热，于四物汤亦分阴阳动静。血之动者为阳，芎归主之；血之静者为阴，地芍主之。血之阴不足，虽芎归辛温亦不用；血之阳不足，虽姜、桂辛热亦用之。与泻火之法正治、从治相同。血液化生，全赖中州脾胃吸收水谷精微，再运化而成。女人之血，上为乳汁，下为月经。治疗乳汁不足，如不见乳房胀痛，乳汁不通，治疗上只能以大补气血，健运脾胃为核心。而不能以穿山甲、路路通、通草等通乳药为核心去治疗。四物汤的使用，和此案例是同一道理。

四物汤临证实践中，其实很少单独应用。《纲目》曰：四物与桂枝、麻黄、白虎、柴胡、理中、四逆、茱萸、承气、凉膈等，皆可作各半汤，此易老（张元素）用药大略也。加大黄、芒硝、甘草，当归尾，芍药，名玉烛散。（子和）治经闭腹痛，体瘦善饥。吴鹤皐曰：地芍养五脏之阴，芎归调营中之气，阴阳调和，而血自生，若失血太多，气息几微之际，慎勿与之。盖四物阴类，非所以生物者也，当重用参芪，以固欲绝之气。故曰：脱血者先益其气，否则川芎香窜，反能耗气，气血双亡而死矣。故凡胃虚气弱之人，皆不宜服。