中医辨证思维中的演绎法

演绎是从普遍性的理论知识出发去认识特殊的、个别的、现象的事物的思维 过程和推理方法。这种推理是一种必然性推理，通常是用三段论式进行的。 它包括①大前提，是已知的一般原理或一般性假设，②小前提，是关于所研 究的特殊场合或个别事实的判断，小前提应与大前提有关；③结论，是从一 般的已知的原理推出的对于特殊场合或个别事实作出的新判断。 

演绎法用于中医辨证思维中，是指医生运用由个别到一般的归纳法形成关于 某一病证的辨证原则或病证的模拟模式。然后，以此为大前提，以病人的临 证表现为小前提，进行逻辑推理。如果病人的临证表现与大前提相仿，即可 推导出该病人的辨证结论。如表寒证的临证见证有发热，恶寒，无汗，头 痛，身痛，鼻塞，咳嗽，脉浮紧，苔薄白。以上这个证候就可以做为演绎推 理的大前提，然后，再根据病人的证情与之进行逻辑推理，即可得出辨证的 结论。当然，这种演绎思维不只是简单的对号入座。 一般认为，演绎法用的三段论式，只有大前提、小前提是正确的，而且是按 照正常的逻辑规律进行推理的，结论才是可靠的。但是大前提、小前提是通 过归纳法形成的，由于疾病的多样性和复杂性，加上人们的认识能力又受到 来自主、客观方面多种因素的限制，这样就无法保证大、小前提的正确性。 因此，演绎方法亦有其难以避免的局限性。在中医辨证中，归纳小前提时， 务必力求精确，以保证辨证结论的正确。 正常的逻辑基本规律就是同一律、矛盾律、排中律和充足理由律。它概括地 表现了逻辑思维的一般特性，即思维的确定性。思维的确定性表现为概念、 判断自身的同一，这就是同一律；思维的确定性表现为判断间的前后一贯、 不自相矛盾，这就是矛盾律；思维的确定性表现为在两个互相矛盾的思维之 间必有一真，这就是排中律；思维的确定性表现为论证过程中理由与推断之 间的逻辑联系，这就是充足理由律。 

演绎推理方法应用于中医学的历史十分悠久，《内经》中就有演绎推理的实 际运用的例证。在《内经》中，将阴阳作为大前提，大量利用三段论式，构 筑理论体系。如关于人体各方面的阴阳属性和阴阳关系的论述，在一定程度 上，正是以阴阳概念为大前提，以人体的实际情况为小前提，借助于三段论 式演绎出来的。阴阳的基本属性为：凡是动的、升的、浮的、上的、外的、 热的等等属阳；凡是静的、降的、沉的、下的、内的、寒的等等属阴。而病 证凡是热证、实证、表证属阳；凡是寒证、虚证、里证属阴。《内经》中还 将五行概念作为进行演绎推理的大前提。它认为，一切事物都具有五行结 构，凡是具有五行结构的事物，都按照五行规律运转。人体五脏分属五行， 所以五脏也按照五行的法则运动变化。因此可以依照五行法则，推断五脏病的变化发展趋势。如大前提为：凡木太过必引起土不及；小前提为：肝属木 而太过；结论是：肝木太过必引起脾土不及。

《内经》中除了阴阳五行演绎 推理外，还有在其它问题上的使用例证。 中医学应用演绎推理思维方法，首先从多个方面对病证的所有症状，进行归 纳，形成各种形式的大前提。这些大前提的形成，是历代医家汲取前人的医 学理论和经验，并与自家的临证经验，在临证实践中，反复锤炼而成。 

（一）归纳提炼证候，形成演绎大前提： 证候是将临证中所发现的各种症状，按照阴、阳、表、里、寒、热、虚、实 等不同性质，根据客观规律加以分析归纳，概括岀病证的证候，并以此作为 大前提，供演绎推理思维方法使用。证候概括的方式，有脉症结合、汤方、 分类等。 

1.脉症结合的证候：脉症结合概括证候的方法，称为平脉辨证法。这个方 法，始于《内经》，成熟于《伤寒论》，是《伤寒论》辨证的一种主要方 法。 如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓 者，名为中风”。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉 阴阳俱紧者，名为伤寒”。此三条经文，即可以成为太阳病及太阳中风、太 阳伤寒的基本概念，又可作为辨识太阳病的演绎大前提。 

俞长荣治程姓寡妇X，五十余岁。患外感两日，发热，恶寒，头痛，遍身骨 节酸疼，无汗，微喘，脉浮数。与麻黄汤一剂。此案病人的症脉同于太阳伤 寒的大前提，故用麻黄汤一剂而愈。 脉症结合概括证候是从脏腑、六淫、八纲等诸方面进行的。如心血虚脉证为 心悸，怔忡，失寐，多梦，胸闷，眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，口唇 淡白，舌淡不荣，脉细。如胃气虚寒脉症为面色淡白，形体瘦削，畏寒怯 冷，肢末欠温，胃脘痛，得食、得温、得按则减，嗳气或呕吐，泛酸或泛吐 清水，舌质淡胖，苔薄白，脉弦细而缓。如凉燥脉症为发热，恶寒，无汗， 头痛，鼻塞，咳嗽，唇燥，口渴，咽干，皮肤干燥，苔薄白而干，脉浮。脉症结合概括证候的方法，是临证最常用的最基本的方法，其适应范围很 广，无论内伤、外感疾病，均可应用。 

2.汤方适用的典型证候：以适宜应用某一方剂的典型证候为演绎推理的大前 提。临证中将这一典型证候称为某某汤证，其中最有代表性的几个症状，即 称某某汤证的主症，其他症状为兼证及变证。以此为标准，分析临床病证， 探察其病机及治疗法则的方法，临证上称为汤方辨证法。无论外感、内伤病 证都可应用。它体现了理法方药的密切结合。 如小青龙汤证，主要脉症为恶寒，发热，无汗，头项痛，干呕，咳喘，脉浮 而弦紧，其他兼证或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满。 又如《温病条辨》中焦篇第1条至第17条就是承气汤的汤方辨证，包括承气 汤证的主症、极为丰富的变证与承气汤的加减法。 以上汤方典型证候均可作为演绎推理的大前提。其中每一汤方所辖内容简繁 不一，繁杂者多为此病证证情复杂，变化丛生所设。

3.分类概括证候：分类槪括证候是提炼演绎思维大前提的主要方法之一。分 类概括证候主要依据病证的病机、病因、病位、病变层次、病证阶段的不同 情分为若干类型。此法广泛应用于中医内伤杂病辨证之中。 如《素问•疟论》将疟疾分为寒疟、温疟、瘅疟三个类型。《千金要方》把 淋证分为气淋、石淋、膏淋、劳淋、热淋五个类型。《景岳全书》把呃逆分 为五个类型。因此，使用分类概括证候方法由来已久。 如水气凌心证，主症有心悸喘满，眩晕，肢体浮肿；其他兼症可见胸脘痞 滞、渴不欲饮、或咳嗽痰多，或小便不利，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉缓。 分类概括证候，最早多应用单一的中医理论为依据，这样往往难以体现复杂 的证情，故有一定的局限性。后世医家为了使分类概括时证候更加精确，更 利于临证运用，他们综合了多种中医理论为依据。水气凌心证就体现了病 因、病位两种因素。

4.随病证变化概括证候：依据病证变化过程中所表现的不同阶段和时间上的 症状变异，概括证候，并以此作为演绎推理的根据。治病当分初、中、末。 在辨证方法称为时相辨证法。 六经辨证就是根据外感病初、中、末的情况，概括出太阳病、阳明病、少阳 病、太阴病、厥阴病、少阴病六大类。温病中的卫、气、营、血和三焦辨证 亦是如此。 《六因条辨》中将风温病分为五个证候：风温初起，面赤口燥，身热神迷， 鼻鼾多寐，不语不食，此风热上蒙。风温一二日后，神反清，语反出，舌黄 口渴，烦热脉洪，此温邪内蒸。风温咽痛，神昏烦躁，目赤舌绛，丹疹，脉 促模糊，此风热内闭。风温舌黄尖绛，神昏烦躁，目赤齿枯，此气血燔蒸。 风温舌绛干焦，神清脉数，而热不肯解，此热劫胃阴。 

如肺痈一证，根据其证病变演变情分为初起、成痈、溃脓、恢复四个阶段。 初期证见恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚， 呼吸不利，口干臭燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。成痈期证见身热转甚， 时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳出浊 痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。溃脓期证见 咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，苔黄腻，质红，脉滑数 或数实。恢复期证见身热渐退，咳嗽减轻，脓痰渐少，或见胸胁隐痛、气 短、自汗、盗汗、午后潮热、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质白，苔黄， 脉细或细数无力。 依据病证变化概括证候，主要突出了病证自身发展变化的纵向证候变异特 点。 

5.以诊疗反馈情况概括证候：以诊疗反馈情况概括证候，是指以病证经过治 疗后所发生的变化为依据概括证候，并以此作为演绎推理的大前提。 如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”。“大下后，六 七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”。“伤寒五六日，大下之后， 身热不去，心中结痛者，欲解也，栀子豉汤主之。”以上三条《伤寒论》条 文即是根据病证治后，症状的变化和重新组合，概括证候，为诊治提供了依 据。 诊疗反馈情况由于原因是多方面的，因此，证情较为复杂。汤药治疗失误多 属主要因素，而饮食调养也是不可忽略的因素。如“虚弱之人，胃气原不充 运，或兼素有积聚，一经风寒外束，疫邪内发，胃中早已痞满，不饥不食， 若再饮食强进，则必中宫填塞，变为承气、陷胸、泻心等汤，及白散、槟榔 丸诸症。”因此，凡病未愈，忽添内外杂证，或旧疾复发，皆不善调养所 致。 中医学应用于辨证思维中的大前提，是以证候为主要形式出现的。而证候的 概括是经历代古今医家反复验证而成的。除了掌握这些大前提外，用病人临 证表现为小前提，进行演绎推理，仍存在着一些有意义的问题。 

（二）演绎推理的临证应用： 演绎推理思维方法应用于临证中，其程序为掌握证候大前提，其次掌握病人 具体临证表现，最后依据演绎推理的逻辑规律和规则进行思维。 众所周知，临证中病人症状与做为大前提的证候完全吻合的病证只居十之一 二，而不尽吻合的病证则居十之八九。对于这十之八九的不尽吻合的病证如 何运用演绎推理思维方法呢？ 

1.抓住主证进行演绎推理：病证的各种症状与病证本质之间的内在联系，并 非为等距离的。那些与病证本质呈直接联系的、可以揭示病证本质的症状， 称为“主证”。而把其他症状称“客证”或“次证”。 如柴胡桂枝汤证：证见寒热往来，或发热微恶寒，汗多，肢体烦疼，胸胁苦 满，微呕，不能食，口苦，苔薄，脉阳浮而阴弦。此证为少阳病而兼太阳 病。袁桂氏案所记王善余次子，年十六岁，陡患腹疼呕吐，恶寒发热，痛甚 则出汗，舌苔薄腻，脉缓滑。与柴胡桂枝汤，去人参，加蔻仁，木香，一剂 痛呕俱止，寒热亦退，接服一剂痊愈。此案病人症状与柴胡桂枝汤证之症状 基本相同，仅脉舌相异，故判断为柴胡桂枝汤证。而脉舌征象则提示病人有 湿，故去人参而加蔻仁、木香，行气止痛、止呕。

抓主证还可以从主证的特征上加以把握。如外感咳嗽，有偏于寒的“风寒咳 嗽”，偏于热的“风热咳嗽”。二者初起症状相似，在辨别时主要看痰浊的性 状，痰白而稀，咯吐痰利属风寒咳嗽；痰浓色黄，不易咯吐属风热咳嗽。以 上痰色、性状都具体的提示了病证的本质。因此，从特征上去把握主证，对 于辨识主证是有益的。由于主证具有说明病证本质的功能。所以，大前提与 小前提中的主证相同，就可推出结论。 由于人体疾病是一个处于不断运动中的病理过程，在这个过程中，一些临证 症状产生了，另一些可能消失了。因此，抓主证应审视病证变化，随证判断 主证。病证的传变有两类：一类为一定之传变，其传变有一定传变规律；一 类为无定之传变，此传变的规律性不明显。但病证若有传变必有征象可鉴。 只要细心观察必有症状可依。

2.运用周延进行演绎推理：所谓辨证的周延性，就是要求临证表象与所辨证 的病证在医学具体概念上全部外延。 临证中常常遇到病人的症状多种多样，复杂而不典型的证情，一时难于辨 明。这时就可以使用周延性，全面对病证加以分辨。中医学在辨证中，已将 做为演绎推理的大前提——证候加以详细分解，使其适用性更强，以便于对 病证的辨识更加细微。 如《医醇賸义》中论述下痢云：“风入肠胃，故为飨泄，内犯于肝；寒气中 人，腹痛下利，内犯于肾；暑湿郁蒸，腹痛下利，兼有赤白，内犯于脾；燥 气中人，口渴心烦，下利白滞，内犯于肺；火邪炽盛，渴饮不止，下利脓 血，频数不休，内犯于心。此外感六淫，与五脏相应者也。至内伤之症，伤 于肝者，胁痛，腹痛，作哕，下利；伤于肾者，腹痛，腰痛，身冷，下利； 伤于脾者，胸懑，身重，哕恶，食少，下利；伤于肺者，口燥，咽干，微 咳，下利；伤于心者，烦躁，渴饮，下利不体。此内伤之所致也。”此书从 外感、内伤两类，并将六淫和五脏联系起来，概括下痢的证候。其内容所 及，较目前仅按湿热、疫毒、噤口、寒湿、休息、虚寒分型范围更加广泛。 

又如《医宗必读》对大便不通的辨识，则认为有胃实、胃虚、热秘、冷秘、 风秘、气秘之分。胃实而秘者，善饮食，小便赤。胃虚而秘者，不能饮食， 小便清利。热秘者，面赤身热，六脉数实，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生 疮。冷秘者，面白或黑，六脉沉迟，小便清白，喜热恶冷。气秘者，气不升 降，谷气不行，其人多噫。风秘者，风搏肺藏，传于大肠。而《赤水玄珠》 书还载有食伤太阴，肠满，食不化，腹响响然不能大便者；治注夏，大便涩 滞的血虚有火等证候。因此，通过阅读前人医籍可以学到前人辨证的经验， 开拓眼界，扩大辨证思维的思路，全面系统地进行演绎推理，以便得出符合 病人病证实际的判断。