如何领悟辨证的重要性

吃一堑，长一智”。历史上中医界多少先哲，无不是从多次惨痛的失败中吸取教训，在长期的磨炼中积累经验，才有所成就。

张仲景因悲其宗族死于伤寒，发奋学医而作《伤寒杂病论》，成为一代医圣。

吴鞠通痛其子病瘟而茫然无措，终至发黄断命，有感于“生民何辜，不死于病而死于医”，经十年苦攻，“进与病谋，退与心谋”，从实践中总结经验，立三焦辨证之法，用六年时间写成《温病条辨》，使温病学说趋于成熟。

这都是前贤总结教训，独创蹊径，避免了重蹈覆辙而取得成就的范例。

中医治病之成败，究其原因固然很多，如疾病之轻重，患者之信仰，医生之明察和药物之真伪等等。

但从医生主观方面讲，成功与失败，主要在于能否准确辨证。能辨证准确，多获成功，反之即遭失败。

况疾病之寒热有真伪，虚实常交织，错综复杂，千变万化，故辨证准确绝非轻而易举之事，非有扎实的理论基础和丰富的临证经验，才能遇事不惑，临危不惧，去伪存真，由表及里地认清疾病的本质。

笔者才疏学浅，岂敢比拟于明达先哲？仅就自己在医疗实践过程中的一些零星体会，列举一二，以供参考。

01 喘证当辨虚实

喘证关系生命之根本，故历来谓“危恶之候”。

喘证的临床表现复杂，有的病喘数十年，数经危笃而复愈；有的则突然发作而致不救；有用补而奏效者，也有因补而致毙者。

自古及今，诸家说法不同，令人莫衷一是。故中医界有“内不治喘”之说，颇有一定道理。

喘有寒、热之差，肺、肾之别，痰、水之殊和虚、实之异，均当细辨。最关重要者，虚、实也。

张景岳曾有明训：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦为二证而已。所谓二征者，一曰实喘，一曰虚喘也。”此乃经验之谈。

笔者曾治五台县大建安村徐妻阎氏一案，颇有曲折。出诊刚到村，便有人说：阎氏昨晚几乎断命，并吿诫须慎重开方。

见病人时，呼吸困难，喘息不能平卧，痰稀量多，心慌，四肢厥冷，饮食不进，大便稀溏，左脉数而似有似无，右脉伏而不见，苔白滑。一派虚象。

询及既往，前医屡用豁痰理气之剂不效，后因体温偏高，脉数，而误用仙方活命饮，致病情更重，几乎丧命，合参上述脉症，证属气虚阳衰，急当回阳敛气，始有一线希望。

方用真武汤加人参、细辛、五味子，1剂后喘证缓解，3剂则转危为安。

但是如何辨虚实呢？

古人有“在肺为实，在肾为虚”；外感为实，内伤为虚；新病为实，久病为虚之别。有以证分，有以脉辨，都有一定道理。

但临床上尤有虚而似实，或实而似虚之病，颇为棘手，临证时当综合分析，脉症合参，去伪存真，仔细辨别。

大抵实喘胸满息粗，声高气涌，以呼出为快，多新病，多外感；虚喘声低息短，慌张气怯，吸气尤难，多旧病，多内伤。尤须注意者，喘证大抵伴心慌，脉多数，或虚或实，更当细辨。

张景岳有言：“凡病喘促，但察其脉息微弱细涩者，必阴中之阳虚也，或浮大弦充按之空虚者，必阳中之阴虚也。大凡喘急不得卧，而脉见如此者，皆元气大虚，去死不远之候。若妄加消伐，必增剧而危。”结合本例病人的证治，更知景岳言之可信。

02 癃淋须分补泻

自古淋证有五：或曰冷、曰热、曰膏、曰血、曰石；或为劳、为气、为血、为膏、为石。治皆有别，其病机不外虚实二端。

《诸病源候论》说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故称之为淋。”

所以治疗大纲当分补泻，始能不贻误病人。兹举两例为证。

笔者尝治一位80岁老人，素体尚壮，偶感风寒，咳嗽带血，大便不畅，小便癃闭。

前医认为年老肾虚，故以固元为主，施以补药，不但不效，反而病情加重，小腹满急，不堪其苦。

我依脉象洪数，苔黄腻，诊为膀胱积热，治以清热利湿，五淋散合八正散加减，二剂而愈。

又曾治一男性，四十余岁，小便不利而痛，前医泥于痛无补法，用清热利尿法八正散之类，服后病情加重，点滴不出。

诊其脉象虚弱，苔薄白，并有腰痛体衰。参合脉症，我诊为肾虚气弱，气化不行，非用补肾药物不能收效，方用济生肾气汤加减而愈。

以上二例，一虚一实，辨证清晰，即能成功。若辨证不准则治疗失败。然而此证辨虚实的要领何在呢？主要是脉症合参。

上述两例，前医皆忽略了脉象的重要性而误治。

例一，人虽老而脉象洪数，愈补则愈滞，故病至小便癮闭，小腹满急，不堪其苦；例二，虽然淋沥尿痛，但脉虚，腰困，泥于痛无补法而愈疏通则愈虚，愈虚则病愈重。

正如张仲景《金匮玉函经·证治总例》中所说：“虚者重泻真气绝，实者补之重其疾。”

03 治急症、危症不可犹豫手软

中医对危急重症有一系列宝贵的治疗方法，如急救之方药，退热之刺血疗法，解痉之针法，回阳固脱之灸法等，可惜愈来愈少有人用，反说：“中医不能治急症”，实在令人痛惜。

治疗急症，担一定风险，因病情危急，需当机立断，错过时机即病重不救矣，任何犹豫手软都将贻误病机。此时医生的责任应是在辨清病证的基础上“背水一战”，逆转病机，使急病转危为安。

余曾治族姊重症一例，心慌，气喘急，四肢厥逆，出冷汗。上午请本村一位老先生诊治，用真武汤，方证尚合，但未见效，下午病更重。余诊时，脉极沉迟，苔白滑。

此乃阴盛阳衰，已至虚脱危急之际。服汤药恐时不待人，急服龟龄集三分之二瓶，喘息稍缓，速煎附子30克，干姜30克，人参9克，炙草6克，当即服，一剂后便转危为安，此方即张仲景四逆加人参汤。

此例用真武汤并非不对证，主要误在病重药轻，不足以控制病情发展，犹如杯水车薪，无济于事。

04 用药宜精细

药乃医生之兵器，用之得当治病救人，用之不当伤生害命。中药繁杂，药性各异，有毒性甚剧者，亦有一药具多种功用者，更有十八反、十九畏等配伍禁忌。

如对药物之性味、归经、功用、药量没有精深的了解，往往误病、误人。故医生不仅要善于辨证，尚须精细辨证，谨慎用药。

附子为热药之最，回阳救逆，有起死回生之效，但用之不当，轻病转重，重病危及性命。

余年轻时随父习医于大同，因素体阳虚畏寒，一日晨起，空心煎服附子剂，随进热粥一碗，饭后口舌麻木，接着全身麻痹难忍，慌然无措，问于家父，父曰：此服热药，复加热粥之故，过午当愈。待过午后，果然好转。

附子，大辛，大热，大毒，为纯阳燥烈之品，煎剂宜凉饮，不宜热饮。治下焦病，用量宜大，不宜太轻。量小则往往刚燥之性发挥于上焦；量大力沉，则药达下焦，发挥治疗作用。

《神农本草经疏》列七十余证为不宜使用附子的禁忌证，并诫之曰：“倘误犯之，轻变为重，重者必死，枉害人命……宜谨审之。”

当归，临床常用之药，既能补血，又能活血止痛，血分病用之，总该有益无损吧？事实并非如此，用之不当，亦能为病人造成不堪忍受的痛苦。关键在于煎药的方法。

一般说，用于活血止痛，宜短煎，不可久熬；用于补血、养血、通便，则当久煎。故有用当归剂治疗痛经者，服后腹痛更甚，则多由煎熬太久之故。

医师，司命者也，学术宜精，经验宜宏富，临证治病应潜心细察，精细辨证，处方用药宜精细入微，连煎药方法、用药时间都要胸有成竹。

程普明《医学心悟》开章第一卷即是“医中百误歌”，有深意焉。医生应该细细研习，慎重对待。