中医开方的经典思维

縱觀古今醫家臨證處方，大體可分為兩類，壹類以藥少而精為特點，可稱之為精方；壹類則是以藥多而廣為特點，可稱之為圍方。精方，即精簡精巧之意；圍方，即圍攻包圍之意。二者各有其用，在不同病證及不同階段各盡其能。

精方藥味精簡 圍方藥味繁多

精方，藥味較少，壹般四至五味，甚至僅壹兩味藥，專取藥物某種功用，針對某壹主癥或主要證候，治療目標明確，如枳術湯，僅枳實、白術兩味，治飲停心下；雞矢醴湯，僅壹味雞矢，專治臌脹，故具有藥少而精，藥專力宏之特點。徐靈胎於《醫學源流論·單方論》中論道：“單方者，藥不過壹二味，治不過壹二癥，而其效則甚捷。……蓋古之聖人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風、逐寒、解毒、定痛之類。凡人所患之癥，止壹二端，則以壹藥治之，藥專則力厚，自有奇效。”精方猶如行軍作戰中先頭精銳分隊、尖刀班，目標明確，作戰力強，有快刀斬亂麻之氣勢。由於精方藥味較少，故君臣佐使配伍明晰。這類處方主要以張仲景經方為代表，據統計，約50%的經方不超過4味藥，90%的經方不超過8味藥，其藥味精簡，配伍精當，君臣佐使明確，效如桴鼓。

圍方，藥味較多，壹般十幾至三十幾味，甚至四五十味藥，多種藥物組合，各自發揮其功用，功效全面，如《局方》中鹿茸大補湯，由鹿茸、黃芪、當歸、茯苓、肉蓯蓉等18味藥組成，調治男子、婦人諸虛不足，產後血氣耗傷等壹切虛損；《脾胃論》中神聖復氣湯，包含附子、幹姜、防風、橘皮、生地、黃連、川芎等共23味藥，調治腰背痛、頭痛、口中涎、目中泣、耳鳴耳聾、陰中痛、食少、二便不調等各種由於寒水來復，火土相雜所致病證，故具有藥多而全，效廣力柔之特點，相比精方，效力相對和緩。唐代以後處方及現代時方，以圍方居多。圍方猶如大兵團作戰，廣設目標，多面圍攻，力求“關門捉寇”，壹舉殲滅敵人。很多圍方是由幾組藥味組合而成，各組內藥物的性味功用相似，如清燥湯中，黃連、黃柏清熱燥濕，為君藥；當歸、生地、麥冬養血滋陰，為臣藥；蒼術、澤瀉、茯苓、豬苓燥濕利濕健脾，升麻、柴胡升發陽氣，人參、黃芪益氣，五味子收斂，均為佐藥。因此，對於君臣佐使的界定，往往不是按照單味藥劃分，而是按藥物組別劃分，功能相似的壹組藥物相當於壹個功能團體，如行氣功能團，活血化瘀功能團等，從而發揮君臣佐使的作用。

精方多用重劑 圍方劑量平和

劑量問題關乎療效，精方與圍方之劑量各有特點。王孟英言：“急病重癥，非大劑無以拯其危。”精方籍幾味精簡之品，重拳攻擊，非量宏不能力厚，所謂“欲起千鈞之石，必用千鈞之力”，出擊有力方能迅速扭轉病勢，震撼病邪，短時間內解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走壹路，則足以破壘擒王矣。”因此，精方，尤其治療急危重癥者，方中藥物劑量壹般較大，或某壹味主藥劑量較大，或整方劑量較大，病重則藥重。然對於病情輕淺，以少數幾味藥足以解決問題的疾病，劑量不宜過大而宜輕靈，即病輕則藥輕。

圍方，藥味較多，作用相對平和，不專取某味藥或某組藥物功效，方藥劑量多為壹般常規劑量。觀唐以後方劑，有藥味漸多分量漸減之勢，相比漢代經方劑量相差近5倍。造成這種劑量差別的主要原因是劑量傳承過程中的失誤，而處方藥味的變化也是原因之壹。相比東漢末年戰亂時代，唐代時醫多用圍方，通過廣設攻圍而多方兼顧。若藥味增多而分量不減，整方劑量過大，則使脾胃負擔過重，長期服用有損傷胃氣之弊。

再者，精方多為湯劑，“湯者，蕩也，去大病用之”，圍方常制成丸散劑，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也。”便於長期服用，而丸、散劑中的藥物劑量壹般為湯劑劑量的1/3～1/10，故精方中單味藥的劑量壹般大於圍方中單味藥的劑量，甚至遠遠超過圍方中的劑量。綜觀《太平惠民和劑局方》，唐宋時方多數為藥味繁多而劑量輕靈的圍方，且以丸、散劑居多。

急病單病用精方 慢病合病用圍方

急病、單病用精方

精方，藥精而專，重拳出擊，目標明確，攻其壹點，故收效甚捷。急危重癥，往往突出表現為某壹兩個危急癥狀，成為亟需解決的主要矛盾，如元氣亡脫證，見大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脫之元氣尤為緊急，故以獨參湯，單壹味人參大補元氣急以收功；再如白通湯治陽氣欲絕證，僅以附子、幹姜、蔥白三味專於急救回陽。疑難雜病，壹般證候錯綜復雜，令人無所適從，若初始治療階段，圍繞壹兩個突出癥狀針對性治療，常有“柳暗花明又壹村”之效。因突出的主癥往往是基本病機的主要反映，集中藥力，攻擊靶點，可撼動病勢，雖不能速收全功，但其拋磚引玉之用，為後續治療奠定重要基礎。慢性病急性發作階段，需急以治標，如肝硬化大量腹水，急需瀉水利水；糖尿病血糖過高，甚至酮癥，需迅速降糖、糾酮，治療目標明確而單壹，宜以精方專攻其標，急速收功。另壹些病情單純，病邪輕淺之疾病，治療相對簡單，稍予幾味藥足以祛退病邪，故簡而精之精方尤為適宜，藥味過多不僅於治療無益，亦造成藥源浪費。

慢病、合病用圍方

圍方，藥多而全，往往集補、攻、清、消等於壹方，對臟腑經絡、氣血陰陽均有兼顧，功效廣泛，作用分散，其力量相對柔和，意在緩慢調治。多數慢性疾病，病情穩定階段，正邪相持，單補益有助邪之弊，單祛邪有戕正之虞，應補虛與攻邪兼顧，長期調治，猶如抽絲剝繭，逐漸消減病邪，如慢性肝炎，病邪與正氣已長期共存，二者如油入面，難以分割，故治療非朝夕之事，需長期扶正與祛邪方能漸收功效，處方中需要有清熱解毒類、健脾益氣類、補肝疏肝類等不同功效類別之品，故予圍方為宜。由於慢性病在長期發展過程中，往往累及多個臟腑，病及氣血陰陽，病情錯綜復雜，單著眼於某壹方面有失全局，應多層面、多角度廣泛兼顧方不失偏倚。多病合並，每種疾患均需兼顧，亦需功效全面，廣泛設圍之方以防遺漏。另外，多數養生方往往也是藥味多、效力柔和全面的圍方，以達到緩和調理的目的，如治諸虛百損之大山蕷丸，由白術、麥冬、熟地、當歸、山藥等22味補益氣血陰陽之品組方而成，常服可養真氣，益精補髓，活血駐顏。

關於精方與圍方的不同適用範圍，《醫學源流論·單方論》亦有相似論述：“若病兼數癥，則必合數藥而成方。……若皆以單方治之，則藥性專而無制，偏而不醇，有利必有害。故醫者不可以此嘗試，此經方之所以為貴也。然參考以廣識見，且為急救之備，或為專攻之法，是亦不可不知者也。”當然，精方與圍方並非絕對對立，若幹精方組合即成圍方，如十全大補湯由四君子湯和四物湯組成，兼具二者功效。

短時治病用精方 調理養生用圍方

由於精方藥專力厚，治療目標單壹明確，重在短時內迅速收功，因此，適於治療急危重癥、疑難病初始階段、慢性病急性發作階段以及病情單純的輕淺者等等適合短期內治療的疾病，而對於需長期調治的慢性病，尤其病情錯綜復雜者，精簡之方不免力量單壹，難收全功。從策略上講，精方屬於先發制人，是針對病邪的速決戰，要求的是快速起效。在安全與有效之間，更突出強調的是有效性。

圍方靶點眾多，重在廣泛與全面，兼顧周身臟腑氣血，多通過調理達到治病目的，其作用分散，力量相對緩和，故不適於危機病癥的治療，而適於病情較為復雜，累及多臟腑、多系統的長期慢性疾病穩定階段，或多種疾病合病情況，尤其適合於長期調理和養生，雖“無功可見，無德可言，而人登壽域”，於長期緩慢調治中漸收全功。因此，從策略上講，圍方屬於厚積薄發，是針對疾病的持久戰，追求的是累積效應，故在追求療效的同時，更突出強調長期服用的安全性。