从“状态论治”浅析慢性咳嗽
慢性咳嗽是呼吸科常见疾病，病因繁多，西医治疗具有一定效果，但方法单一且不良反应较多。姜良铎教授从“状态论治”的角度出发，在全面分析并掌握慢性咳嗽患者的体质、证型、宿疾、发病时间、服用药物等各方面信息的基础上，运用复方之法综合施治本病，取得了较为理想的治疗效果，可为临床辨治慢性咳嗽乃至难治性慢性咳嗽提供有益的参考。
慢性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状、时间＞8周、X线无明显异常的病症。慢性咳嗽的病因复杂，常见有咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流病(GERC)等。西医常用药物包括糖皮质激素、抗生素及镇咳药等，用药后易出现不良反应，中医治疗此病具有独特优势。
“状态论治”是首都国医名师姜良铎教授基于中医整体观、辨证观所提出，该方法需掌握患者的舌、脉、症状、体征、体质、理化检查情况，并结合环境、季节等人、证、病、时间信息，动态施治，以达到心、身、自然、社会和谐的状态。本文从“状态论治”阐述慢性咳嗽的辨治方法，以期为临床提供可靠参考。
查状态，知整体
状态之人：同患慢性咳嗽，因个体之间存在禀赋寿夭、生理心理、职业、生活习惯、精神情志、所处环境差异，治疗方法也不同。《素问·徵四失论》指出：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也”。以体质论，《黄帝内经》中依据五态人、阳阳二十五人、肥瘦勇怯等，对体质进行了详细划分，即使感受同一邪气，病情亦因体质不同而变化。以地域论，南方之人腠理疏松，肠胃薄弱；北方之人腠理致密，肠胃厚实。以生活状态论，喜熬夜者，多见阴血虚、木气旺；嗜食肥甘者，湿盛而脾气虚。以性别论，女为阴，以血为本，以肝为先天，易情绪郁滞；男为阳，以肾为先天，易相火妄动。以情志论，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。以职业论，体力劳动者腠理密而外邪难入；脑力劳动者多坐而少动，神散而精亏，腠理疏而邪易入。
状态之证：通过审察人体脏腑经络、阴阳气血的变化，揭示病因病机，为治疗提供依据。慢性咳嗽病因较多，外因如六淫邪气，内因如五脏六腑内伤，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。慢性咳嗽病程已久，消耗正气，病机以脏虚为本，内外因相引，且多脏腑相关，分述如下。①内外同病：a.风咳，指感受内外风邪所致咳嗽，多见咽源性咳嗽，咽痒作咳，女性多见。盖因女性以血为本，肝血虚损，引动外风，风动气逆犯肺作咳，治疗应以养血祛风、镇肝熄风为主，药如四物汤、阿胶、荆芥、防风、钩藤等。b.寒咳，指感受内外寒邪所致咳嗽，多见于外受寒气，如寒冬或夏天空调环境感受寒邪，肾应寒，肾阳虚损者易受寒邪，症见咳声清脆、舌淡、脉紧，药如麻桂剂、麻黄附子细辛汤等祛风散寒，淫羊藿、巴戟天等温补肾阳。c.湿咳，指感受内外湿邪所致咳嗽，夏季感受暑湿，脾应湿，素体脾虚湿盛者多见，症见苔腻、脉濡、多咳而无痰或少痰、脘痞胸闷，方药如甘露消毒丹、三仁汤、薏苡附子败酱散等解毒祛湿。d.燥咳，指感受内外燥邪所致咳嗽，以感受燥邪、内在肺阴亏耗者多见，症见干咳、口干唇燥、便干、苔少剥脱或苔燥，方药如桑杏汤、清燥救肺汤、百合固金汤等养血润燥。②脏腑相关：a.肝肺相关，《万病回春》云：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”。首都国医名师武维屏善于“调肝理肺”，从肝论治慢性咳嗽。肝肺失调者治以调和肝肺，清肺降肝，息风养血，治法类似风咳。b.肺胃相关，《灵枢·经脉》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……上膈属肺”，胃气以通为用，以降为顺。若饮食积滞，或腑气不通，胃气失于通降，肺胃之气上逆致咳。治宜肺胃同治，如旋复代赭石汤、苏梗、枳壳等。饮食不化、痰饮内生、饮邪上犯于肺者，症见咯吐白色泡沫痰，胃脘辘辘有声、恶心呕逆、目眩，治以温化痰饮，如苓桂术甘汤、小半夏汤等，饮邪化热者，佐以生石膏。c.肺脾相关，《灵枢·本脏》云:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，卫气具有防卫肌表、抵御外邪的作用，其来源于水谷中“慓疾滑利”的部分，由脾气所运化。脾气虚者，卫气虚弱，不耐外邪，易感邪生咳。若误服、过服寒凉之品，致脾胃内伤，致咳嗽迁延难愈。症见乏力懒言，自汗或咳而汗出，劳倦或言多而咳嗽加重，治宜健脾益气、培土生金，方如补中益气汤。脾虚生痰，上犯于肺，痰湿咳嗽者，佐以二陈汤、三子养亲汤、千金苇茎汤、六君子汤等；痰湿化热者，佐以清热降气之品，如黄芩、连翘、地龙等。d.心肺相关，心肺同居上焦，肺病日久，由气及血，宗气不能“贯心脉而行呼吸”，而致血脉瘀滞。心为火脏，老年人以心肾阳衰为本，水气凌心，加重咳喘、心悸之症，治以温阳活血、泻肺蠲饮，方药如麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝茯苓丸等。因心火旺而致咳者，宜清心火、利小便，药如导赤散、栀子豉汤等。e.肺肾相关，《灵枢·本输》言：“少阴属肾，肾上连肺”，肺主气司呼吸，肾主纳气，肾虚失于摄纳，症见咳而兼喘，尺脉沉弱，以老年人多见。治疗应补益肺肾，方药如金水六君煎、金匮肾气丸、淫羊藿、巴戟天等。
状态之病：辨病与辨证相结合，借助现代辅助检查如化验检查、胃肠镜、超声、CT、MRI等，作为中医望诊的延伸，并重视患者的内伤病基础。慢性咳嗽伴高血压者，可夹肝气亢逆的病机；糖尿病者，可夹阴虚燥热、瘀毒的病机；白细胞减少者，可夹卫表不固的病机等。
慢性咳嗽最常见的病因中，CVA患者以刺激性干咳、夜间及凌晨咳嗽为常见表现，冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，现代医家多认为CVA与风邪相关，乃“风咳”范畴，立疏风宣肺散邪之法。本文作者认为CVA可按哮证论治，热证主以定喘汤，寒证主以射干麻黄汤、小青龙汤等；血虚者，易生风作咳，宜过敏煎合四物汤或黄连阿胶汤加减。UACS患者常有鼻咽部疾病史，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻后滴流感，如《素问·至真要大论》言：“咳而鼻渊”，上焦郁热者，可予凉膈散加减；流清涕、喷嚏连连者，多为阳气虚损，可佐以附片、桂枝、细辛以通窍散寒；鼻后滴流感常因气虚不能达邪外出而致分泌物向后滴流，佐以补气之品如人参、黄芪等。GERC患者常有嗳气、泛酸、胸骨后烧灼感等症状，进食肥甘厚腻之品易诱发或加重咳嗽。《素问·咳论》言：“此皆聚于胃，关于肺”，治当通降肺胃，肺胃同治，方药如左金丸、半夏泻心汤、旋覆代赭汤等。
状态之时间：慢性咳嗽发病时间常有一定规律，或偏于四季之一季，或偏于一日之一时。春季多风，阳气升发，治宜疏风养血，宣肺止咳；夏暑炎上，湿热并盛，治宜清热化湿，轻宣肺痹；秋季燥盛，气机收敛，治宜疏风宣肺，润燥止咳；冬季寒盛，气机沉藏，治宜温补肺肾，散寒化饮。慢性咳嗽以晨起为主者，多见于过敏性疾病或慢性支气管炎；夜间躺卧时咳嗽，多为寒邪或肺热或饮邪上逆而作咳，如《素问·逆调论》云：“夫不得卧卧则喘者，是水气之客也”。
药物影响
研究表明，血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物致慢性咳嗽的概率为1.7%～12.0%，来氟米特、辛伐他汀等亦可致慢性咳嗽。过用激素者肾阳耗损，水湿内停；过用抗生素者损伤阳气，脾胃内伤。中药用之不当亦可导致或加重咳嗽，过清解则易凉遏，单温补则易化热，过滋腻则助湿，过温燥则津亏。叶天士《临证指南医案》卷二咳嗽篇载一案：“乱药杂投，胃口先伤，已经减食便溏。何暇纷纷治嗽？急急照顾身体，久病宜调寝食”，治以异功散加减，以调护脾胃，攘外安内。
复方之法，相反相成：慢性咳嗽患者的状态呈现多具有表里同病，内外相关，寒温错杂，虚实夹杂等特点，因此治疗应多法合用，分述如下。①寒温并用：感寒邪者，易郁而化热；感热邪者，过用清解则伤阳，因此宜寒温并用；因肺热而致者，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，应苦寒清肺，药如黄芩、生石膏、龙胆草等；因肺寒而致者，应温肺散寒，药如麻黄、桂枝、干姜等。②敛散并投：肺为娇脏，易感外邪致咳，急以散邪。咳嗽不止，痰浊不盛时，可适当佐以敛肺之品。“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，如仲景小青龙汤中麻桂辛温散邪，五味子、白芍补肺敛肺止咳。③宣肃兼施：慢性咳嗽以肺气上逆为基本病机特点。肺受外邪宜宣散，药物如麻黄、桂枝、桔梗等。肺气上逆宜肃降，通过降肺气如紫菀、杏仁，降胃气如厚朴、旋覆花，降肝气如黛蛤散、钩藤等，以恢复人体气机升降平衡。④注重活血：唐容川《血证论》言：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”。慢性咳嗽久病入络致血脉瘀涩，春夏时节以及女性经期气血涌动，此时运用活血通脉之品如桃红四物汤、失笑散、血府逐瘀汤等因势利导，加快瘀血代谢。⑤注重扶正：老人、形瘦色衰或久病劳倦之人，多以正虚为本。气血亏虚者，应注重益气养血如参苏散、四物汤、黄连阿胶汤等；脾胃亏损者，母病及子，肺金亦伤，治宜培土生金，如六君子汤、补中益气汤等；肝肾虚损者，应培补肝肾如金水六君煎、六味地黄丸、金匮肾气丸等。因今时之人事多劳烦，消耗元气，即使体质尚盛者，治疗慢性咳嗽时，亦不可一味祛邪，应适当佐以补益之品。
典型案例
患者，女，73岁。咳嗽1年余，于1年前外感风寒后作咳至今，多方服用中药及对症止咳药后无效，查胸部CT、肺功能、血常规未见明显异常。刻下：咽痒作咳，咳白黏痰，质稠量多，闻异味、遇寒热易作咳，日夜均咳。咳时自汗出，咳而遗尿。纳眠差，大便质干，2～3 d/次。既往史：2型糖尿病多年，血糖控制欠佳。望诊：皮肤腠理疏松，体偏丰，舌胖嫩质暗红，苔薄黄腻少津。切诊：脉浮弦滑弱，双尺脉沉弱。辨证：消渴病基础上，外感风寒化热，痰热郁肺。方药：蜜麻黄4 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，法半夏15 g，大枣10 g，生石膏30 g，银柴胡12 g，黄芩10 g，款冬花15 g，紫菀15 g，生黄芪30 g，金银花10 g，荆芥10 g，防风10 g，醋鳖甲15 g，生地黄30 g，阿胶15 g，黄连10 g，茵陈20 g，黄柏10 g，肉桂3 g，茯苓15 g，天冬30 g，天花粉30 g，白豆蔻10 g，麦冬30 g，玄参30 g，巴戟天15 g，生牡蛎30 g，木香10 g，锁阳15 g。7付，颗粒剂。服用1周后，咳嗽已减八成余，精力大增，续用上方加减7付而愈。
按语：此案为消渴病基础上的慢性咳嗽。消渴病以阴虚燥热为内伤基础，腠理疏松纳差，脾虚也；老年咳而遗尿，尺脉沉弱，肾虚也。冬季求诊，则易感风寒之邪，阴虚燥热体质，使得风寒之邪易从阳化热，脾虚则生痰湿，郁而化热，蕴于肺脏。故应三焦并治，其中疏风散寒、清金化痰治其上，方用小青龙汤散寒化饮，荆芥、防风祛风，紫菀、款冬花止咳化痰，银柴胡、金银花、石膏、黄芪、黄芩、黄柏清热解毒；运脾培土治其中，干姜、大枣、木香、豆蔻、肉桂温中焦，防苦寒败胃；补肾纳气治其下，天冬、玄参、阿胶甘寒、咸寒以润燥养肺肾之阴，淫羊藿、锁阳以阳中求阴，阴阳双补。此方集疏风散寒、清热解毒、降气化痰、养阴润燥、芳香温中、阴阳双补为一炉，国医大师裘沛然教授治疗疑难病常用此“大方复治法”，相反相成，更加契合患者的病机状态。
结语：
清代名家徐灵胎谓:“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”，直言咳嗽病因各异，治疗不易。在“状态论治”理论指导下，全面分析慢性咳嗽患者的复杂状态，多法相投，能够显著提高本病的治疗效果，从而为慢性咳嗽乃至难治性慢性咳嗽的治疗提供参考依据。
