脉证必须与人事合参

中医临床医生需要具备广泛的知识和技能，才能更好地为患者诊治。其中，“上知天文、下知地理、中知人事”是中医临床医生必须掌握的基本要求之一。

“上知天文”，要求医生了解自然环境、季节气候等方面的知识，能够根据不同的季节、气候等因素来制定治疗方案，顺应自然规律，提高治疗效果。

“下知地理”，要求医生了解地理环境、地域特点等方面的知识，能够根据不同的地理环境、地域特点来制定治疗方案，结合当地实际情况，更好地为患者诊治。

而“中知人事”，则要求医生了解患者所处的社会与家庭环境，以及这些环境对患者发病的影响。这包括患者的家庭状况、生活环境、工作情况、心理状态等方面。在辨证时，医生需要将这些信息作为素材，综合分析患者的病情，从而制定出更加精准的治疗方案。

综上所述，“上知天文、下知地理、中知人事”是中医临床医生必须掌握的基本要求之一。通过掌握这些知识和技能，医生能够更好地为患者诊治，提高治疗效果，同时也能够更好地发挥中医的特色和优势，为人类的健康事业做出更大的贡献。

兹举一例，李思塘的母亲，已年过六旬，身体肥胖，于正月初突然中风，昏迷不醒，口噤不能言语，咽喉如拉锯般疼痛，四肢不灵活。尽管求医问药，服用了牛黄丸、小续命汤等药方，却仍不见好转。我仔细诊脉，发现她的脉象浮洪而滑，右手尤其明显。了解到李思塘家境富裕，孝顺母亲，每天都为她准备丰盛的膳食，其中多为油腻肥甘的食物。她母亲的食量也相当大，日常奉养极为丰厚。因此，我认为她患此病与饮食肥甘、痰湿内生有关。《内经》曾言：“肥贵人膏粱之疾也”，这正符合她的情况。痰湿过剩，易生痰热，进而生风。因此，我首先采用涌吐法，用稀涎散和韭汁调灌她，促使她吐出痰涎一碗。不久后，又用三化汤灌之，至晚间泻下两三次，喉声停止，口也能说话，但神志仍不太清醒。这说明她的上下梗阻已经通了，但中焦的积滞尚未清除。于是我用加减消导二陈汤治疗她，其中包含半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、黄连、莱菔子、木香、白蔻仁等药物，每日服用两次。几天后，她的神志逐渐清爽，腹部感到饥饿，开始进食稀粥。但大便仍然秘结，因此我每天用润字丸五分，以白汤点姜汁送服。经过十天的治疗，她的四肢开始能够活动，但有时仍有痉挛。大便已经通畅，但仍然干燥。我认为涌吐消导之后，血液耗损无法滋养筋脉，津液枯竭无法润燥。于是我用四物汤加秦艽、黄芩、甘草等中药数十帖，调理三个月后终于痊愈。

患者脉象洪滑，呈现出痰热涌盛之象，右手脉象尤为显著，这表明痰热在脾脏中涌塞严重。在治疗时，应将祛痰作为首要任务。祛痰的方法有多种，包括催吐、消导和逐痰等。对于痰涌上焦、喉咙如拽锯、胸膈痞塞的患者，应采用催吐的方法。经过大吐之后，患者胸膈顿时舒畅，气机变得通畅，昏迷状态也会得到缓解。而对于痰盛腹满、大便秘结的患者，则应采用逐痰的方法，使痰涎随着肠道蠕动而排出体外。需要注意的是，催吐和逐痰法仅适用于脉象坚实、实证明显的患者，或者正气虚而邪气实的本虚标实证患者。对于正气虚脱、痰涎泛滥的患者，应谨慎使用这两种方法，以免痰去而正气亦受损。

在治疗过程中，需要运用辨证思维来细细品味病情。首先，在催吐和泻下之后，如果患者喉咙声息恢复、能够说话，说明上下的障碍已经疏通；如果患者神志不清的情况有所改善，说明中焦的积滞还未完全去除。其次，如果患者的手足能够活动，但有时会出现拘挛的情况，这说明血液耗损导致无法滋养筋脉；如果患者的大便已经通顺，但仍然经常感到干燥，这说明津液衰少无法滋润肠道。因此，需要根据患者的具体情况随证治疗，经过三个月的调理才能逐渐恢复健康。
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