舍脉从舌象与证候

在中医的诊断体系中，脉象是医生判断病情的重要依据之一。通常情况下，脉沉数被认为是里热的象征，即患者体内存在热邪。但在实际的临床实践中，医生必须全面、综合地分析各种症状，而不能仅仅依赖脉象。

有时候，尽管脉象表现为沉数，但患者的舌象和临床表现却并非热象。舌象，作为中医四诊之一，能够直观反映患者体内的气血阴阳状况。若舌象呈现出舌淡、苔薄、湿润等特点，往往表明患者体内并无明显的热邪，而可能是其他病因所致。

同样，患者的临床表现也是医生辨证的重要依据。若患者表现为神疲乏力、食欲不振、大便溏薄等症状，这些都是脾胃气虚的表现，而非热象。因此，在这种情况下，医生应该综合舌象、临床表现等多方面信息，进行整体辨证。

最终，医生在诊断过程中，可能会选择舍脉从证，即根据患者的舌象和临床表现，而不是仅凭脉象，来确定病因和病情。这种诊断思路体现了中医整体观念和辨证论治的原则，也是中医智慧的体现。

因此，在中医的诊断中，脉象虽然是重要的参考依据，但并非唯一的判断标准。医生必须全面、综合地分析患者的舌象、临床表现等多方面信息，才能得出准确的诊断结果，为患者提供有效的治疗方案。

苗xx，一位58岁的女性患者，长期以来大便后流鲜血，甚至无大便时亦有鲜血流出，每次流血量之多，犹如1-2茶碗。日复一日，这种情形已持续了二十余日，使人不禁为之心惊。她的小腹两侧时常隐痛，头晕、心慌、气短、自汗等症状也时常困扰着她。尽管她的饮食尚算正常，但长期的病痛折磨已使她的脸色显得有些浮肿。此外，她还长期受到失眠和关节疼痛的困扰，且月经已停止两年。

诊其脉象，沉数有力，舌微淡且无苔。这让我想起了《内经》中的一句话：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升”。这恰恰说明了患者阴气内结，无法外行，导致血液失去其所应禀的滋养，渗入肠间。由于长期失血过多，患者的身体已处于极度虚弱状态。

针对这一情况，我选择了《金匮要略》中的黄土汤进行加味治疗。处方为：熟地30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，侧柏叶（炒）9克，黄土90克。将黄土用开水泡制，澄清后取水入药。患者服药二剂后，复诊时已有明显好转，大便三次中只有一次流血。虽然仍有心跳气短的症状，但头晕和自汗已消失，饮食和睡眠也有所改善。舌象依然无苔，但脉象仍沉数。于是，我决定在原方的基础上再服三剂。

三诊时，患者的便血症状已大大减轻，心跳气短也有所缓解。此时，患者的舌苔变得薄而微黄，脉象依然如前。虽然血已渐止，但长期失血已伤及气血，中气亦有所损伤。因此，我决定采用益气滋阴补血的方法以资善后。处方为：生黄芪15克，当归6克，干地黄12克，东阿胶9克，甘草6克，生地榆6克，侧柏叶（炒）6克，枯黄芩4.5克，炒槐花6克，地骨皮6克。患者服药五剂后，病情得到了明显的改善。

三个月后的随访中，我了解到患者未再出现便血症状，心跳气短的情况也有所好转。这让我感到非常欣慰。通过这次治疗，我深刻体会到了中医的博大精深和独特魅力。只要我们能够熟练掌握中医的理论和实践技能，就能够为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

患者便下鲜血，脉沉数，初看似是血热外溢之象，但若仔细斟酌，便不难发现其间的蹊跷。患者同时伴有头晕心慌、气短自汗之症，且面部肿胀，舌象微淡无苔，这些都是脾虚的典型症状。脾主运化，若脾气虚弱，运化无权，则血失统摄，容易溢出脉外，形成便血之症。

再观患者脉象，虽沉数，但并非纯然热象。沉脉主里，数脉主热，但患者舌象并无热象，反见脾虚之征。因此，我们不能仅凭脉象就断定是血热外溢。

根据《内经》原文所述，“阴气内结，血入肠间”，这正是对患者病情的精准描述。阴气内结，说明患者体内有寒邪凝结，导致气血运行不畅；血入肠间，则是指血液溢入肠道，形成便血。治疗上，我们应遵循温养脾胃的原则，以温阳散寒、健脾止血为法。

通过温养脾胃，我们可以驱散体内的寒邪，恢复气血的正常运行，从而达到止血的目的。这种治疗方法，正是中医所说的“舍脉从证”，即不拘泥于脉象的表现，而是根据患者的整体症状来制定治疗方案。通过这种综合施治的方法，患者最终能够获得显著的疗效，便血症状得以缓解，身体也逐渐恢复健康。
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