辨证论治
◎辨证
辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。
我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证，我的体会有两个：
第一是辨病邪性质。一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。
第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。
那么这个病人的病邪性质是什么呢？从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。
还有没有其他病邪呢？胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫。《金匮要略》中说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。
那么部位在哪里？自然在胸部。因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能。心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。
所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能。
◎论治
那么选什么方呢？
针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤。小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的。要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤。这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。
但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方。《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药。而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。
通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的，但这个方还是银翘散吗？自然不是。
所以我们用古人的方有三难，
第一难就是要背。跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博土生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？
第二难是要熟。怎么个熟法？就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？完全不是啦！
《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤。小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好。这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？自然不是了。这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气。因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5：1到10：1，热度越高，石膏就要用得越重。
麻黄配桂枝可以散寒发表，麻黄配石膏可以宣泄肺热，麻杏苡甘汤又能宣表湿，麻黄连轺赤小豆又能治湿热发黄，配伍一改变，作用和功能就改变。因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。
第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的。只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。
