如何摆脱西医思维对中医辨证施治的束缚和干扰

青中年中医在临床上进行辨证施治的时候，很难逃脱西医思维的干扰，为什么？
一是因为我们现在的大学教学模式，从一开始中医的基础还没打好，就开始大量地学习西医的知识，西医的课程常常不少于中医。对于初学中医的人来说，过早地接受了西医的线性思维，常常阻碍了中医复杂辨证思维的形成。
二是目前我们大部分的青中年中医临床课教师多是从书本走向书本，由于缺少临床实践经验，对中医缺少感性认识，如果按部就班地照着书本讲下来，我想课堂里会有很多学生睡大觉。
因此，课堂教学热衷于按中西医疾病对照进行讲解以增强趣味性，甚至少数老师为了避免被学生“炒鱿鱼”，干脆本末倒置，把中医课变成西医课，在课堂上大谈西医，不说中医。
这种教学方法能把学生的中医思维培养出来吗？因此，一谈到辨证，学生首先想到的是西医的“病”，然后才会想到中医的“证”，也就很难形成良好的中医辨证思维了。
三是学生在刚接触临床的时候，临床的老师们热衷于西医的讨论，而在中医临床带教方面，常常忽视结合病例进行辨证施治讲解，学生们一上临床就处于西医西药的环境中，当然也就很难形成好的中医辨证思维了。
分配到单位后，多被送到西医院进修学习，很少听到有谁再被送去跟某名家去抄方学习，以致于毕业多年还根本不知道怎么入手对疾病进行正确辨证。
但作为高等中医院校毕业的学生，不管你怎么努力，你都不可能成为一流西医名家，为什么啊？因为，即使你的西医水平再高，但你的出身不对，别人不认可啊！
你的唯一出路就是学好中医，用你的中医强项去解决一些西医没办法治好的疾病，那样，你就不再会因为成为一名中医的接班人而自卑。而作为一名合格的中医，要看好病，最重要的就是要真正地掌握辨证施治。
为什么要说作为一个合格的中医最重要的是要掌握好辨证施治呢？这是由于中西医不同的学派特点所决定的，中医学是在整体观念的前提下通过观察生命现象进而研究其生命规律为特点的一门学科，它是从非解剖结构入手，以研究人体的功能状态为前提，探讨疾病诊治规律的高深学问。
与之相反，西医呢，是以研究解剖结构为基础，进而探讨其功能，以此作为探讨疾病诊治的出发点。所以，若用西医的思维来指导中医用药，那就一定是风马牛不相及了。
请记住，中医的证是什么？
用很简洁的一句话说，证就是人体功能态的外在表现形式，辨证就是对患者的内稳态作出评估的过程。
通过这个评估过程，我们可以掌握患者的功能状态，或正常我们说其是“平人”，或不足谓之“虚证”，或有余称之为“实证”，它是中医诊治疾病和保健的出发点。
以我的临床教学经验来看，教会学生如何打破西医思维束缚，正确、合理地运用中医理论知识进行辨证施治是最重要的，这关系到学生中医辨证思维的形成。
那如何才能做到不受西医思维的影响，正确地辨证施治呢？
我们还是来结合具体的病例进行讲解。
以西医的脑梗死为例，西医分为两大类，一是脑血栓形成，二是脑栓塞，相同点是血管不通。
于是老师们根据现行标准，讲课时就把西医的脑梗死叫作中医的缺血性中风，十分强调活血化瘀的治疗，为什么啊？血管不通等同于中医的血脉瘀阻啊，不信你去看看现在的有关中医血瘀证的研究，多是以脑梗死或者冠心病为观察对象的。
可以这么说，目前中医的科研已经走入了一个十分严重的误区，就是不能离开西医疾病的约束，研究一个证一定是以一个西医的病为前提的，这本身就是违反中医辨证思维的。
这种研究作为学术探讨可以，但其研究成果一经推广，必然对中医的发展起到极大的负面作用。
为什么这么说？前面我讲了，中医的证是人体功能态的表现归纳，中医是以研究人体的功能状态为切入点作为养生治病的出发点，它是非解剖结构医学，与西医的解剖结构医学根本不同，我们不能说中医的经气不畅就等同于西医的血管不通，反言之，不能说西医的血流受阻就等同于中医的血瘀证。
刚上临床的学生，以及很多青中年中医，治疗脑梗死、冠心病摆脱不了活血化瘀的桎梏，为什么？
就是因为他们不了解中、西医学科的特点，浑浑噩噩之中，把西医的解剖概念和中医的功能概念混为一谈了。
突破西医思维，正确运用中医理论进行辨证施治必须做到的第一点，就是在辨证时必须以中医的理论为指导，心中绝无西医的半点尘染。
下面我们结合几个病案来谈谈。
案1 脑梗死—睑废
首先我得说明，这位患者是我导师看的，患者系我省已退休的卫生厅某领导，我还不够资格，呵呵。这案子的辨证非常精彩，思路非常值得一学。
该男性患者，60余岁，患脑梗死5个月，肢体功能恢复得较为理想，语言无明显障碍，神志也很清醒，但就是左侧眼睑不能闭合。
患者本身是学中医的，知道这病后期的康复治疗西医没什么好办法，于是就寻求中药治疗。
看了很多中医名家，用方虽然不同，但活血总是作为一个重要的法则放在主要位置。当然了，效果不好，好了我们也就看不到下边精彩的辨证思路了。
我的导师四诊合参后竟然开出了一个补中益气汤来！为什么会开出这么个方来？
请大家思考以后再接着向下看。补中益气汤属于补益剂，功能健脾益气、升阳举陷。
反推之，患者当有脾气亏虚的证候，这与眼睑不能收缩闭合有什么关系呢？
我们学过眼科“五轮学说”的理论，眼睑即中医的胞轮，属脾所司，“升降出入，无器不有”，眼睑不能收缩闭合，同时又见到脾气亏虚的证候时，当责之于脾气亏虚，升举无力，所以眼睑废而不用。
脾气虚有哪些症状，不需赘言，大家尽知。
这个案子是摆脱西医思维干扰的典范，在进行辨证时，只从中医的睑废入手，合四诊所得资料而辨证，辨证结果就是患者处于一个中气下陷、升举无力的功能状态，“陷者，使其升之”，全然没有西医的脑部某根血管不通的束缚，也没有使用一味化瘀的药物。
此等用方，非学验俱丰者不能！正确地进行辨证施治要做到的第二点，就是要学会运用中医四诊采集患者资料。
案2 脑梗死—偏盲
这是一个中风急性期的患者，男性，50岁。起病时头痛，右眼颞侧半个视野缺损，肌力、肌张力尚可，无典型的口眼歪斜，血压180/120mmHg，CT诊断为右侧基底节梗死。
入院时予以甘露醇125mL静脉滴注，血塞通（三七总皂苷）400mg静脉滴注，同时予以支持治疗，平衡电解质。
中药予以桃红四物汤活血化瘀。治疗3天，病情趋于加重，视野缺损增大。当时我查房，查看此患者，头痛，口苦，口干，大便秘结，而这些中医的辨证要素在病历中均无反映，有的就是西医的检查结果，视野缺多大范围，肢体的肌力几级，肌张力如何，等等。
中医有个“十问歌”，大家别小看了这十问歌，你要是把这十问歌的内容问全了，一般的辨证要素就获得了。
现在的青中年中医受到西医思维的影响，很少注重这十问歌内容的问诊，找不到辨证的依据，就说无证可辨，是这样吗？不是，是问诊不到位！视其舌红，苔薄黄，诊其脉弦。
于是我就辨证为肝阳上冲、损伤目精了。停用脱水剂，中医治以平肝泻火潜阳。
处方如下：黄芩10g，白菊花10g，石决明（先煎）30g，生地黄30g，白芍20g，制大黄15g，谷精草10g，木贼草10g，怀牛膝15g。
方用黄芩泻肝火；白菊花、石决明平肝以潜阳；生地黄、白芍养阴柔肝；制大黄通便泻火，所谓“上病取下”；怀牛膝引肝阳下潜；谷精草、木贼草清肝明目。
这位患者服药后便通，头痛即减，3剂偏盲就有明显好转，15剂视野恢复正常，住院20天出院。
为什么一开始医生开出个桃红四物汤来？
就是受了西医思维的影响，不了解证是中医治疗的前提，更不明白证是非解剖的概念，是人体功能态的评价，把脑血栓形成和中医的血瘀证混为一谈。
从整个病历来看，几乎没反映出中医的辨证要素。这里也反映出现在的青中年中医的一个普遍现象，就是不注重中医辨证要素的问诊，注重于西医学的客观体征。
中西医诊察疾病不同，中医讲究望、闻、问、切，西医则注重视、触、叩、听，两者相比，中医更强调患者主观症状的问诊，患者的主观感觉在我们客观评价患者的机体功能状态时的作用不是查体所能代替的。
中医的四诊是辨证的前提，不可忽略，不可以西医的视、触、叩、听替代。
正确地进行辨证施治要做到的第三点，就是要明白中医“脏腑”与西医“脏器”的区别，以做到正确辨证定位。
案3 药物性肝损害
这位患者是个78岁的老年患者，因患肝内胆管结石在某医学院附院行外科手术治疗，1周后带着引流管回家，出院时就有恶心欲吐感，渐渐地胃口变得很差，进食很少，精神状态也不好了，出院10天后住入我科。
时症见精神不振，少气懒言，闭目思睡，纳呆厌食，每日进食不到一两，大便5日未解，小便量少，舌质淡红而干，少苔，脉沉细。每日引流出胆汁约1000mL。查肝功能：谷丙转氨酶1400U，谷草转氨酶987U，胆红素不高。
该患者给人的印象就是一个“衰竭”，进食少，化验结果显示肝功能损害很重，经详细地问诊和查看该患者前期住院的每日清单，发现该患者在住院期间连续静脉使用左氧氟沙星14天，每天0.4g。
最后我们断定该患者的肝功能损害是使用左氧氟沙星引起的。西医的治疗给予复方二氯醋酸二异丙胺注射液（复甘）静脉滴注，保护肝细胞功能，再就是能量支持。
中药怎么用？我们进行病案讨论，有很多学生认为应予以疏肝利胆，加用保护肝功能的药物，如五味子、白芍、垂盆草、枸杞子等。
为什么要把疏肝利胆作为基本治则，大家的看法是西医的检查结果明明白白地告诉我们病位在肝胆，不是有这么两句话吗？
肝木以伸为用，六腑以通为用，所以啊，疏肝利胆当为不易之法了。
可是，这种分析和用药出发点对吗？
这里犯的就是一个非常典型而又普遍存在的错误，错在哪儿？
错在把中医的“脏腑”和西医的“脏器”相混淆，这也不能怪我们的学生。
为什么？
从课堂的学习开始到临床实习，老师总是把西医的“脏器”穿插于中医的讲授中，慢慢地学生们就形成了一种错误的概念，把中医的概括人体功能状态外在表现规律、归纳功能单元定位、非解剖结构的五脏六腑和以解剖结构命名的西医脏器混为一谈。
于是乎，在临床辨证中就不自觉地产生了两种医学概念的错位，当然了，辨证定位就产生错误了。
辨证定位产生错误了，处方用药也就跟着会错！
诸如此类的错误在临床上十分常见，比如把心衰定为心的阳气亏虚，动辄用附片、桂枝；一说到胃炎的治疗就健脾益胃；谈到前列腺肥大，就用软坚散结；讲到慢性肾衰竭就认为是中医的肾气亏虚，等等。
下面我们来看看本患者应该怎样辨证定位？
怎样用药？
还是先抛开西医的检查结果，归纳一下中医四诊所获得的资料。
症见精神不振，少气懒言，倦怠乏力，纳呆厌食，大便5日未解，小便量少，舌质淡红而干，少苔，脉沉细。
大家从这组症状描述可以很明白地看出应当辨证为脾胃气阴两亏，病位在脾胃，绝非西医所说的肝胆。
治当以益气健脾、养阴和胃。凡在大病重病治疗中，尤其要时时考虑胃气，中医有句话，“有胃气则生，无胃气则死”，所以，本患者的治疗，健脾和胃尤为重要。
整个证候中无肝胆郁阻的症状，所以疏肝利胆不需考虑。
用方如下：生黄芪20g，党参15g，白术15g，玉竹10g，川石斛10g，白扁豆15g，麦冬10g，沙参15g，炙甘草10g，炒谷麦芽各10g。
这方子大家一看就明白，就是益胃汤合四君子汤的方意，组方极简而平。
患者服药2剂，就胃口大开，饮食渐渐正常，精神不振、少气懒言、倦怠乏力等症随之缓解。其后随证施治，患者各项检查结果慢慢地恢复了正常。
正确地进行辨证施治要做到的第四点，就是不要用所谓的现代中药研究成果去指导使用中药。
作为指定的名老中医继承人，有一段时间，我跟随某医学院中西医结合科的一位教授学习，常常参与他们的危重病讨论。
但给我的感觉是，这中西医结合科的大部分医生实际上并不懂中医中药，为什么我敢这么说？看看他们是怎么用中药的？比如说，患者发热，就有人在讨论中提出在方中加点黄芩、黄连，说到咳痰就说加陈皮、半夏，说到病毒感染就说使用板蓝根、大青叶……
全然看不到中药的性味归经，看不到一点中医的理法方药，全是以西医的思路来指导中药的运用。
私下里我跟老师说起我的看法，他也是摇摇头。
不仅在西医院，在我们中医院有很多中医科班出身的医生也是这样，对中药的性味归经很生疏，但却对所谓的以现代手段研究出来的中药药理作用记得很清楚，临床组方全然没有中医的理法方药，而是按照所谓的以现代手段研究出来的中药药理作用进行选药组方。
结果呢，当然就在不知不觉中丢掉了中医辨证施治的灵魂，也就不会有好的疗效，也就会跟着说中医是经验医学，中医不科学了。
为什么会这样？
现在我们看看中药的现代药理作用是怎么研究出来的。
大部分的药理实验是以动物作为实验对象，先造模，然后予以药物干扰，再检测相关指标。
这里有很多问题，比如中医的证能造出来吗？
举个例子，研究治疗肾病综合征的药物，多用阿霉素损伤大鼠为研究模型，探讨益脾补肾的药物作用机制以它为对象，而研究清热化湿药物作用机制也是以它为对象，研究活血化瘀药物药理作用也还是以它为对象。
动物模型无论如何只能说是西医病的模型，它不具备证的动态性、过程性的特点，同样也没有辨证用药的特点。
况且动物和人种之间存在很大的差异性。
不信的话，你看看有关的中医期刊，每年中医药的研究成果很多，但真能在临床上加以运用的却寥寥无几，就是应用了，也是按西医的病为前提用的，比如青蒿素治疟疾、三氧化二砷（砒霜）治疗急性白血病都是以病为前提的，不再有证的要求了，已经全然不能称之为中药了。
中药的研究方法已经走入了一个误区而不能自拔，以西医的药理研究方法来研究中药的功效，实际上很难行得通，所得到的研究结果在临床上也难以推广应用，这是“废医存药”的典型表现，同样也反映出很多现代中医人的一个心态，西医不是说中医不科学吗？
我们就用你们的方法来证明给你看，其实啊，说穿了，这是中医人的“自卑性”在作怪！
我不反对中药的现代研究，但我的看法是首先要找到符合中医理论特点的现代研究方法，以西释中的研究方法必然加速中医药的衰落！
我也不反对将现代的中药研究成果运用于组方选药，但强调必须以中医的辨证为前提，比如黄芪具有消除尿蛋白的作用，但只适合于脾气亏虚的患者，湿热内阻者不宜；
黄芩、黄连具有杀菌抗炎的作用，只能用于热毒壅盛者，阳虚寒凝者不宜；
清开灵注射液具有退热作用，只适用于实热者，虚热者不宜；
生脉注射液具有抗休克作用，只适用于气阴亡脱者，对阳气暴脱者不宜，等等。
诸般用药总须谨守辨证施治，不可废医以存药，绝对不可以用西医的思维方法来指导中医的组方选药。