中医外科“五善七恶”是什么意思

五善七恶是中医外科学用来判断外科疾病预后的理论。五善是5组预后良好的表现，七恶是7组预后不良的症状。五善七恶在中医古籍中经常出现，但是研究五善七恶的现代文献较为稀少，尤其是关于其源流的研究尚不全面。笔者今对中医古籍中各版本五善七恶进行考察，梳理其源流，以期为中医外科学的相关研究提供参考。

1. 五善七恶的理论渊源

1.1七恶源自《灵枢·玉版》“五逆”

五善七恶首见于宋代《太平圣惠方》（简称《圣惠方》），其主要内容是“痈疽之发，有五善七恶之证，不可不察也。烦躁时嗽，腹痛渴甚，或泄利无度，或小便如淋，一恶也；脓血大泄，肿焮尤盛，脓色败臭，痛不可近，二恶也；喘粗短气，恍惚嗜睡，三恶也；目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳子上看者，四恶也；肩项不便，四肢沉重，五恶也；不能下食，服药而呕，食不知味，六恶也；声嘶色脱，唇鼻青赤，面目四肢浮肿，七恶也。动息自宁，食饮知味，一善也；便利调匀，二善也；脓溃肿消，色鲜不臭，三善也；神彩精明，语声清朗，四善也；体气和平，五善也。若五善见三则差，七恶见四必危。”

五善七恶的理论雏形早在《黄帝内经》中就已出现。在《灵枢·玉版》中，黄帝问岐伯痈疽病“已有脓血”的治疗方法，岐伯答道：用小针治疗功小，用大针治疗则多害，能否治愈还要看病证的“逆顺”。“逆顺”的主要内容为：“其白眼青、黑眼小，是一逆也；内药而呕，是二逆也；腹痛、渴甚，是三逆也；肩项中不便，是四逆也；音嘶色脱，是五逆也。除此五者为顺矣。”这是最早的外科疾病预后理论，也是五善七恶的理论渊源。早在清代，医家周学海就发现五善七恶源自“逆顺”。他在《形色外诊简摩》中提出：“今疡科有五善七恶之说，义即本此（痈疽顺逆）。”对比《圣惠方》版五善七恶（表1），不难发现，七恶就是从“五逆”发展而来的，它继承了“五逆”的全部内容，又新增了许多症状，顺序上有所更改。

自《灵枢·玉版》提出“五逆”之后，五善七恶出现之前，“逆顺”理论就是最主要的判断疡科疾病预后的理论，它被《针灸甲乙经》《诸病源候论》《外台秘要》等多部医籍转载。《诸病源候论》甚至在“痈溃后候”“疽溃后候”“痈发背溃后候”“疽发背溃后候”4个证候下重复收载“五逆”理论。

在一逆“白眼青、黑眼小”处有个问题值得注意，多部现代点校版将其断为“白眼青黑，眼小”，考“五善七恶”中对应的症状为“黑睛紧小，白眼青赤”，当指瞳孔缩小、眼球充血的危重表现，所以正确的断句应是“白眼青、黑眼小”。相同的断句错误在某些《针灸甲乙经》的点校版中也可见到。这种错误的断句也有其渊源，《诸病源候论》里的“一逆”误增了一个“而”字，作“白睛青黑而眼小”，使得语义发生了变化。《外台秘要》和《普济方》也延续了这个错误，分别作“眼白睛青黑而小”及“眼白睛黑而眼小”。

由五逆发展为七恶，体现了外科理论对预后表现认识的丰富与细化。曾有学者提出善称五、恶称七的原因是五是吉数、七是凶数。这种说法缺乏确切依据。传统文化中以五和七组成的词语还有《孙子兵法》中的五事七计、医学中的五劳七伤，它们都体现不出吉凶的属性。

1.2 五善的渊源

“逆顺”理论并没有明确提出“顺证”的表现，只有“除此五者为顺矣”的说法。五善的具体内容很可能是由五逆或七恶反推后得到的：一善“动息自宁，食饮知味”可与六恶的“不能下食，服药而呕，食不知味”相对应；二善“便利调匀”可与一恶的“或泄利无度，或小便如淋”相对应；三善“脓溃肿消，色鲜不臭”可与二恶的“脓血大泄，肿焮尤盛，脓色败臭，痛不可近”相对应；四善“神彩精明，语声清朗”可与一恶的“目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳子上看者”，以及七恶的“声嘶色脱，唇鼻青赤，面目四肢浮肿”相对应。五善“体气和平”最早见于嵇康的《养生论》，原文为“泊然无感，而体气和平”，指平和安宁的身心状态，可与一恶的“烦躁时嗽”相对应。

2. 五善七恶的流传及演变

自《圣惠方》提出五善七恶后，这一预后理论便广为流传。笔者使用中华医典数据库分别检索“五善”“七恶”，发现中医古籍中提及“五善”的有107处，提及“七恶”的有192处，这些古籍包含综合医书、临证各科、诊法、本草、方书、医案、针灸推拿等多种类别，从最早的992年到最晚的1894年，横亘宋、元、明、清900多年，足见其影响之大、传播之广、流传之久。据统计，在这些古籍中记载了五善七恶具体内容的有56种。这些古籍中的五善七恶具体内容并非一成不变，各种版本纷繁复杂，但总的来说可分为《圣惠方》版与《外科正宗》版两大类（图1）。下面按时间顺序论述五善七恶的各主要版本与特点，以反映其流传及演变的过程。

图1　“五善七恶”版本源流

2.1 《圣惠方》版及其衍生版

《圣惠方》版五善七恶，是最早且最主流的一版，作为第一版五善七恶它已经相当完善，一直被后世沿用。但其在流传过程中也产生了多种变化，有五善和七恶具体内容的变化，如顺序的改变，词句的增减、改换等，还有衍生内容的增加，例如《保婴撮要》提出了对五善七恶的阐释分析及治疗七恶所使用的方剂。此外，痘疹医家引用五善七恶的概念，并稍加改动，创造出用于判断痘疹预后的五善七恶。

2.1.1　《圣惠方》版

《太平圣惠方》，北宋官修方书，成书并刊刻于992年，是现存文献中最早记载“五善七恶”的书籍。如前文所述，五善七恶源于《灵枢·玉版》“逆顺”，但它的内容比“逆顺”又丰富了许多。首先，《圣惠方》首次提出了五善的概念与具体表现，七恶的内容也比“五逆”多出了目视不正、瞳子上看、食不知味、烦躁时嗽、泄利无度、小便如淋、四肢沉重、唇鼻青赤、面目四肢浮肿、脓血大泄、肿焮尤盛、脓色败臭、痛不可近、喘粗短气、恍惚嗜睡等症状。

其次，五善七恶理论不仅有5组预后良好的表现和7组预后不良的症状，它还包含了利用数学判断预后的方法。五和七都是奇数，当奇数被拆分为两个整数时，必有一数大于另一数，利用这个特性，医生可以得出病人五善、七恶分别所占的比重，然后依据“五善见三则差，七恶见四必危”的标准来判断预后情况。这不啻一种古代的预后风险评估模型。

《圣惠方》版五善七恶被众多古医籍转载，其内容基本相同的有《圣济总录》、《玉机微义》、《张氏医通》、《外科精义》、《外科理例》；内容大体相同，仅改动小部分表现或用词的有《严氏济生方》、《卫生宝鉴》、《秘传外科方》、《外科启玄》、《丹台玉案》、《医灯续焰》、《洞天奥旨》657。

2.1.2　《卫济宝书》版

《卫济宝书》（1165），由宋代医家东轩居士在家藏《痈疽方论》基础上增注而成。其所载五善七恶内容为：“食饮如常，一善也；实热而大小涩，二善也；内外病相应，三善也；肌肉好恶分明，四善也；用药如所料，五善也。发渴而喘，精明眼角向鼻，大小便反滑，一恶也；气绵绵而脉濡，与病相反，二恶也；目中不了了，精明陷，三恶也；未溃肉黑以陷，四恶也；已溃青黑，腐筋骨黑，五恶也；发痰，六恶也；发吐，七恶也。”

《卫济宝书》版五善的改动较大，只保留了原版的“饮食如常”，关于二便的“便利调匀”则改为“实热而大小便涩”，新增了内外病相应、肌肉好恶分明、用药如所料3个表现。

《卫济宝书》版七恶，保留了原版渴、喘、呕吐的症状，但是用词与原版不同。眼部症状改为“精明眼角向鼻”。增加了气绵绵而脉濡、与病相反、未溃肉黑以陷、已溃青黑、腐筋骨黑、发痰等症状。其特点为四恶与五恶分别讲述痈疽未溃和已溃2种情况，有明显的连续性。

沿用《卫济宝书》版五善七恶的有《外科精要》、《神灸经纶》、《景岳全书》。《世医得效方》将此版简化并稍作修改为：“饮食如常，一善；实热而小便涩，二善；肌肉好恶分明，三善；用药如所料，四善；外无杂证，五善。”“渴而喘，大小便滑，一恶；内未溃，肉黑而陷，二恶；已溃，青腐筋骨黑，三恶；发背透膜，四恶；未溃，肉先溃，面青，五恶；发痰，六恶；发吐，七恶。所谓五善见三必瘥，七恶见四必危。”

2.1.3　《外科精义》版

《外科精义》（1335），元·齐德之著，所载五善七恶表现与《圣惠方》版相同，特殊之处在于其五善七恶的开头有一段论述：“从来医疮，概举五善七恶，殊不知此特谓肠胃之内，脏腑疮疽所论之证也。发背、脑疽，别有善恶之证，载之于后。”齐氏认为五善七恶是专门用于判断肠胃脏腑疮疽的预后理论，这种说法还见于《外科心法》和《外科理例》。而被“载之于后”的发背、脑疽“善恶之证”，就是五善七恶的理论源头——“五逆”。从“白睛青黑而眼小”可以看出，《外科精义》引用的“五逆”是《诸病源候论》版的。

2.1.4　《普济方》版

《普济方》（1406），明·朱橚、滕硕、刘醇等编，明初大型医学方书。《普济方》版的五善将原版的三、四善调换了位置，其余没有区别。七恶被扩充为九恶作“眼白睛黑而眼小，一恶也；不能下食，纳药而呕，食不知味，二恶也；伤痛渴甚，三恶也；髆项转动不便，四肢沉重，四恶也；声嘶色脱，唇鼻青黑，面目四肢浮肿，五恶也；烦躁时嗽，腹痛渴甚，泄利无度，小便如淋，六恶也；脓血大涩，焮痛尤盛，脓色败臭，不可近之，七恶也；喘粗气促，恍惚嗜卧，八恶也；未溃先黑，久陷面青，唇黯便污者，九恶也；更有气噫、痞涩、咳嗽，自冷自汗无时，瞪目耳聋，恍惚惊悸，语言颠错，皆是恶证。”九恶包含了原版七恶的所有内容，但是将原版第五恶的“肩项不便，四肢沉重”拆分成了2条。九恶增加的症状有未溃先黑、久陷面青、唇黯便污、气噫、痞涩、自冷自汗无时、瞪目耳聋、恍惚惊悸、语言颠错。顺序上，《普济方》将眼部症状放到第一位，更符合“五逆”。此版与《卫济宝书》有一定渊源，后者的“未溃肉黑以陷，四恶也；已溃青黑，腐筋骨黑，五恶也”被《普济方》揉合为第九恶的“未溃先黑，久陷面青”。此外，《普济方》将《圣惠方》版的“唇鼻青赤”改为了“唇鼻青黑”。

《医学纲目》沿用了《普济方》版五善九恶。《外科集验方》版五善七恶是在《普济方》版五善九恶基础上改编而成的，其与《普济方》版的区别在于，删去了一恶的眼部症状，改换了顺序，又调整为七恶。承袭《外科集验方》版五善七恶的还有《赤水玄珠》、《寿世保元》、《医方集宜》、《冯氏锦囊秘录》等书。

2.1.5　《痘疹心法》版

《痘疹心法》（1568）又名《痘疹世医心法》，明·万全撰。它是最早记载痘疹五善七恶的著作。痘疹一般指麻疹、天花一类的出疹性传染病。痘疹五善七恶的具体内容为：“饮食如常，一善也；大小便调，二善也；疮红活坚实，三善也；脉静身凉，手足和暖，四善也；语声清亮，动止安宁，五善也。五善之证，不能悉俱，但得一二，自然清吉。七恶者：烦躁闷乱，谵妄恍惚者，一恶也；呕啘泻利，饮食不能者，二恶也；疮青干黑陷，痒塌破烂者，三恶也；头面预肿，鼻塞目闭唇裂者，四恶也；喉舌溃烂，食入则咳，水入则呛者，五恶也；寒战咬牙，声哑色黯者，六恶也；腹胀喘促，四肢逆冷者，七恶也。七恶之中，但见一症，势不可为。七恶之外，复有浑身血泡，心腹刺痛，陷伏不出，便溺皆血，寻衣撮空者，是又卒死之候也。”痘疹五善七恶与原版相比，五善部分相同的有饮食如常、大小便调、语声清亮、动止安宁，新增的有疮红活坚实、脉静身凉、手足和暖。七恶部分相同的有烦躁闷乱、谵妄恍惚、饮食不能，新增的有疮青干黑陷、痒塌破烂、头面预肿、鼻塞目闭唇裂者、喉舌溃烂、食入则咳、水入则呛者、寒战咬牙、声哑色黯者、腹胀喘促、四肢逆冷，补充的“卒死之候”有浑身血泡、心腹刺痛、陷伏不出、便溺皆血、寻衣撮空。

《冯氏锦囊秘录》（1702）“痘疹全集”中除了五、六恶顺序颠倒，其余基本一致。承袭了《痘疹心法》版五善七恶的还有《慈幼新书》、《幼幼集成》、《疡医大全》、《痘疹精详》、《医述》、《经验良方全集》等书。

2.1.6　“救援法”版

“救援法”版五善七恶包含了七恶的治疗方法，首见于《保婴撮要》（1555），此书由明代医家薛铠撰，其子薛己增补。其七恶内容与《圣惠方》原版相同，但后面附加了证型分析与治疗方法。主要内容为“作渴发热，或泄泻淋闭者，属胃火内淫，一恶也，竹叶黄芪汤”“溃而肿痛尤甚，脓色臭败者，属胃虚火炽，二恶也，人参黄芪汤”“目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳子上视者，属肝肾虚火，三恶也，六味丸料加山栀、麦门冬、五味子”“喘粗气短，恍惚嗜卧者，属脾肺虚火，四恶也，六君子加姜、枣”“溃后肩背不便，四肢沉重者，属脾胃亏损，五恶也，补中益气汤加山茱萸、山药、五味子”“食不下咽，服药而呕，食不知味者，属胃气虚弱，六恶也，六君子汤加木香、砂仁”“声嘶色败，唇鼻青赤，面目浮肿者，脾肺俱虚，七恶也，用补中益气汤加姜、枣”。其治疗方剂多为补益剂。《保婴撮要》版五善为“动息自宁，饮食知味，乃胃气和平，一善也；便利调匀，乃肠胃调和，二善也；脓溃肿消，水鲜不臭，乃邪气去，而为其平复，三善也；神彩精明，语声清亮，乃心肺气血无亏，四善也；体气和平，脾胃无亏，五善也”。在原版基础上增加了一些解释，多与脾胃相关。

《保婴撮要》之后，薛己的其他著作（如《外科枢要》）中也包含了七恶治疗法。《外科枢要》在七恶治疗法末尾称：“宋时齐院令虽尝纂其状，而未具其因。皇明陶节庵，虽各立一方，亦简而未悉，余故补其缺云。”阐明了七恶治疗法的来历。齐院令指齐德之，著有《外科精义》。皇明陶节庵即陶华，著有《痈疽神秘验方》，此书亦收于薛己的《薛氏医案》中。《证治准绳》（1602）转载七恶治疗法时称其为“七恶之治法” ，《经验良方全集》（1863）引用《外科枢要》时将此内容命名为“五善七恶救援之法” 。

《医学入门》“痈疽总论”中也有类似内容，但是所用方剂不完全相同。具体内容为：“大渴发热，或泄泻淋闭者，邪火内淫，一恶也”，用圣愈汤或单人参汤等方剂；“脓血既泄，肿痛尤甚，脓色臭败者，胃虚火盛，二恶也”，用人参黄芪汤或十全大补汤加麦门冬、五味子；“目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳人上视者，肝肾阴虚而目系急，三恶也”，用肾气丸料或八物汤；“喘粗短气，恍惚嗜卧者，脾肺虚火，四恶也”，用六君子汤加姜、枣，或补中益气汤加麦门冬、五味子；“虚恶肩背四肢重，肩背不硬，四肢沉重者，脾肾亏损，五恶也”，用补中益气汤、十全大补汤；“不能下食，服药而呕，食不知味者，胃气虚弱，六恶也”，用六君子汤加木香、砂仁；“声嘶唇鼻变青色，面目四肢肿且黄，脾肺俱虚，七恶也”，用补中益气汤加姜、枣，或六君子汤加炮姜。此外《医学入门》还有“五善……此属腑证，病微邪浅，若能慎节，勿药自愈……七恶，乃五脏亏损之证……法当纯补胃气，多有可生。不可因其恶而遂弃不治”的内容，提出了五善属腑证、七恶属脏证的观点，解释了七恶救援法的治疗思路。

其他含有五善七恶救援法的古籍有《万病回春》、《景岳全书》、《简明医彀》、《外科十法》、《杂病源流犀烛》。

2.2 《外科正宗》版及其衍生版

《外科正宗》版五善七恶改动较大，形式变为五言歌诀，并具有明显的脏腑归属。现代文献对此版十分重视，在论述五善七恶时常以此为准，例如《中医外科学》教材对五善、七恶的定义，就来自《外科正宗》。某些现代文献更是将五善七恶与《外科正宗》版划等号。但《外科正宗》版五善七恶面世后，仅被6种古籍转载，且有大量外科文献仍沿用《圣惠方》版五善七恶，说明《外科正宗》版并未取而代之。之所以在现代文献中有如此影响力，可能是因为它的形式更规整，内容更条理，且曾被《医宗金鉴》这样的著名医籍转载。

2.2.1　《外科正宗》版

《外科正宗》（1617），明·陈实功撰。陈实功将五善七恶分为五善歌和七恶歌两部分，且均改编为五言歌诀，五善和前五恶均有明确的脏腑归属，其具体内容如下：“心善精神爽，言清舌润鲜，疮疼兼不渴，睡醒得安然。肝善身轻便，因烦自不烦，指头红活色，坐起觉平康。脾善唇滋润，衾帏兰麝香，凡餐俱有味，脓厚更肥黄。肺善声音响，无痰韵更长，肌肤多滑润，大便自寻常。肾善诚为要，水升火自降，口和兼不渴，小水得稀长。一恶神昏愦，心烦舌上干，疮形多紫黑，言语自呢喃。二恶腰身强，目精邪视人，疮头流血水，惊悸是肝迍。三恶形消瘦，脓清臭秽生，疮形多软陷，脾败不知疼。四恶皮肤槁，声嘶韵不长，疼多兼喘急，鼻动肺将亡。五恶成消渴，随饮即随干，形容多惨黑，囊缩肾家端。六恶身浮肿，肠鸣呕呃频，大肠多滑泄，脏腑并将倾。七恶疮倒陷，形如剥鳝同，四肢多冷逆，污水自流通。”

七恶中虽未直接称某脏腑恶，但是前五恶每句都出现了一个脏腑名，顺序也是心肝脾肺肾。但是这种五善歌、七恶歌并没有完全受到临床医家的认可。赵尚华认为 “《医宗金鉴》（其五善七恶与《外科正宗》版基本相同）按五脏善恶来论述，条理性强，容易记忆，但证之实际，病人的善候或恶象并非按其记述发生。《太平圣惠方》所述，似乎条理性不强，但确是总结了疮疡常见的和最易并发的全身症状。”

承袭《外科正宗》版五善歌、七恶歌的古籍有《医宗说约》与《外科大成》。

2.2.2　《医宗金鉴》版

《医宗金鉴》（1742），清·吴谦等编，是由政府组织编写的大型医学丛书。其中《外科心法要诀》由祁宏源编，所载五善歌、七恶歌是在《外科正宗》版基础上修改而来的，意思没有变动，只是更押韵了，内容如下：“心善精神爽，言清舌润鲜，不躁不烦渴，寤寐两安然。肝善身轻便，不怒不惊烦，指甲红润色，溲和便不难。脾善唇滋润，知味喜加餐，脓黄稠不秽，大便不稀干。肺善声音响，不喘无嗽痰，皮肤光润泽，呼吸气息安。肾善不午热，口和齿不干，小水清且白，夜卧静如山。”“一恶神昏愦，心烦舌燥干，疮色多紫黑，言语自呢喃。二恶身筋强，目睛正视难，疮头流血水，惊悸是伤肝。三恶形消瘦，疮形陷又坚，脓清多臭秽，不食脾败难。四恶皮肤槁，痰多韵不圆，喘生鼻扇动，肺绝必归泉。五恶时引饮，咽喉若燎烟，肾亡容惨黑，囊缩死之端。六恶身浮肿，肠鸣呕繁，大肠多滑泄，脏腑败之端。七恶疮倒陷，如剥鳝一般，时时流污水，四肢厥逆寒。”

之后，《彤园医书》、《外科证治全书》转载过此版五善七恶。

2.2.3　《发背对口治诀论》版

《发背对口治诀论》（1840），清·谢应材撰。此书记载的五善七恶为《外科正宗》版五善七恶的简化版，简化方式为每条仅取首句或总结为一句，具体内容为：“脾善唇滋润、肝善身轻便、肺善声音响、心善精神爽、肾善水稀长，是谓五善。更有七恶：一恶神昏愦，二恶腰身强，三恶形消瘦，四恶皮肤槁，五恶成消渴，六恶身浮肿，七恶疮倒陷。”

3. 结语

总的来看，五善七恶诞生于外科疾病凶险的时代，当时医家需要依靠此理论判断病人的预后情况，甚至依此决定是否进行救治。随着卫生条件的改善，中医外科诊治水平的发展，以及医德医风的提高，很多医家认为不能仅凭五善七恶来决定是否救治患者，针对七恶的症状也产生出了应对的方剂。但五善七恶仍有很大的影响力，外科医家对此或转载、摘抄，或顺应时代需求，加入自己的理解进行改编，极大地丰富了中医外科学的预后理论与诊治方法。直到现代，五善七恶也是中医外科学中的重要内容。

五善七恶理论自《黄帝内经》时代发端以来，绵延数千年，被历代医家传承发扬，具有较高的临床意义与研究价值，其中还蕴含了古代医家对数学知识的理解与运用，其内涵值得进一步研究。