肺病多发，如何用好射干麻黄汤

肺系疾病的发生、复发与加重皆与肺的生理病理特点密切相关。肺为华盖，主皮毛而开窍于鼻，凡外邪侵袭人体，不从皮毛而客必由鼻窍而入，故六淫外邪最易侵袭肺卫；又因肺为娇脏，不耐寒热燥湿诸邪之侵，而致宣肃失司。

肺为娇脏，不耐寒热，易受外邪侵袭，既易生寒，又易化热。

肺之寒不仅与外邪性质有关，即肺因感风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气不同，则其证有寒热之别；还可以内因肝火犯肺、痰热壅肺、胃肠蕴热蒸肺、肝肾虚火灼肺、痰瘀化火伤肺等导致肺热证；而痰浊阻肺、水饮伏肺、饮停胸胁等皆因瘀滞过久而化热。另外，肺之寒热亦与人之体质密切相关。

大凡阴虚阳盛之体，邪易从阳化热；气虚、阳虚之体，邪易寒化。然而不论风寒、风热，“射干麻黄汤”均可应用。关键点在于生麻黄用量可以根据寒热之偏执酌情加减。

临床所见的射干麻黄汤证极少是单纯典型的风寒证、风热证，或兼杂他证或由于个人体质等影响向他证转化。

因此，重视兼证的出现也是提高疗效的关键。比如喉咙疼较重者，可加重楼以清热止痛；喉咙痒者，西医学考虑为气道高敏反应，可加苦参、白鲜皮以祛风止痒、抑制过敏反应；

若患者出现纳差，则可加用砂仁、青皮、陈皮以健脾化痰。

若服药后症状改善，但仍有喉咙红，可加用凉血化瘀药，比如忍冬藤、刘寄奴。

患者，陈某，女，37岁，初诊：咳嗽气喘伴喉中有声半月。

现病史：患者半月前因受凉后出现咳嗽，气喘，自服了些感冒止咳消炎类药，不效，遂诊！

刻下症：患者恶寒身冷，咳嗽，咳吐白色粘痰，咽痛咽干，喉中常有声响，夜时尤甚，舌质淡胖，苔薄白，脉浮滑。

方证辨证《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七说：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。笔者体悟到患者恶寒，咳白粘痰，喉中有声，故选之。患者有咽痛加桔梗，咽干加石膏。

处方：射干15g，麻黄15g，生姜15g，细辛10g，清夏15g，五味子15g，紫苑15g，款冬花15g，生石膏30g，桔梗12g， 大枣20g。水煎服。

二诊：患者诉服完一剂即未再有喉中声，咽痛咽干即止，咳吐白清痰，身疲舌质略胖，脉沉滑。

处方：陈皮15g，清夏15g，云苓30g，白术15g，党参15g，生甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛10g，杏仁10g。水煎服，日一剂。

三诊：电话随访，己无不适。

按语：此案为寒饮郁肺，饮邪化热所致，用射干麻黄汤散寒宣肺，降逆化痰，用生石膏清热，桔梗利咽止痛排痰，《巢源》：肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也”。本方治疗哮喘，对于减轻症状，能起到较好的疗效，但不易根除，前人对哮喘病曾提出”在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则，二诊时咳喘己平，仍有白清痰故用六君子汤调补脾肺，用苓甘五味姜辛夏杏汤，清除痰邪，兼利肺气，气化则饮消，以治其本。

中医强调人体“阴阳调和”，即《素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘，精神乃治”。应用射干麻黄汤加减变化可以治疗多数肺系疾病，而具体运用得当，需注意以下几点：

①寒热并用：机体外感风寒之邪不解，入里郁而化热；或素有内热，复感外寒之邪，导致外寒内热之证。若单用辛温药物以散表寒恐热盛，仅用寒凉药物以清里热恐碍表寒，故治之须寒热并用。

②药量、药味要小：肺为娇脏，一旦被侵犯，治疗当以“治上焦如羽，非轻不举”为原则，用药以轻清、宣散为贵。

③用药疗程宜短：肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿诸邪之侵，易虚易实，易寒易热，肺系疾病的寒证和热证转化很快，往往一两日就可变化。

④重视机体变化，调畅气机：辨治肺系疾病时特别重视气机的升降出入变化，无论是肺脏自身疾病的宣降失常，还是肺肾、肺肝、肺胃以及肺肠等脏腑之间的气机失调，其病机总以“肺失宣降通调”为中心环节。

⑤辅以补肾：肺虚久病及肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，故肺系疾病后期要适当佐以补肾药。