《伤寒论》中的几个”四逆”有何不同？
“四逆散”、”四逆汤”、”当归四逆汤”，是仲景《伤寒论》中的三个经典方剂。说其经典，是因为这三个方剂药味极简，结构考究，治证广泛，自其诞生以来，便为古今医家在临证中广泛采用，曾经愈人无数。下面，我就对三个经典方剂做一简单分析，不当之处，还望斧正。
一、四逆散组成：柴胡、白芍、枳实、甘草
功用：透邪解郁，疏肝理脾。
四逆散证：因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症。可归纳为：1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。2.肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
剖析：本证多由外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁所致，治疗以透邪解郁，疏肝理脾为主。阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”
辨证要点：手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
方义：方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。
现代应用：用于休克、腹泻、阳虚发热、血栓闭塞性脉管炎、手足寒厥证、毒血证、食管痉挛性狭窄等。
二、四逆汤组成：附子、干姜、甘草
功用：温中祛寒，回阳救逆。
四逆汤证：阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症。
剖析：证见厥逆，说明表邪已入三阴，内里邪实已成。吐利又见厥逆，是表里同病，所以既用干姜温里，又用生附托寒邪出表，这里的附子跟真武汤、附子汤里用熟附益气生阳，迥然不同。桂枝解三阳寒邪，生附解三阴寒邪。
辨证要点：冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。
方义：方中附子大辛大热，上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾火而回阳，为峻补元阳，为君药。干姜辛热，温中散寒，温阳守中，回阳通脉，与附子合用，相得益彰，能增强回阳救逆之功，为臣药。炙甘草补脾阳，益肾阳，后天与先天互助，且调和药性以防姜附燥烈伤阴，以为使药。诸药合用共奏温中散寒、回阳救逆之功。
现代应用：放射性白细胞减少症、乳糜尿、复发性口疮、咳喘、急性胆囊炎、胆绞痛、心源性休克、心肌梗塞、肺炎、中毒性休克以及虚脱、肺心病等。
三、当归四逆汤组成：当归、白芍、桂枝、细辛、甘草、大枣、通草
功用：温经散寒，养血通脉。
当归四逆汤：手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。
剖析：本证多由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致，治疗以温经散寒，养血通脉为主。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。
辨证要点：肢体疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
方义：方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。
现代应用：脚气、肾炎、轻证尿毒证、轻证子痫、头痛、肩凝、胸痛、咳嗽、肾脏疼痛、下痢、腰痛挛急、手足挛急、梅毒等。
四、讨论：三方用药思路、功用证治全然不同。正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。（《温热暑疫全书》）
“四逆”者，四肢逆冷也。凡肾阳衰微，阴寒内盛，或寒邪直中于三阴，以致阴阳之气不相顺接，皆可发为四逆之证。然《伤寒论》中的三个”四逆”证又有所不同：四逆散证见气逆手足厥冷；四逆汤证见寒逆手足厥冷；当归四逆汤证见血逆手足厥冷；各有所领。
可见，当归四逆汤、四逆汤、四逆散，三方均以“四逆”命名，主治证中皆有“四逆”症见，但其病机与临床证候迥然不同。四逆散之厥逆是外邪传经入里，阳气内郁不达四末所致。故其逆冷仅在肢端，不过肘膝。尚见身热、脉弦等症。四逆汤之厥逆是阴寒内盛，阳气衰微，无力达四末而致。故其厥逆深重，冷过肘膝。并伴神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症。当归四逆汤之厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致。因其寒邪在经，不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻。并兼见肢体疼痛等症。临证当详细加以明辨。
最后，我们再来看仲景先生这三个”四逆”方剂，三个方子总计只用了柴胡、甘草、枳实、白芍、附子、干姜、当归、桂枝、细辛、大枣、通草等11味药，药味少得不能再少，方子简约得不能再简约。药简而效宏，这也正体现了经方的特点。
