桂枝芍药知母汤的临床运用

桂枝芍药知母汤方中桂枝、麻黄祛风散寒；白术、防风祛风除湿宣痹；制附子温经散寒镇痛；白芍药、知母清热养阴；生姜和中降逆止呕；甘草和中解痛。全方表里兼顾，风湿俱去，温散不伤阴，养阴不碍阳，共奏祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功。《金匮玉函经衍义》精辟注解为“桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，知母、芍药、甘草治热，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术”，即桂枝、麻黄温散寒湿于表；白术、防风、制附子助阳除湿于里；白芍药、知母和阴行痹于里，为寒热兼顾之方。具体应用时，制附子用量应较一般方剂大。这与张仲景祛寒湿重用制附子的规律是一致的，诸如附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤。具体用量需视患者情况而定，一般用9~15克。为服用安全，制附子一定要先煮30分钟为妥。

关节掣痛，得热则减，重用制附子、麻黄；身体滞重，关节沉着肿胀，遇阴天加剧，倍用白术；疼痛部灼热时轻时重，湿已化热，重用白芍药、知母。治疗类风湿关节炎、风湿性关节炎随症状进行加减，如发热加生石膏；低热加秦艽、黄柏、忍冬藤；关节肿大加鹿衔草、白芷、鸡血藤；体肥而关节肿痛甚宜从痰论治，加白芥子、防己、制天南星；湿胜加萆薢、泽泻、防己；游走性疼痛从风论治，加全蝎、蜈蚣；剧痛从寒论治，加川乌头、细辛；久痛从瘀论治，加三七、土鳖虫、乳香、没药；气虚加生黄芪。服用桂枝芍药知母汤近治愈期再加黄芪，即黄芪桂枝五物汤与桂枝芍药知母汤的合方，可增强机体免疫力，以巩固疗效。桂枝芍药知母汤偏于温燥，以祛邪为主，若病已久，经久不愈，反复发作，而气血不足、肝肾两亏者，可适当加用滋养肝肾、活血通络之药。

李某，男，50岁。2003年11月4日初诊。腰痛遇阴雨天加重，腰部屈伸不利6个月，活动受限，经某医院诊断为肌纤维织炎，西药、针灸治疗无效，继服中药（常规祛风湿药）收效甚微，病情发展。刻诊：腰已弯至90°，不能直立，腰背酸痛，舌苔白腻，脉沉而滑。诊断为腰痛。为寒湿阻滞，经脉痹阻所致。治宜祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。予桂枝芍药知母汤加减。药物组成：桂枝12克，白芍药30克，知母15克，制附子（先煎）8克，麻黄10克，防风10克，白术15克，甘草15克，桑寄生15克，续断10克，乳香10克，没药10克。每日1剂，水煎服。服用2个月余，腰痛症状消失，活动受限消失。

同学之弟，患痹痛而兼水肿。丙子之秋，于门诊求治。据证投以仲景桂枝芍药知母汤，稍事增损，痛减而肿消，遂于本方之配伍，多所玩味。桂枝芍药知母汤原为仲景为治疗痹证而设，其可移治水肿者，又当论之如下。桂枝：善入膀胱，助其气化，气化一行，水湿可除。芍药：《神农本草经》谓其“利小便”，于水肿之证甚合。知母：《神农本草经》云其“除邪气肢体浮肿，下水”，故通关丸用之。麻黄：宣肺以通调水道，则高源可治，而麻黄利水之功甚速。防风：风能胜湿，且可助麻黄，有“开鬼门”之意。炮附子：前贤有云：脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。干姜：温脾胃而散寒；白术健脾可祛湿。中焦得甘温之助，则清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，不惮下焦水泛矣。甘草：补中益气，调和诸药。此方原治“诸肢节疼痛，身体赢，脚肿如脱，温温欲吐”，之所以谓其可治因肾小球肾炎所致之水肿者，不惟其主治项中有一“肿”字，病之所发皆关乎肺脾肾；而于现代医学言之，二者皆涉乎免疫异常。

古来医家治水肿，多以利下为法，更有峻攻者；当然也有一些医者对治水肿徒执淡渗的做法提出告诫。此方肺、脾、肾三源同治，依其方可寒可热，可利可补，法良意美，值得效法。

方中若加茯苓则有真武之功；若加杏仁，合麻黄、桂枝、甘草，又有麻黄汤之效。而古往今来，以麻黄汤治水肿者多矣；合白术则俨然麻黄加术汤之象；加黄柏则有通关丸之意；加黄芪则含玉屏风散于其中，则可免平素易罹外感之虞。不惟如此，细绎之，桂枝汤、附子理中亦在其中。一方而括数方之功，中医方药穿合之长卓然绽现。吾于临证之际，择机用之，每有佳效。

患者，女，51岁。5年前曾因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，旅途中感冒发热，咽喉疼痛，近3天来低热（37.5℃左右）未退，咽痛未除，而见肢体关节疼痛，尤以两膝关节灼热肿胀酸痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷。舌尖红，苔白腻，脉弦细而数（96次/分）。血沉112mm/1h，抗“O”1250U。风寒湿热之邪入侵经络关节，气血运行不畅。治宜温经祛风以通络，清热化湿以止痛。处方：桂枝9克，制川乌（先煎）9克，赤芍、白芍各15克，知母12克，柳枝30克，忍冬藤30克，生地黄30克，乌梢蛇9克，生薏苡仁15克，生甘草6克。二诊：服上方7剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不舒，舌苔薄白，脉弦细（86次/分）。前方尚称合度，再守原意。原方加黄芪15克，煅瓦楞30克，陈皮9克，去乌梢蛇，柳枝用量减为18克，14剂。三诊：膝关节疼痛肿胀续减。近3天来，有时已不觉疼痛，低热退清，肢冷转暖，胃中已舒。苔薄腻，脉细（82次/分）。复查：血沉48mm/lh，抗“O”625U，原方14剂。以后续服原方加减。至1987年1月2日，前后治疗4个月，膝关节肿胀疼痛等症悉除，血沉15mm/1h，抗“O”500U。