桂枝芍药知母汤，一个治疗寒湿热错杂的效方

急性湿疹多因风、湿、热客于肌肤蕴郁而成，宜凉血祛风清热利湿为主，常以桂枝芍药知母汤加减内服，根据病情演变，随证加减，疗效较为满意。桂枝芍药知母汤出之《金匮要略》，原主治风寒湿痹证。其中桂枝行阳，知母、芍药养阴。擅治热痹，据实验研究，具有免疫抑制的作用。湿疹虽属中医外科、皮肤科疾病，然而与内科自身免疫系统有密切关系。急性湿疹多因风、湿、热客于肌肤蕴郁而成，宜凉血祛风清热利湿为主，故独选此方，寒热辛苦并用，配合青风藤、垂盆草、海风藤、络石藤等而奏效。方中桂枝、白芍和营，赤芍凉血，垂盆草、青风藤、海风藤祛风止痒，银花、栀子、秦皮、黄柏、苍白术、牛膝、蚕沙清热利湿。临床用桂枝芍药知母汤加垂盆草、青风藤、海风藤、银花清热通痹以调节机体抗病能力，更加凉血祛风、镇肝息风之品，每每获得良效。在治疗中，结合本病过敏特点，加入乌梅、防风抗过敏，生石膏、寒水石、明玳瑁、生石决明镇肝宁心。务在辨证论治，随证遣药。慢性湿疹患者要注意“脾虚夹湿”的问题，病情日久，患者皮肤会呈现暗淡不红、渗液少、有淡黄色的脱屑或结痂的斑片，脸色也较苍白，纳差，腹胀，排便稀软，加用健脾除湿之品。偏湿者皮肤的水疱较多，搔后疱破渗出黏体，患者伴有疲倦、纳差等症状，则以除湿止痒治疗。

案例：吕某，男，60岁，2004年6月25日初诊。无明显诱因出现胸前散在粟粒大小红色丘疹、水疱，瘙痒难耐，逐渐蔓延全身，皮肤潮红，伴胸闷纳呆，精神倦怠，便干溲黄，舌质红、苔薄黄微腻，脉弦细。证属湿热蕴郁肌肤所致，拟桂枝芍药知母汤加减，药用：桂枝、赤芍、白芍、银花各12克，知母、垂盆草、青风藤、海风藤、栀子、秦皮、黄柏、牛膝各15克，苍白术、蚕沙（包）各30克。7月1日二诊：全身皮损显著减轻，仅四肢外侧散在水疱及少许渗液，部分结痂，皮损颜色变暗，瘙痒减轻，乃肝经湿热未清，原方加明玳瑁9克，生石决、寒水石各15克，生石膏10克。7月8日三诊：皮肤干燥脱屑，留色素沉着，但仍瘙痒，二诊方加乌梅、防风各9克，去苍术、白术。7月22日四诊：湿疹已退，双手掌见湿疹退后鳞屑，及红掌，舌质红胖边有齿痕，苔薄，脉沉细。三诊方去乌梅、防风、生石膏继服以巩固疗效。湿疹患者应避免饮用酒、咖啡、辛辣刺激与油炸的食品，饮食应清淡，多吃水果蔬菜。榴莲、芒果、荔枝等属热性水果少吃。患者可多吃绿豆、冬瓜、莲子、苦瓜等清热利湿食品。

桂枝芍药知母汤对风湿性、类风湿关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效。附子用量不足亦不效。

强直性脊柱炎中期多见寒热错杂。病情呈慢性活动性。风寒湿郁久化热，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪恋，寒热错杂。症见腰部酸痛或隐痛，晚上加重，晨僵，久坐或久卧后腰背僵硬，活动后减轻，寒热不明显或寒热并存，如关节局部灼热感而全身畏寒、怕风；或关节肿痛，畏寒，遇寒加重，但触之发热：可伴低热，口干不欲饮，舌质淡、苔薄黄，或舌淡红、苔白，脉弦细。治宜温清并用，祛风除湿，和血通络。方用桂枝芍药知母汤。徐忠可《金匮要略论注》曰：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独挈此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。又曰：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝芍知附寒热辛苦，并而各当也。随症加减：脾胃不和加砂仁、乌贼骨、陈皮、法半夏、山药、鸡内金、麦芽、谷芽；兼瘀或疼痛较甚者加三七、姜黄、泽兰、丹参、川牛膝；肝肾不足者加续断、桑寄生、生地黄、女贞子；梦遗、滑精、夜尿频者加益智、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯苓；女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤。

桂枝芍药知母汤之组成异常严谨，方名虽冠桂枝芍药知母，附子实为此方之主药也。
附子（乌头）一物“益火之源以消阴翳”，此所谓“玉宇澄清万里埃”也。桂枝通阳，使阳气通达内外；白芍敛阴，致精微之气勿随阳气之通达而耗散；知母可防止乌附之辛热而损阳也。三者围绕乌附，各司其责，确保了乌附之扫翳荡埃，列冠方名之中，实有拱卫主帅，使其居于帷幄之中，而决胜于千里之外矣。麻黄开腠理而迎阳光；白术补中，干姜温中，甘草和中，三药之意均在于健脾和胃，确保乌附大军畅行无阻也。桂枝芍药知母汤意在祛风胜湿，散寒止痛，余以此方治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等均有良效。余之经验以川乌、草乌各15克替代附子，则疗效骤增。川乌乃四川省主产之地道乌头，草乌乃人工栽培之外的乌头，二者之性味相同，作用相同，互相配合则相得益彰，功效更著。此二药中之有效成分为乌头碱，包括中乌头碱和次乌头碱等，有剧毒，但在高温90℃以上1小时可使有毒成分完全破坏，而有效成分相对保留，鉴于此，川草乌各15克入药时务必先煎1小时。桂枝芍药知母汤中加细辛20克，寓麻黄附子细辛汤之意，对川草乌之作用可明显加强，但细辛量大，亦必须先煎。盖细辛之成分中含大量黄樟醚，此物有毒，但在90℃以上仍可破坏，因此细辛和川草乌一样也必须先煎1小时，方可安全使用。此方除治疗前述之关节炎有效外，鉴于《金匮》在其主证中有“头眩短气，温温欲吐，脚肿如脱”等论述，笔者曾用此方治疗红斑性狼疮获效；尤其对长期服用激素之此病患者，对激素具有强大之依赖性，一时无法撤除，经用桂枝芍药知母汤后则可逐渐撤除激素，使患者之病痛得以进一步缓解。