中医证候层次结构
中医诊治疾病的特色是辨证论治，论治均以证为依凭。选方遣药、加减化裁，无不随患者之具体证情而定，着眼点全在于证候。因此，全面深入了解中医学证候的来龙去脉，掌握其辨析要领和鉴别规律，具有很大的理论意义和实践价值，是提高中医临床诊疗技术水平的重要环节。
我们临床医生常常有这样的困惑。第一，辨证为什么这么难？第二，多种辨证方法如何选择与综合应用？我们中医有很多辨证方法，比如脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，那么我们怎么样来选择这些辨证方法与综合应用呢。
今天谈谈中医临床“辨证”的一些方法。从七个部分来展开：一、证候概念；二、证候概念的由来；三、证候涵盖的内容；四、证候的表述形式；五、证候的结构与层次；六、证候与治疗的关系；七、“中医证候结构与层次”学说指导临床实践。
一、证候概念
证候，简括为“证”。它在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态特征等多方面的信息，拓宽了对患者进行诊断的认识领域，从而给医者提示论治疾病的具体依据和方向。所以“证候”一词已成为中医学所特有的传统的诊断学基本概念或范畴。
二、证候概念的由来
证候概念来源于我国古代医学工作者和疾病做斗争的长期实践和创造性的思维劳动。按照人类认识发展的客观规律，先辈们在漫长的岁月中首先接触到的不过是各种疾病的表象及其外部联系。这时，证候概念还不可能产生，人们所熟悉的仍是各种“病”的概念。如成书于长沙马王堆汉墓的医简帛书，其中也仅只罗列了五十余种疾病与外伤及其治疗方药，而未见证候名称或有关证候概念的记述。
长沙马王堆汉墓的医简帛书
但是，随着时间的推移和医疗实践的持续，在不同病种的患者当中，一些相同的现象或情况反复出现于医者的面前，同时在同一种疾病的患者群中又常遇到有一定差异性的病情状态或类型，这就促使古代医家在病种病名和患者的具体病情之间不断地察觉到异中之同或同中之异。
当这样的诊断学材料积累到一定程度时，便在医者的认识上产生了由感性向理性的推移，逐步意识到各种疾病虽然都有其自身特点，但在众多的病类和不同病种中间显然还存在着一些共性情况。往昔医家由品类繁多的病种之中抽提出这些共性成分，从中概括出一些具有普遍意义的诊断学规律时，中医学便在识“病”的基础上独树一帜地形成了辨“证”的概念。
中医理论对于证候的认识是不断发展的，《黄帝内经》（相传为黄帝所作）已有不少关于证候的论述。如“邪气盛则实，精气夺则虚”,“阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”,“湿胜则濡泻”,“诸暴强直，皆属于风”，“胃中寒，则腹胀”，“脾气虚则四肢不用”等，明显地涉及证候的起因、机制、表现及命名的描述和记载，已为证候理论奠定了初步的基础，并给证候概念本身的表述方式塑造了雏形。
张仲景（东汉）发展了《黄帝内经》有关思想，确立了六经辨证体系，把证候的认识向前推进了一步。他的《伤寒论》运用了表里虚实寒热、阴阳、气血、脏腑等有关概念，而且还明确地树立了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治诊疗观念。其后，历代医家如王叔和（晋）、陶弘景（南北朝）等均有不同程度的认识和发展。尽管当时医家们对于证候含义的理解并不完全一致，但却共同地提到了“证候”这一术语，并给予了应有的重视。
明代医家张介宾首创“二纲六变”之说，以阴阳两者为纲，表里、寒热、虚实六要为变等，说明作为证候核心的“八纲”概念，最迟在16世纪以前便已逐渐蕴酿成熟了。至清代医家程国彭撰《医学心悟》再次提出“变证百端，不过寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字尽之”等，更加确定的总括性论述，于是作为证候核心的“八纲”等最基本的中医学诊断概念遂为更多的人所熟悉和接受。其他证候学说如脏腑证候、温病卫气营血及三焦等证候概念，也都逐步蕴酿成熟而在明清时代相继确立，并趋于系统化和完整化。
三、证候涵盖的内容
中医学的证候涵盖面较宽，基本上是从病体内部阴阳失调之状态、正邪消长之趋势等有关功能变化特点等方面，集中地反映疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态等病理要素的综合性诊断概念。因此，其内容是比较丰富的。
中医证候大约包含以下内容：
1、标志着人体对于致病因素的一些最基本的反映状态和类型。
例如以形寒肢冷,面色苍白,喜热恶凉，静而少言，俯身蜷卧，口不渴，尿清长，便稀溏，舌淡润，苔白，脉迟或紧等临床表现作为诊断依据的里寒证，大体上标志着由于寒邪等病因的侵袭，或因人体自身阳气衰颓，而导致体内“阴盛阳衰”或“阳虚阴盛”等病理变化。
2、揭示中医病理变化的范围部位和功能异常的特点。
例如以脘腹冷痛，喜热喜按，食欲不振，四肢欠温，便溺清稀，泻利清谷，舌质淡胖而嫩，苔薄白而润，脉濡弱等临床表现为辨证依据之“脾胃虚寒”证，大体上标志着病变部位在中焦脾胃，性质属于虚寒，病理变化的范围可能涉及肾阳不足，命门火衰等。其病机特点主要是中阳不足，阴寒凝滞，以致中焦气机不利，脾胃升降失司，水谷饮食之受纳和运化均不正常等。
3、反映中医病因学及发病论的基本观点或某些特有观念。
例如以脘腹闷胀，口黏泛恶，尿短黄，大便溏秽，或发热，舌质红，苔白黄腻，脉濡数或滑数等综合表现为诊断依据的“湿热中阻”证，则往往反映患者同时感受湿与热两种外邪同时侵袭，或因平时嗜食肥甘，内湿素盛，湿从热化等，致使湿与热合。具有“如油入面”，阻滞困顿，伏郁熏蒸，胶固难移，气机受遏等有关病因学和发病论的基本观点和中医学特有的传统观念。为什么说传统观念，因为像湿热这种表述方法在现代医学是不存在的，它是中医学所特有的。
4、概括了某些外感性疾病发展过程中固有的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或动态变化。
例如以舌质红绛，脉细数，身热夜甚，心烦，口干而不思饮水，斑疹隐隐，夜不安寐，谵语等表现为诊断依据之“热邪入营”证，则大体上概括了某些急性传染病或流行病过程之极期或高潮阶段。说明此时温邪业已化热，并向纵深窜犯，直逼营阴，上扰心神。同时也提示有可能出现“热极动风”之抽搐，或“热入心包”之昏迷，以及“热入血分”等动态变化或定向发展的趋势。从而便于医者及时考虑采取“先安未受邪之地”等预防或阻断性治疗措施，或使其“透营转气”等，以尽可能地制止或减少各种严重的继发性证候。
总之，证候的内容常由一种或多种病机要素所构成，这是一切证候赖以存在的基础。日常所用的八纲辨证、脏腑辨证、六经六淫、卫气营血和三焦辨证等概念，都从各个不同的侧面反映着证候的内容，它们的巧妙组合和互相补充，便构成各式各样的具体证候，不同程度地概括地反映着人体病机变化的共性规律和不同患者千差万别的个体差异性。
四、证候的表述形式
证候的形式取决于证候的内容，并在内容变化的基础上跟随着变化。与不断发展变化着的证候内容相比，其形式往往又具有相对的稳定性。
1.运用证候形式表达具体的诊断概念时，要求医者从每个患者的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地概括其病性、病位、病因等主要内容，然后用相应的简洁恰当的术语明白准确地表达出来。
2.日常用来表述证候概念的普遍形式，一般皆以阴阳、气血、虚实、寒热等为核心，再与脏腑、六淫、六经、卫气营血、三焦、痰食等有关概念有机地结合而共同组成。
3.临床习用的各种具体的证候名称，多半属于复合形式，其概括能力一般都比较强。
而作为一个比较规范的具体的证候名称，至少应包括病性与病位等最基本的要素。日常所见的最简单的证候形式，如肺燥、胃寒、肝郁等。也有较复杂的，如湿热中阻、气滞血瘀、脾失健运、肺燥脾湿、阴伤液涸、热盛动风等。为了便于阐明各种常见证候的具体辨析与鉴别，以较简单的证候为目系统地进行叙述，使读者能识简而知繁，在深入认识简单证候的基础上触类旁通，达到“虽临繁证而心中自有平仄”的水平。
表述证候概念的文字形式可划分为内在形式与外部形式两种。所谓内在形式主要是指那些同特定的病理内容不可分割的部分，比如说气血、寒热、虚实、五脏、六腑、卫气营血等；而外部形式则一般并不与内容发生直接联系，其变化也不致影响证候的病理内容。如表述证候时在一定范围内的字数增减，或多级复合证中其各个组成部分之间的连接词、顿号或逗号等，这些都属于证候的外部形式，一般不影响证候内容之表达。对于中医学术语的具体选择和运用以及术语群的逻辑结构等，则属于证候的内在形式。证候的内在形式能够直接影响其内容的准确表达，因此要给予足够的重视和应有的考究。
我们用一组临床证候来做一些说明。例如“春温入营，阴伤液涸，热盛动风”这一多级复合证候。它所反映的内容是：春温病邪作为病源因素进入到了营分，那么春温是病因，入营是它的病程阶段；春温入营之后会产生一个定向的病理变化，那就是会耗伤阴血，即阴伤液涸；耗伤阴血以后就会发生一些继发性的变化，这里我们假定了患者继发了热盛动风。所以这组临床证候的病变特点和演化发展的轨迹是：春温病邪入侵人体后向纵深发展→化热→伤津→邪热炽盛→生风(或引动内风)，我们也可以把它简要的概括为“温邪入营，热盛动风”。
同时，我们在证候的表述形式上还须注意介于内在形式与外部形式之间的问题。比如同一个病机内容的证候出现多种表述形式，如“脾气虚证”有时又被写成“脾气不足”、“中气匮乏”、“中宫虚羸”、“脾不健运”、“脾运失健”、“中州不运”、“脾运迟滞”等大同小异的文字表达形式。反之，同一种表述形式又可代表一个以上的病理内容，如“心肾两虚”属笼统的表述形式，既可能是“心肾阴虚”，也可能是“心肾阳虚”，或两者俱虚，或一为阴虚另为阳虚，或一属气虚一为阴虚或阳虚等，难予尽述。所以证候名称应该力求具体而确切，忌用笼统含混之词，或使用外延太宽的名词术语。
在表述每一个具体证候时，还应防止外部形式的无原则膨胀，力求文字的简洁扼要、精练确切。用词一般以四到八字为宜，否则易使人感到烦琐。其内在形式要做到结构严谨、术语得当、表述确切、符合逻辑，不可含糊其辞而使证候概念处于模棱两可之间。只有这样，才能体现中医证候诊断概念表述的最佳形式。
五、证候的结构与层次
中医现行的八纲辨证、脏腑辨证、病因与气血津液辨证、伤寒六经辨证、温病卫气营血及三焦辨证等各种辨证并列的分类方法，具有相对独立的理论与实践体系，难以集中反映证候自身的共性特点和相互间的内在联系，不易完整理解和全面认识与运用。比如六经辨证与卫气营血辨证，它们各是各的辨证体系，它们相互之间的内在联系基本上没有。为此，他潜心研究、认真实践、不断探索、 深入思考，发现中医“证”本身存在着自然的层次与结构。
客观事物的形成一般都循着有秩序、分层次的自然结构法则，中医学的证候也有其自身的结构和层次。如表证与里证, 卫分证与气分证，营分证与血分证以及伤寒的六经证候等，它们处于连续层次中的各种证候之间，不仅具有相邻的关系，而且还有相继的关系。
各证型除了自身所固有的特点外，还遵循着共同的构架规律。即中医学的证候既有其核心，也有其基本(或基础)的部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的由简到繁的各种具体证候。
核心证候：一般来说,如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即证候的核心，可称为核心证候。
基础证候：一般是一些核心证候要素互相组合起来的，如阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等，这些就是由核心证候的要素所构成的患者病症比较基础的部分，可以称为基础证候（基本证候）。
病位证候：表示这个疾病的定位特征的，比如疾病是发生在五脏还是六腑，在卫气营血的哪一个阶段，或者是在六经的哪一条经。那么发生在心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即证候的定位标志和阶段标志，可视为病位证候。
具体证候：由核心证候、基础证候再加上病位证候构成，是我们医者用来表述患者的证候或者其病机的最终的表述方式。
基础证候实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念单元。基本证候和病变部位相结合成就成为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等。具体证候也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。具体证候，特别是具体的复合证候，其目的在于较全面而有重点地反映不同患者现实的病机特点，尽可能地揭示疾病的原因,表明病况、确定病性、标出病位等，为治疗提供依据并指出方向。因此，对于各种具体证候，尤其是多级复合证，其组织结构应主次分明、严谨有序。通常宜将主证排列于首，次要证或兼夹证居后，这样才便于议法论治、选方用药。如“湿热阻中，气滞血瘀”这一证候，湿热当是主证；阻中标出病位，表明湿热之邪阻滞于中焦脾胃；气滞血瘀则是并发证或继发证，故列于后。
综上所述，中医学的证候，从总的方面看显然存在着三个大的层次，即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次，也称为证候的静态结构。而具体证候的形成又有赖于病位指征的补充。这样的层次结构更接近于自然，可在一定程度上改变原来八纲证候、六淫证候、六经证候、气血证候、脏腑证候、气血津液证候、卫气营血及三焦证候相互并列的状态，使中医证候的层次更加分明、令其结构略趋于立体化，有利于进一步去探求更加接近于自然的最优化的层次结构模式。
如此，即可从总体上反映出各种辨证方法的本质特征与内在联系，由根本上增强中医证候概念本身的相对稳定性，促进各种具体证候命名的规范化和诊断依据的标准化。掌握了中医证候结构层次的理论，尽管在临床证候上头绪纷繁、千姿百态，而对于肩负辨证论治任务的医生说来，其复杂程度不但不会增加反而更能扼住要领、以简驭繁。
在临床上，一个患者某一阶段的证候不会是单一的证候，也不会是静止的证候，常常是原发证候、继发证候；主要证候、次要证候；显性证候、隐性证候；现实证候、体质证候等复杂证候的复合体，称为证候的动态结构。即原发证候、继发证候、夹杂证候构成了证候的动态变化。
这是一个示意图。上面我讲到的原发证候、继发证候、夹杂证候是一个动态结构。之前我们讲到的核心证候、基础证候、具体证候是证候的静态结构。静态结构和动态结构就构成了在辨证论治上提出的“两态三三构型规律”。“两态三三构型规律”是一种新的发现，是辨证的基本规律。
六、证候与治疗的关系
欲准确规范地运用中医方药处治疾病，都必须从患者所患之实际证候出发制定一个符合患者实际情况的治疗法度，据此立方遣药。
朱震亨强调治病应“药证相对”，吴瑭在他的《温病条辨》里指出“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”，这都表明证候与治法本是紧密联系、息息相关的。假若证辨不清便贸然行事，那就会使治疗带有盲目性。“寒者热之，热者寒之”、“燥者濡之”、“衰者补之，强者泻之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”、“其在皮者，汗而发之”，这些有关治法总则早已表达了证候与治法的亲密关系。
对于复合证候，特别是那些寒热互见、虚实混杂，且两种成分又旗鼓相当的复合证候，则每因其证候群自身结构的不尽相同而要求在治法上应有一定的差异。例如脾虚肝郁证与肝郁脾虚证，从表面上看似乎是同一回事，治法予健脾疏肝或疏肝健脾都是一样的，处方中健脾药与疏肝药大约各占一半左右便可以了。其实不然，肝郁脾虚是因肝气郁滞，失其条达疏泄之职，“木不疏土”。也就是说对于肝郁脾虚这个证候，肝郁是原发性证候，脾虚则是继发性证候，治法当以疏肝解郁为主以治其本，同时辅以健脾补土之法，以治其标才能抓住主要矛而提高疗效。
七、“中医证候结构与层次”学说指导临床实践
我在这里讲一个简单的医案。裴某某，女，75岁。于2016年6月20日初诊。
主诉：双下肢皮肤反复出现紫红斑点5年，加重1年。
病史：5年前无明显诱因双小腿皮肤出现紫红斑点，无痛痒，逐渐增多，无腹痛、关节痛，尿检正常。在外院皮肤科诊断为“过敏性紫癜”。经过西药皮肤科系统治疗（具体情况不详）后皮疹仍持续不消，时轻时重。近一年双下肢皮疹逐渐增多，两小腿皮肤紫斑连片成块，大腿皮肤也开始出现连片紫斑。曾到中医皮肤科就诊服中药汤剂2月疗效不佳。刻下见双小腿皮肤多发玫瑰红色斑点，甚至密集成片，大腿散发玫瑰红斑点，斑点不高出皮肤。纳可口和，舌质淡白，舌尖和舌中部舌苔薄白，舌根苔黄腻，脉沉细弦数。
既往有高血压病史10年，服降压药治疗，血压平稳。自诉平素脾胃差，食寒凉和皮肤病中药即腹泻。家族史无特殊。曾服用过“荆芩汤、犀角地黄汤、化斑汤、麻黄连翘赤小豆汤、归脾汤、潜阳封髓丹”等中药处方。
处方：犀角地黄汤、附子理中汤、二妙散，合方治疗，具体药物如下：
水牛角40g、生地30g、丹皮15g、
赤芍15g、紫草10g、制附子30g、
炮姜10g、炒白术15g、炒扁豆30g、
炒苍术10g、黄柏15g。
免煎颗粒7剂。
2016年6月27日二诊，诉服药后下肢皮肤紫斑颜色似有转淡，未发生腹泻腹胀。舌根黄腻苔有消退。原方继服免煎颗粒15剂。
2016年7月13日三诊，大腿紫斑已全部消失，小腿皮疹转淡，数量减少，无任何不适。视舌根黄腻苔已消失，大便由稀溏转正常。原方去苍术、黄柏，继服1月。
2016年9月28日五诊，全身已无皮疹。
2021年4月因其他疾病就诊，述紫癜未再发。检视双下肢皮肤未见皮疹。
对该例患者诊治思路首先应抓主症。以皮肤紫癜为主要表现，主症自然是紫斑。我们辨紫斑时一般阳斑为多，阳斑的主方是犀角地黄汤。那么这位病人为什么吃了清热凉血的药后没有疗效，还发生严重腹泻？我认为原因是之前的医生抓症状时有缺漏。虽平日无明显腹泻症，但是大便稀溏，服清热寒凉药即发生严重腹泻，故这一隐性症状也当列为本病的主症。她的隐性症状主要是泄泻，其证候为脾阳虚弱。
斑有寒热虚实之分，有阳斑、阴斑之别。温病发斑固属实热者多，但亦须与虚寒证之阴斑相区别，宜从其色泽、形态进行辨察，更重要的是结合全身脉症分析、判断才能正确认证，拟定正确的治疗方案。本案紫斑色红如玫瑰，并非斑色紫黑晦暗，并不是阴斑的斑色，属于血热外泄，热入营血的实证热证。脉象沉细弦数提示本病既有阳虚的因素又有邪热的成分。那么热入营血其舌质应该是红绛的，为何舌质淡白？我认为是该患者素有脾阳不足，虽有邪入营血而舌色不显。热入营血发斑为本病的主要证候，治疗宜凉血散血。
对于脾胃虚寒这一体质证候，属虚证寒证，治疗宜温中健脾。
该病发于下肢，迁延不愈，舌根苔黄腻属湿热下注无疑，且符合湿性趋下，缠绵难愈的特点，所以这个病人就存在一个湿热证。湿热证不是主证，属于夹杂证侯，也应该进行干预，治则为清热利湿。
总之，本病的主症为紫斑、泻泄，次要伴随舌脉症为黄腻苔，对应的主证是热入营血、脾阳亏虚，次证是湿热下注。既然我们已经辨出了证候，那么治法就出来了，为凉血消斑，温阳健脾，清利湿热。我的处方是用犀角地黄汤、附子理中汤、二妙散的三个方合来治疗。
本病是一个多级、复合、矛盾证候的复合体，确实难于辨证清楚。但是如果用中医证候层次学说进行辨证，从静态中分析核心证候、基础证候、病位证候、具体证候，从动态中找寻患者的原发证候、继发证候、夹杂证候，就容易辨证清楚，不易遗漏。
由本案可知，中医学的“证候”本身具有复杂性、模糊性和动态性的特点，涉及面广，不确定因素较多，证候思维存在着很大的自由空间，认识方法存在着很多的研究途径。中医辨证论治质量是临床医生水平高低的决定因素。如果我们能熟练掌握“中医证候结构与层次”，用科学的中医证候学理论构建临床思维，是可以提高临床辨证论治水平的。
