从“久病入络”角度分析虫类药在皮肤病的应用

    清·叶天士将《黄帝内经》中“络”的生理病理认识加以深化，系统阐明了“络病”病证的病因病机及治法，如《临证指南医案》有载：“初为气结在经，久则血伤入络”“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”“经年宿病，病必在络”等。赵炳南先生是我国现代中医皮肤病学科创始人，先生师古不泥古，基于“久病入络”理论提出，慢性顽固性皮肤疾患多存在邪阻络脉、气血失调的病因病机。昆虫、软体动物、环节动物、节肢动物的机体全部、局部或产物均可入药，统称为虫类药，因其具有独特的生物活性，用于治疗疑难杂病，常有独特的治疗作用。本文就赵炳南先生用虫类药透邪通络治疗皮肤重症顽疾的诊疗思路总结如下。

1 “久病入络”理论与皮肤病证治

    《灵枢经·脉度》云：“经脉为里，支而横着为络，络之别者为孙。”络为经之分支，为经络运行之末，极易受全身气血影响，易寒易热、易虚易实、易瘀易滞。慢性疾病，邪气久羁，必然伤及血络，即“久病入络”。皮肤为一身之表，皮肤病的发生与络脉关系密切，《素问·皮部论篇》云：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉”。“久病入络”的临床表现多与瘀血的特点相似，但赵炳南先生认为，“络”是气血津液的共同通路，邪阻络脉影响气血对皮肤的充养，其临床表现不能简单理解为瘀血证，还应该包括一系列特定的皮肤表现。风湿寒热等邪气相搏侵袭皮毛、肌腠、络脉，侵袭皮毛则瘙痒剧烈，时时发作；侵袭肌腠，则皮损肥厚，或形成结节、斑块；络脉类似盲端，湿邪久稽化液成痰，因而形成肿块、窦道、瘢痕增生等。

    血之细络为脉络，气之细络为气络，在脉络的末端，通过气机升降出入，产生气血津液精的相互转化。虫类药具有钻透捜剔之共性，使气机宣通，血无凝着。虫类药物治疗络病始于张仲景《金匮要略》，叶天士承张仲景之学，又有创新发挥。沉病顽疾，凝痰败瘀之络脉病证，邪在半表半里，表皮-络脉-肌腠之间，非草本通络之品可以获效，“辄仗蠕动之物松透病根”“以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。赵炳南先生认为，气血津液同防共治，才能治理络脉及皮肤病患，虫蚁类药属于通络药中的佳品，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。

2 虫类药的不同功效应用

2. 1　活血化瘀通络

    赵炳南先生多取节肢动物门的昆虫类药的活血化瘀、软坚散结之效，可令气血经络通畅，使病情缓解。赵先生喜用张仲景的大黄䗪虫丸治疗结节性红斑、瘢痕疙瘩、栓塞性脉管炎，可收活血破瘀、通经消痞之功。方中用到的虫类药有土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬，其中土鳖虫咸寒入血，具有破血消肿、通经活络之效，与熟大黄共为君药，可通达三焦，破血逐瘀；水蛭、虻虫、蛴螬，则取活血通经、攻逐瘀血之功。与黄芩、杏仁、桃仁、生地黄、芍药等配伍合用达清热祛瘀、滋阴润燥的作用。

2. 2　化痰祛风通络

    赵炳南先生尤其擅用白僵蚕、露蜂房、蝉蜕等祛风化痰通络之药治疗皮肤“风湿疡”“蕴湿疡”，此类药物多为会飞虫类或相关部分，具有走络中之气分、祛风化痰之效。白僵蚕，性温味辛，气味俱薄，体轻浮而升属阳，“长于祛风化痰，散有余之邪，减黑皯，令人面色好，灭诸疮瘢痕”。刘完素用之主皮肤诸风如虫行，皆取其性属阳，风热为阳邪，能入皮肤经络，发散诸邪热气也。《本草汇言》记载：“凡诸风、痰、气火、风毒、热毒、浊逆结滞不清之病，投之无有不应，盖假其风气相感而用之也。”露蜂房味甘咸性平，入胃经，为祛风杀虫之品，主治皮肤顽癣、疮疡肿毒。蝉蜕性味甘寒，轻扬善祛风热，“去皮肤风痒，化风痰，消瘰疬，拔疔毒，减斑痕”，专理痰风，直达疮所，有溃脓消肿之功。

2. 3　走窜息风通络

    赵炳南先生认为，“顽湿疡”等邪之入于皮肤络脉日久，化燥生风，需用走窜息风之品才能治疗，此类药源动物体型较大，喜暗喜潮，昼伏夜出，爬走能力强，通络能力亦强。如乌梢蛇味甘性平，入脾肺二经，肺主皮毛，脾主肌肉，乌梢蛇专主去风以理皮肉之症，散瘾疹身体瘙痒，热毒风淫眉髭脱落；更取其乌黑属水，盖以制其热则生风之义。全蝎入足厥阴经，功能息风镇痉、攻毒散结、通络止痛；穿山甲形似鲤鱼，入厥阴、阳明，有四足，能陆能水，咸寒善窜，专能行散，通经络，达病所；蜈蚣辛温，性复走窜辟邪，所以能疗鬼疰温疟，杀鬼物老精，配全蝎可祛风通经络，毒散结滞。

    具有走窜息风通络功效的秦艽丸是皮肤科常用方剂，方中以秦艽为君药，重用乌梢蛇解毒通络为臣药，祛风兼清热、解毒、燥湿、化瘀，功效齐全。赵炳南先生认为，秦艽丸特别适用于具有反复发作、迁延不愈、瘙痒明显、皮损肥厚粗糙等特点的皮肤病的治疗，如神经性皮炎、银屑病、扁平苔藓、瘙痒症等顽固性红斑鳞屑类和瘙痒性皮肤病。

    赵炳南先生创制的全虫方具有搜风止痒、除湿解毒作用，为治疗“顽湿疡”之主方。方中全蝎为君药，辛散化湿，最擅长搜剔经络中顽固风湿之邪，对于病久入络之风湿顽疾疗效最佳；皂刺辛散温通，功能消肿托毒，治风杀虫；猪牙皂通肺及大肠之气，涤清胃肠湿滞，消风止痒解毒。上三药相配，既能息风止痒，又能托毒攻伐，对于顽固蕴久深在络脉之湿毒作痒最相宜，主要用于慢性顽固性瘙痒性皮肤病，偏于实证者。

2.4　补益通络

    冬虫夏草，《本草从新》 称其：“甘平保肺，益肾，补精髓，止血化痰，已劳嗽”。赵老用于治疗疮疡后期，肉芽新生，以及斑秃阴血不足。

3 虫类药的生熟递进应用

    中药生熟异用的基本规律为生寒熟温、生清熟补、生峻熟缓、生降熟升、生行熟止等，另有炒炭存性并有止血作用，对于虫类药的应用有一定的指导意义。赵炳南先生喜用穿山甲，因其能穿土石又能走水，穿山甲-皂刺联合应用可活血消癥、排脓溃坚、通行经络。赵先生治疗背痈合并败血症时，应用生穿山甲、生皂刺各二钱托里透脓清热解毒；治疗淋巴腺结核脓肿期，强调穿山甲、皂刺需炒用，以防克伐太过，耗伤正气；至破溃期，常用穿山甲炭、皂刺炭，取其透托之力，去其克伐之性，使之不致收口过早，而形成假愈合；治疗结核性窦道日久者，用益气养血药佐以穿山甲炭、皂刺炭，托毒透脓而不伤正。

4 “除湿”“治风”“化瘀”系列方

4. 1　“除湿”系列方

    赵炳南先生在数十年的临床实践中，学习经典，专注临床，形成了系统的皮肤湿病辨治体系。他强调“湿”在皮肤病发病中的首要地位，提出“善治湿者，当能治皮肤病之半”，创立“湿滞”“湿痹”“顽湿”等诸多学说，及除湿解毒汤、健脾除湿汤、疏风除湿汤、搜风除湿汤等系列方，以治疗不同阶段不同兼证的湿邪疾患。其中，疏风除湿汤用于六气之变引动蕴湿的最早阶段，取“在上者因而越之，在下者引而竭之”之意，用于治疗上部水肿，方中蝉蜕轻扬善祛风热，配合荆芥穗、防风、野菊花散风解表，开鬼门以解六气之感。当湿邪久居而成“湿痹”时，用搜风除湿汤入络搜风，破邪窠巢，将搏结藏匿的风湿邪气逐层托出，方中全蝎、蜈蚣搜剔入于络脉的风湿邪气，使之外出于肌肉；又用威灵仙、海风藤、白术、薏苡仁，使凝滞于肌肉、筋骨的风湿邪气透出于皮肤。

4. 2　“治风三方”

    在赵炳南先生拟定的内服经验方中，荆防方、麻黄方和全虫方特色明显，疗效突出，称为“治风三方”。荆防方重在解散风热之邪，方中蝉蜕、僵蚕性凉味咸，既能入气分透邪外出又能入血分清热，以增强疏风止痒消疹之力；麻黄方有开腠理、和血止痒的功效，主治慢性荨麻疹，方用僵蚕入血络散风湿之邪；全虫方以全蝎为君药，最擅长搜剔经络中顽固风湿之邪，对于病久入络之风湿顽疾疗效最佳。临证中，若病程短，皮疹鲜红，病在表者，首先用荆防方；若病程长，风寒或风湿开始入里，则用麻黄方；久病缠绵不愈者，用秦艽丸方或全虫方。

4. 3　“化瘀”系列方药

    对于瘀血阻滞脉络证，赵炳南先生也有轻剂、中剂、重剂系列方药。轻剂用活血散瘀汤，由苏木、赤芍、白芍、草红花、桃仁、鬼箭羽、三棱、莪术等草木类药组成，功能为活血、散瘀、定痛，适用于浅层静脉炎、皮下出血，以及跌打损伤，瘀血胀痛；中剂用活血逐瘀汤，应用白僵蚕祛风化痰，入皮肤经络散有余之邪，并联合丹参、当归、三棱、莪术等活血化瘀、软坚内消，适用于腹部包块、乳腺增生、纤维瘤等体表小肿瘤，或寒性脓肿、关节肿胀等；重剂为逐血破瘀汤，用水蛭、虻虫、地龙、土鳖虫4味虫药入皮肤血络，破血逐瘀、通脉络瘀阻散瘀血肿块，再合用牵牛子、路路通、透骨草、水红花子等，适用于深部栓塞性静脉炎、腹腔瘀血肿块。

    由上述可见，赵炳南先生依络病之浅深、病程之短长，使用虫类药自上而下、自飞虫至走虫、由气分到血分、从小到大、由少至多、由善至毒，形成阶梯应用规律。

5 虫类药与辛散、补益药的配合应用

5. 1　虫类药与辛散药搭配

    叶天士《临证指南医案》 指出：“病久入络，不易除根。”故赵炳南先生针对络病的各种证候，以“通络”作为治疗络病的总原则。

5. 1. 1　辛香通络：将辛温且具芳香走窜之性的药物用于治疗寒气入络，或情志郁结，气血阻滞络脉，凝聚闭塞不通而发的络脉病证的方法。赵炳南先生常用乳香透窍以理气，用没药化瘀以理血，配伍虫类通络之品。如斩痒丹中以乳香、没药搭配白僵蚕，去除络脉风湿之邪力更强，故能斩断瘙痒；又灭毒丹以白花蛇、金头蜈蚣、全虫、露蜂房四味搭配麝香三分，清血解毒搜风力甚，能直灭顽湿、顽疮。

5. 1. 2　辛温通络：指用辛温药治疗由寒湿凝滞或阴寒内盛而致的气滞血瘀、脉络瘀阻之络病。人体经脉气血“喜温而恶寒”。辛温药有散瘀血、达郁气、开坚结、祛寒邪之效，可助阳行阴、宣通经络。如回阳软坚汤中用白僵蚕理气化痰通络，配伍肉桂、白芥子、炮姜回阳软坚、通络散结，而散阴疽结节；又如活血逐瘀汤以白僵蚕搭配白芥子、乌药温化凝滞，达逐瘀通络、软坚消癥的目的。

5. 2　虫类药与补益药搭配

    络虚者需扶正通络，即“大凡络虚，通补最宜”。常用于日久病络，气血营卫失常，络道失养不荣，皮肤干燥、麻木、肥厚或萎缩之症。补益药以补益人体物质亏损、增强人体活动机能为主要作用，具有益气、养血、滋阴、助阳的功效，与虫类药合用，既可补络脉气血津液之虚，又能抑制虫类药燥烈之性。如地黄饮，以白僵蚕搭配生地黄、熟地黄、何首乌、玄参、当归养血通络消风止痒，治疗皮肤失养，络虚不荣之血燥型银屑病及瘾疹顽湿；又淋巴腺结核溃后疮面肉芽淡红，以冬虫夏草搭配党参、黄芪、白术、川芎治疗，共奏益气养血托毒之功。

    此外，需要注意虫类药种类特殊，多属破气耗血伤阴之类，部分为有毒之品，且富含异种蛋白，故在临证应用时需适当配以养血滋阴之品，以制其燥烈之性。临床中运用虫类药应以中医辨证施治为前提，同时参考现代药理学研究成果，充分发挥各种虫类药特色，以获得更佳的临床疗效。

6 小结

    赵炳南先生注重继承中医经典，根植临床实践创新，建立了基于气血津液辨证的中医皮肤科特色辨证治疗体系。赵炳南先生认为，“络”是气血津液的共同通路，风湿寒热等邪气相搏侵袭皮毛肌腠，稽留络脉，致气血失和，形成剧烈瘙痒、肥厚苔藓化皮损，或肿块、窦道、瘢痕增生等顽固难愈之病变。将虫类药分类别、分梯度的应用形成了不同功效、不同强度的通络方药矩阵，指导了临床治疗的方药策略，解决了临床治疗的难点重点问题。同时，启发应用现代研究技术对慢性顽固性皮肤病病理机制进行探索，以及开展虫类药在皮肤的药理作用机制相关研究。