一文理清附子泻心汤

附子泻心汤是大黄黄连泻心汤加入附子一枚，很多人并不理解为何方中大寒的大黄、黄连、黄芩与大热的附子并用？寒热并用，是否寒热互相抵消？今天和大家一起来深入了解这首寒热并用的经方。

164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。155．心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤的心下痞就是大黄黄连泻心汤的心下痞。大黄黄连泻心汤证是阳明病，应当发热、不恶寒、反恶热，附子泻心汤证的恶寒、汗出，说明陷入于阴证了。
附子泻心汤的汗出、恶寒，不是表证的汗出、恶寒，而是阴证的汗出、恶寒。病机类似第60条、第68条、第70条。
60．下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。68．发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。70．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。
第164条，伤寒大下后、复发汗，出现心下痞，分成三种情况：第一，表未解，不可攻痞，当先解表。第二，表解乃可攻痞，虽然经过大下、复发汗，若仍属阳证，表现为“按之濡，其脉关上浮者”，给予大黄黄连泻心汤。第三，由于经过大下、复发汗，阳气津液损伤明显，陷入于阴证，表现为汗出、恶寒。在大黄黄连泻心汤基础上，再加附子温阳扶正，即附子泻心汤。
大黄黄连泻心汤、附子泻心汤的三条条文可以合并为：伤寒大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也。（表证未解，依然属于阳证，治疗先表后里。）不可攻痞，当先解表，解表宜桂枝汤。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，表解乃可攻痞，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（表证已解，但陷入于阴证）心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
表证的错误治疗，如大下后、复发汗等，导致表邪内陷，形成了阳明病的心下痞，同时表未解，治疗要先解表，用桂枝汤解表后，才能用大黄黄连泻心汤攻痞。
如果表已解，虽有阳明病的心下痞，但由于错误治疗伤阳伤津液，陷入阴证，在大黄黄连泻心汤基础上加入附子温阳，就是附子泻心汤。
临床上对于汗出为主诉的患者，经常问汗出后怕冷吗？汗出后不恶寒、反恶热，是阳证。汗出后恶寒是阴证。
如阳证的张飞体质，汗出后反而舒服，不恶寒。如阴证的林黛玉体质，本身阳虚，汗出后带走热量，更加虚寒，就表现为汗出后恶寒。
如第70条的“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。”在第304条附子汤，也有背恶寒的表述，当灸之、温之，用附子。70．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
附子泻心汤，很多人并不理解为何大寒的大黄、黄连、黄芩与大热的附子并用。寒热并用，是否寒热互相抵消？古人思考过，寒热并用，各自发挥清热、温阳散寒的作用，并行不悖，各得其所宜，寒热不会互相抵消。
我们不过多追究条文背后的病机，而是强调在大黄黄连泻心汤基础上，见到阴证的汗出、恶寒，有是证用是方，即可加入附子温阳，就是附子泻心汤方证。
20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。第20条桂枝加附子汤的汗出、恶风，是遂漏不止的大汗出，导致阳气损伤、陷入阴证，出现了阴证的恶风，所以加附子，与附子泻心汤的汗出、恶寒，是一样的道理，陷入于阴证，所以加附子。
白虎汤证是阳明里热，热邪伤津耗液，津气耗伤明显的时候就需要加人参。同理，大黄黄连泻心汤，也会里热伤津耗气，汗出过多，也有加人参的机会。
在大黄黄连泻心汤基础上，大汗出、汗出过多，出现了汗出不止（阳虚不能固摄）、恶寒的时候，属于机体功能沉衰，陷入于阴证了，需要加附子，就是附子泻心汤。按照这个道理，有白虎加人参汤，那有没有白虎加附子汤的情况呢？
附子泻心汤方证，大黄、黄连、黄芩与附子并用，说明寒热均明显，此时热象仍重，故仍用大黄黄连泻心汤清热，汗出、恶寒，阳虚，陷入阴证，再加入附子温阳，振奋人体机能。
大黄黄连泻心汤的脉是关上浮，滑大有力，推测附子泻心汤方证的脉应当有沉弱之象。类似白虎汤是脉洪大，白虎加人参汤是脉洪大而芤。
从六经归属来看，附子泻心汤属于寒热错杂的阳明太阴合病，虽有内热，但阳气已虚，加入附子以振奋人体沉衰的机能，严格上已经属于太阴病了。