从中医角度谈一氧化碳中毒
一氧化碳（carbon monoxide，CO）为无色、无味、无刺激性的气体。短时间内吸入高浓度CO，或浓度虽低但吸入时间较长，均可造成CO中毒。由于对自然科学认识的有限，我国明代才出现了关于CO中毒的记载及治疗方法。近年来，关于中医对CO中毒病因病机论述较少，有关中医治疗方面的研究也主要集中在迟发性脑病方面[1-3]。笔者查阅相关文献，综合各家之长，试系统性探讨CO中毒中医病因病机及治疗方法。
1、中医对CO中毒记载始于明代
祖国医学有关中毒的认识，早在《诸病源候论》一书中便列有专章。该书《诸病源候论·虫毒病诸候》云：“凡药有大毒，不可入口鼻耳目，即杀人者。”对中毒途径有了认识，但后续的章节中着重于经口类毒物的阐述，对经呼吸道吸入毒物病候认识较少。《肘后备急方》中有关于“自然恶气”“毒厉之气”的记载，并指出与六淫之气有别。《金匮要略方论》《备急千金药方》记载了大量急救类方药，给药的方法除经口外，提出“灌鼻中”“管吹内鼻中”，同时针灸也被运用于急救中。明代起有关于“中煤炭毒”的记载及治疗方法。明、清代将CO中毒称为“中煤毒”或“中煤炭毒”。明代《本草纲目·井华水》中记载，中煤炭毒：“一时晕倒，不救杀人。急以清水灌之。”清代对CO中毒有了更深入的认识，对其发病、症状、救治及预防提出了相应措施。如清代《急救广生集·急症中毒》称之为“中煤毒”，“土坑漏火气而臭秽者，人受熏蒸，不觉自毙，其尸软而伤，与夜卧梦魇不能复觉者相似。房中置水一盆，并使窗户有透气处，则煤炭虽臭，不能为害矣”。《急救便方·救诸毒》记有中煤炭毒：“受毒时头晕而心口作呕者，即是，急用生萝卜汁灌之，或生咸菜水饮之，即解。”《疡医大全·救急部》记载“中煤炭毒者，一时闷倒，不救杀人”，“中煤毒昏晕恶心跌倒，急移在风凉处所，咸菜水灌之。”《验方新编·解煤火毒》云：“饮冷水可解。或萝卜捣汁灌之，鼻移向风吹便醒。”《古今图书集成医部全录》及《随息居饮食谱》均记有中煤炭毒，以清水灌之的治疗方法。药物治疗方面，《本草纲目拾遗》里有诸蔬部地骷髅“能大通肺气，解煤炭熏人毒，非干莱菔也”的论述，进一步丰富了中医治疗CO中毒的方法。总之，祖国医学对CO中毒的记载和认识主要起源于明代，并对其预防和治疗方法有了初步认识。
2、CO中毒与中恶均病因不能解释，发病突然，但部分症状有别
限于对自然科学认识有限，古代对于突然发病、少见且不能解释的疾病，常因不能究其原由而冠以神秘色彩。古文献中，与CO中毒突然发病，不能对病因进行探究和归纳的疾病有“中恶”病——中邪恶鬼祟致病。《肘后备急方》：“客忤者，中恶之类也，多于道门门外得之，令人心腹绞痛胀满，气冲心胸，不即治，亦杀人。”《丹溪心法·厥五十七》：“尸厥、飞尸、卒厥，此即中恶之候，因冒犯不正之气，忽然手
足，此是卒厥客忤，飞尸鬼击、吊死问丧、入庙登冢，多有此病。”《傅青主女科》：“妇人怀子在身，痰多吐诞，偶遇鬼神祟恶，忽然腹中疼痛，胎向上顶。人疑为子悬之病也，谁知是中恶而胎不安乎。大凡不正之气，最易伤胎。”中恶也与突然发病之中风有别，《古今医案按》对中恶病与中风进行了鉴别，“其异于中风者。虽卒倒昏愦。而无偏枯涡斜也。其治之异于中风者”。《证治要诀·中恶》：“中恶之证，因冒犯不正之气，忽然手足逆冷，肌肤粟起，头面青黑，精神不守；或错言妄语，牙紧口噤，或头旋晕倒，昏不知人。即此是卒厥、客忤、飞尸、鬼去。吊死、问丧、入庙、登家，多有此病。苏合香丸灌之，候稍苏，以调气散和平胃散服，名调脉平胃散。”《诸病源候论·中恶病诸候》有中恶候、中恶死候、尸厥候、卒死候、卒忤候、卒忤死候、鬼击候、卒魇死候、魇不寤候、自缢死候、溺死候、中热喝候、冒热困乏候、冻死候等。从以上论述中可以看出，CO中毒与中恶相同之处皆为冒犯“不正之气”，且发病突然，症状均有“头旋晕倒，昏不知人”，严重者甚至“卒倒昏愦”。但中恶病中无关于煤炭燃烧产生CO先决条件的记载，此推论也有可能是古时并未发现此病与煤炭的必然联系。同时中恶中也可常伴有另一重要症状，即“忽然腹中疼痛”，此症状与CO中毒有别，因此笔者认为，CO中毒与中恶在病因不可解释及发病突然方面有一定相似，但部分症状有别。
3、CO属于外感病因
CO是含碳物质不完全燃烧产物。空气中性质稳定，可在大气中停留2~ 3年之久。CO对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重[4]，易发生急性脑损伤[5]。1846年，法国生理学家Claude Bernard开始研究CO，他是最早对CO毒性进行彻底研究的生理学家。随着交通运输业、工矿企业不断发展，煤和石油等燃料消耗量持续增长，CO的排放量也随之增多。因此，自然界或使用燃气灶等设备的家庭环境里均有不同浓度的CO存在，低浓度的CO并不会造成机体损害，如我国车间空气中CO的最高容许浓度为30 mg/m3。因此，CO是自然界长期存在的物质，机体可以在正常浓度环境中生产和生活，只有当CO浓度超过一定浓度后才会成为致病因素。导致人体发生疾病的原因，称之为病因，又称作“致病因素”“病原”（古作“病源”）、“病邪”。中医病因理论体系的建构主要反映在对病因种类的认识以及层级与类别的划分方面[6]。要阐述对CO中毒病因的划分，我们首先来探讨古代中医对病因的认识。中医有关病因学的论述源于《黄帝内经》，其中对六淫、七情、饮食、环境、劳逸等致病因素及其特点进行系统阐述，其后的《金匮要略》指出：“千般疢难，不越三条；一者经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”宋代陈无择将病因分为内因、外因、不内外因，此分类方法为后世中医病因的主要分类基础。明清时期温病学说兴起，结合疾病的特征，提出了“戾气”学说，对温热病致病因素进行了重新认识[7]。随着对疾病的不断认识，对病因的分类出现了多种方法，如四分法、五分法、六分法及七分法等，但综合归纳四分法更能体现中医病因理论的逻辑体系[6]，即外感病因、内伤病因、病理产物形成的病因、其他病因。
《中医基础理论》 [8]中指出，外感病因是指由外而入，或从皮毛，或从口鼻，侵入机体，引起外感疾病的致病因素。CO是自然科学对微观世界深入认识后的发现。现代医学可以将绝大多数病因通过直接、间接的方法加以证实[9]，从微观世界入手来分析宏观事物的思维方式是现代医学的特征之一，例如将具有相同特征的上呼吸道感染病原体，根据其不同的生物学特征及标志，进行严格划分。中医理论同样也是建立在唯物主义物质观基础上，现代医学无论对上呼吸道感染病原体如何细化，但从中医理论出发，均不外其六淫特性。同理，虽然CO作为“毒”以认识，CO也具有病邪的属性。正如《古书医言》云：“邪气者毒也。”尤在泾的《金匮要略心典》中就有比较形象的解释“毒，邪气蕴蓄不解之谓”之说。如前所述，CO是空气中存在的客观物质，人体可以在正常浓度的环境中生产和生活，只有当CO超过正常范围，经呼吸道吸入人体才会致病，虽然没有严格的季节性、地域性和相兼性，但从其存在特征和致病方式分析，笔者也认为CO可归属于外感病因[10]。
4、CO病邪特性及CO中毒病机
如前述，CO为外感病因。综合认为，外感病因理论包括“六淫”和杂气学说[11]。所谓外感病因是因六气太过或不及，或非正常时机出现，超过一定限度，使机体不能适应，从而导致疾病的发生。纵观CO中毒发病过程及证候特征，CO有以下特性：①特定条件下致病，易防范，易疏漏[12]。CO由含碳物质在不完全燃烧时产生，只有具备燃烧含碳物质，并处于封闭或相对封闭空间，短时间内吸入高浓度CO，或浓度虽低但吸入时间较长方会致病。了解以上特征，可以积极防范CO中毒，但在日常生产或生活中，由于CO是无色无味的气体，不易被及时发现，易疏漏，或被主观加以利用而导致中毒。②易袭阳位，脑先受扰，直传入心。CO中毒初始即侵扰脑腑。脑位于人体最上部；心五行属火，阳中之阳脏，CO中毒易袭阳位，脑最先受扰，后直传入心。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”因十二经脉与脑有密切的关系，毒邪循经直传入心。心藏神，主神明，神志活动为心所司。脑为元神之府，是清窍之所在。《素问·脉要精微论》曰：“头者精明之府。”《修真中书》曰：“天脑者，一身之宗，百神之会。”《医宗金鉴》曰：“脑为元神之府，以统全身。”脑与机体四肢的运动关系紧密，脑主宰机体脏腑组织，主管精神意识、思维活动，主运动，司感觉，明视听，统五神，主官窍。CO由口鼻入，即直犯于脑，并直传入心，元神及心神受扰，轻症者出现头痛、头晕、眼花，气短、全身乏力、喘促。神府受扰严重者则出现嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等神志症状，严重者可致死亡。现代研究也显示CO中毒后迟发性脑病患者脑脊液中多种细胞因子发生明显变化，导致脑认知功能损害[13]。③传变迅速，易生风化火。中医认为，疾病传变包括病位传变和病性转化。病位传变主要包括经络传变和脏腑传变。外感疾病的传变是六经传变、卫气营血传变和三焦传变。无论哪种传变，都是以脏腑经络功能失常为其基本病理变化。CO中毒后，病性传变迅速，主要体现在脑心功能受损后出现的一系列功能障碍，如由轻度中毒的头痛、头晕、心悸、胸闷，短时间内即进展为脑腑受损而出现的淡漠、嗜睡、有时躁动不安，甚或昏迷。重症患者病性传变过虽经积极救治，毒邪极易生风化火，出现抽搐、癫痫、高热持续等变证。④余邪未尽，易耗伤正气，携瘀携痰，变生迟发性脑病。CO毒邪未尽，毒邪入内，易耗散正气，气血不足，病久及脾肾，痰瘀阻滞，脑髓失养，故多伴随痴呆症状；此期病理因素主要以脾肾虚弱为主，同时产生瘀、痰等病理产物而致病。痰瘀蒙心窍，心失所养，清窍失荣则神情呆钝，表情淡漠，哭笑无常，智力减退，不识人等。
5 CO中毒证候分型及治则
发现CO中毒时，应迅速将患者脱离中毒现场，转移到空气新鲜的地方，解开衣扣、裤带，注意保暖，保持呼吸道通畅，充分给予氧气吸入或予高压氧治疗。依据邪正关系可分为以下三期。
邪盛初期，毒初犯络，经脉失和。CO由鼻入，侵犯于脑，元神受扰，则头痛、头晕、眼花；邪盛扰心，阻碍气血精微输布则心悸、气短、四肢无力。治疗方法：疏风散邪，通经活络。
邪盛极期，包括四个分型。①毒客经络，脑心受扰，主要表现为表情淡漠、嗜睡、躁动不安，伴有汗出、心率加快、步态蹒跚。舌淡，脉细数。治疗当辟秽祛邪，醒神定志。②热闭心包，主要表现为昏睡、昏迷，高热持续不退，甚或卒发死亡。舌红绛，苔黄燥，脉细滑数。治疗当清热解毒、开窍醒神。③浊阴蒙闭清窍，主要症状为昏不知人，面青肢冷，腹部胀满，口噤不语，苔白如积粉，脉沉缓或沉迟。治疗当泄浊开窍。④痰热化火，肝风内动，主要表现为抽搐、癫痫持续状态，气促发绀，面色潮红，或喉中痰鸣，舌质红，苔多黄腻，脉弦数或弦滑。治疗当清化痰热，熄风定痫。
正虚邪恋期，包括三个证型。①痰蒙心窍证，主要症状为神情呆钝，表情淡漠或神志不清，哭笑无常，智能减退，问答间言语无序，不识人，甚则昏睡不醒，心悸，苔浊腻、脉濡滑数。治疗当豁痰开窍，利气消浊。②脾肾亏虚证，主要表现为不思饮食，气短乏力，记忆减退，伴腰膝酸软，或四肢不温，小便失禁；舌淡苔白，舌体胖大，脉沉细弱。治疗当为温肾补脾。③气虚血瘀证，主要症状为面色萎黄，形体消瘦，肢软无力，肢体偏枯不用或肢体麻木僵硬，伴肌肤甲错，舌质暗有瘀斑，脉细涩。治疗当补气养血，活血化瘀。
一氧化碳中毒即煤气中毒。西医认为是由于一氧化碳被吸入肺泡，再进入到血液，与血中红细胞的血红蛋白结合在一起，形成碳氧血红蛋白，造成组织缺氧。
一氧化碳中毒后，轻者出现头晕、头痛、耳鸣、眼花、心慌、四肢无力、呼吸急促等症状，严重者则很快进入昏迷、惊厥、呼吸不规则、虚脱等症状，最后可因呼吸衰竭而死亡。 若是昏迷到24小时以上，纵使嗣后神志恢复，由于脑部组织因缺氧所致的严重损害，常遗留严重的后遗症，如智力减退、痴呆、轻度瘫痪、两手震颤等。
西医关于本病的治疗有多种急救措施，对抢救患者的生命起到一定作用，但是如何使患者的神志迅速恢复，减少或防止后遗症的产生，还存在着一些问题。
中医治疗本病的机会比较少，我所遇见的都是经西医急救后，血内已无一氧化碳存在，持续昏迷的严重患者。当时的临床表现大多是昏迷不醒，身热肤燥无汗，呼吸急促，面红如妆，口唇红如朱点，牙关紧闭，肢体强直，大小便癃秘，脉象细疾有力，舌质红绛，苔黄干燥。这些症状，根据中医辨证，均为热邪充斥三焦，营血受到燔灼。再从短时间内即现神昏等来探讨，接近于叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的证候。
因此对本病的治法，采取叶天士的“入血乃恐耗血动血，直须凉血散血”的温病治疗方法，再结合具体症状，以清营汤、沙参麦冬饮和玉女煎等加减，用鲜生地黄、鲜石斛、沙参、玄参、麦冬、石膏、赤芍、牡丹皮、犀角、竹叶、青黛等一类药物，取其入心，入肝、肺两经，清解血分邪热，并有滋肾作用，防止体力衰竭及病情更进一步的发展。
浓煎鼻饲送下，多在2剂后逐渐清醒。醒后大多数人感觉头痛，周身疼痛，口舌干燥引饮，小便微通而短赤，乃除去犀角、赤芍、石膏、青黛，加入益元散、菊花、忍冬藤等，又仿五汁饮用橘子水或生梨、芦根煎汤频服。
也有个别患者清醒后不能言语，或大汗出，或咳呛痰黏，或两眼动作不灵活，或四肢阵发样抽搐，可随症加入菖蒲、远志、枣仁、浮小麦、川贝母、钩藤、僵蚕、珍珠母等。
治疗本病最突出的一次会诊，是在北京协和医院遇到5例同时中毒的重型患者，经急救2天后持续昏迷，而且有的昏迷加深，均用人工冬眠法疗法维持。据他们的经验，过去曾用人工冬眠救活过一例昏迷二十多天的患者，但如何进一步提高疗效，缩短疗程，减少或消除后遗症，还没有先例。
当时也用了凉血清热的治法，都在2～4天内清醒，大大缩短了疗程，而且避免了任何后遗症，经过2个月的随访仍然健康。此为中、西医合作取得的效果，不完全是中医中药的作用，但足以说明中医治疗可以参照西医的诊断，而不能无原则地依据西医诊断处方。如果因为本病由中毒引起而用解毒方法，显然不符合中医辨证施治，效果也是很难想像的。
6 结语
本文从中医理论出发，认为CO属于外感病因，从病邪特性、发病病机以及邪正关系等方面，探讨CO中毒不同证候特征，并提出相应治则。以上认识也定存局限，欢迎同道临床加以佐证，并批评指正。
