不明虚实挟杂必会误诊误治

 “虚实的病机，既有纯虚纯实之证，更有虚实夹杂之证，纯者易治，杂者难 疗。因虚实夹杂，或虚中有实，或实中有虚，或虚多而实少，或虚少而实 多，或虚轻实重，或虚重而实轻，或虚急而实缓，或虚缓而实急，错综复 杂，变化百出”（《中医各家学说》，224页）。

其一，难明虚中夹实证。虚中夹实证，即虚弱证中夹有实邪，以虚为主，实 邪为次的证候。但因病机不同，又分虚中兼实、自虚生实。

如《伤寒论》66 条：“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此汗后胀满，属自 虚生实，故用且疏且补之剂。

又据《山东中医杂志》1987年1期，赵法文 《辨误案四则•崩漏》的报道：王某，33岁。一周前早妊人工流产后，出血 淋漓不止，色淡红、暗红相兼，有时有血块。面色萎黄，头昏目眩，四肢疲 乏，纳呆，舌苔正常，脉沉细。病机分析：患者流产后多虚，加之一派气虚 血亏表现，遂以补气、摄血止血为治，药入5剂，诸证如初。详询细察，患 者血行不畅，色暗有块，块下后下腹痛稍减。痛者，淤血之故也，踌躇再 三，若攻逐，恐出血益甚，若补益，止血又枉然无效。忽忆“淤血不去，新 血不得归经”之理，断然以桂枝茯苓丸加减：桂枝10克，茯苓12克，炒桃仁 15克，赤芍15克，丹皮10克，酒大黄10克，三七粉6克（冲），川芎10克， 益母草10克，2剂后排出淤块数枚，腹痛消失，漏下遂止。本例亦属自虚生 实，治宜先治标实，后治本虚。 

其二、难明实中夹虚证。实中夹虚证，指实邪结聚而兼有正虚，以邪实为 主，正虚为次的证候。因病机不同，分为实中兼虚和自实生虚两种。

《四川 中医》1986年5期刊载姚兵《产后实中寓虚》的报道：陆xx，29岁，初胎产 后二十多天，诊见头晕目眩，腰酸膝软，面色萎黄，恶露淋沥，色紫暗，带 下微黄，频频不止，心悸怔忡，纳少，乏恶时作，舌苔中腻，脉象细弦。姚 氏认为这是产后虚证，兼挟痰湿中阻。治宜补心脾，益肝肾，佐以化痰湿， 畅中焦。处以归脾汤加减，请朱良春老师修改。朱师云：“产后多虚，但不 能忘记，亦有虚中挟实，要权衡虚实之轻重。目前本例主要是痰湿中阻，肝 阳亢盛，致阴阳升降失调，宜先平肝化痰，建中燥湿。”处方：代赭石30克 （先煎），竹沥半夏9克，夏枯草18克，车前子18克（包），苍、白术各9 克，茯苓12克，沉香曲12克，陈皮9克。3剂后，诸症减轻，再服3剂即愈。 

其三、难明虚实相夹证。虚实相夹证往往表现在表实里虚、里实兼虚、上实 下虚、下实上虚等。

清代名医徐灵胎曾治毛公裕，年届八旬，素有痰喘，因 劳大发，腑几不能卧者七日，举家惊惶，延徐视之。余曰：“此上实下虚之 证。”用清肺消痰饮送下人参小块一钱，二剂而愈。后岁余病复作，照前方 加人参煎入，而喘逆愈甚。后延徐视，述用去年方而病有加。徐曰：“莫非 以人参和药中耶？”曰：“然”。徐曰：“宜其增病也。”仍以参作块服之，亦二 剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清 肺之药得力，过腹中而人参性始发，病自获痊。。此 案徐氏诊为上实下虚证，采用上下同治之法而获愈。 

其四、难明虚实真假证。此分为真实假虚、真虚假实两种。

①真实假虚，如 李士材医案：“社友茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能 动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之， 眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也，欲以大承气汤。家属惶 惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符 节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足，何以救此 垂绝之证耶？”。

②真虚假实证与真实假虚证相反， 如喻嘉言曾治一痞块危证：袁聚东，年二十岁，生痞块，卧床数月，无医不 投，殆无生理。喻诊之，少腹至脐旁，坚硬如石，以手拊之，痛不可忍，谓 曰：是病由见块医块，不究其源而误治也。初起时，块必不坚，误以破血之 药兼破其气，至真气内乱，其气不能转运，而结为石块，以手触则愈痛，若 是血块，得手则何痛之有？此病本二剂可瘳，但数月误治，无病之地，亦先 受伤。始用补中药一剂，以通中下之气，然后用大剂药内收肾气，外散膀胱 之气。药计三剂，块已减十之三。再用桂附药一剂，腹中气响甚喧，顷之， 三块一时顿没，再服一剂，果然全愈。。 

​综上可知，虚实夹杂最易误诊。为了不重蹈覆辙，辨明虚实很重要，对虚实 的孰多孰少，孰重孰轻，孰急孰缓，孰真孰假，以及病之久新，胃之强弱 等，都要深思熟虑。

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