阳微结、纯阴结，是什么意思？

148.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。

  第148条头汗出上焦有水饮的表现。栀子豉汤及其他几篇发黄的条文都有头汗出这一症状，大陷胸汤也有但头汗出的表现，它的机制是相同的：水饮在上焦，向上蒸腾，所以只有头汗出，而中身以下无汗。
  上焦，中焦，下焦任何一处若有水饮都会导致手足厥冷。上焦是心肺所在，是人体阳气宣展出去的部位，如果这里有水饮，也会影响人体阳气的宣发，会出现微恶寒。心下满口不欲食是胃气不和，这既可能是胃的阳气不足，也可能是胃中缺乏津液，柴胡使上焦得通，津液得下，才能恢复食欲。
  阳微结的阴阳不是三阴三阳的阴或阳，也不是寒证热证的阴或阳。阳指的是上焦，上焦有水饮停聚，程度不是特别厉害，所以叫阳微结，用小柴胡汤。如果上焦水饮结的特别厉害那就是结胸了，可以称为纯阳结，用大陷胸汤。小柴胡汤和结胸病病位病性均有类似之处。因为上焦的津液不能下行到下焦，所以下焦津液不足大便变硬。脉细是津液化为水饮，津液少了所以脉细。微恶寒有可能是表证，也可能是水饮停聚上焦导致的外证。
  这里对举着说阳微结，接下来又说了纯阴结，纯阴结应该指的是津液停聚在下焦导致大便不通。如果津液停聚在下焦，就应该没有什么外证了。患者脉沉紧又有汗出，需要和第230条鉴别。少阴病如果脉阴阳俱紧却出汗，那是亡阳，阳气浮越于外，汗出可能不止于头部。这里的脉沉紧而有头汗出，是上焦有水饮，导致津液不能回，而头汗出。这时候需要使用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，之后一方面胃气因和，排便而解；另一方面上焦水饮重归气化，汗出而解。所以第148条可以和第230条互参。

      第148条水饮在上焦导致手足逆冷，近似于茯苓甘草汤。因为恶寒，所以被称为有表；因为有大便硬，所以被称为有里，所以叫必有表复有里。因为有头汗出，所以病在阳位，又因为只有头部出汗，其他部位不出汗，所以不是阳明，不是太阳，而是少阳，故名阳微。大便硬不是阳明，而是上焦不通，津液不下所致。阴微结可能是桂枝加芍药汤系列方，纯阴结则是三物备急丸证。如果是三物备急丸，也会出现手足冷，心下满，口不欲食大变硬，症状与阳微结相似，故做鉴别。但二者治法不同，纯阴结就需要应用巴豆来通下：我们很多人都会有过类似的体验，就是平时便秘，容易腹痛，吃了冷的东西之后，肚子里冰凉冰凉的，却在冒着冷汗。这就叫纯阴结，需要用三物备急丸。
    

  再换一个角度：头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，这是太阳中风+阳明中寒。脉沉紧而头汗，是阳明中寒，而非少阴亡阳。阳微指的是汗出，结指的是大便硬。二者并存，先救其表，桂枝汤主之。这未始没有可能。    第148条的不了了，是什么意思？这可能需要参考第10条。10、风家。表解而不了了者。十二日愈。第148条的意思是服用小柴胡汤之后，可能会汗出而解，也可能出了一些汗，表解了一部分，但是好的不利索，最后呢，大便通畅了，这叫表和里和，两边都和，这才好透了。

    这里所说的少阴可能是第283条的少阴。283、病人脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。