温胆汤的主证和兼证

《千金要方》所载的温胆汤证，原文略而不详，使人难于辨认。今据诸家之说，参以个人临床所见，将温胆汤证分为两类，提纲挈领，以便于临证参考。

1.主证

症状：口苦，呕涎，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆；以及头目眩晕，幻见、幻闻、幻觉等证象。脉弦或弦滑，舌质红苔白腻，面颊或见黑斑。

证候分析：口苦反映胆热。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”可见口苦与头目眩晕，皆是少阳病的提纲证候，是少阳胆经有热的表现。痰热迫使胃气上逆，则见呕吐痰涎；痰热上扰于心，则见心烦不寐；胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，所以胆小易惊，多有怕梦；心主神志，若痰热扰心，神志受蒙，故有心悸不安，惊怯不能自主。若神明失守，痰热上迷，则可出现幻见、幻闻、幻觉等“三幻”证候。脉弦反映肝胆为病，弦滑则主痰气内蕴；舌质红主有热，苔白腻则主痰湿不化。至于面生黑斑，乃痰饮使血气不华之象。

治法：清化肝胆痰热。

组成：竹茹，枳实，茯苓，橘皮，半夏，生姜，甘草。

按：《千金要方》的温胆汤内无茯苓，后世医家沿二陈汤之制，则加茯苓于其中，借以健脾利湿，宁心安神，疗效方著。

方义：元·罗谦甫对本方讲得很透，他说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”结合上述，则对方义更加明了。

2.兼证

(1)痰偏盛者：

症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑，多见于肥胖体质。

可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆南星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。

(2)热偏盛者：

症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛苔黄，脉弦滑数。

可于温胆汤内，加入山栀子、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。

(3)兼气郁者：

症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。

可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等疏肝解郁药。

(4)痰热兼伤阴：

症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄。

可于温胆汤内，加入牡丹皮、地骨皮、青蒿、生地黄、白芍、龟柏等滋阴凉血药。

(5)痰热兼阳亢：

症状：头目眩晕或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。

可于温胆汤内，加入龙胆、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、牡丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。

(6)痰热兼动风：

症状：头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛，或肢颤、口眼㖞斜，或突发癫痫，手足搐搦，口吐白沫，人事不知，舌红，脉弦细。

可于温胆汤内，加入羚羊角、钩藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地黄等养血息风药。

以上所举的六类兼证，常与主证不易截然分开，也是肝胆为病的证候规律，所以，主证与兼证之间有其内在的联系，如痰盛可以化热，气郁则可化火，化火自能伤阴，伤阴必然阳亢，阳亢则变化而动风。

因此，临证时应先抓住主证，然后才能辨认兼证，主次分明，才能做到井然不紊。本着古为今用的原则，结合近代医学，这个方子对高血压、神经官能症、梅尼埃病、精神分裂症等疾患，如辨证无讹，或加苏合香丸以开痰湿之闭，或加至宝丹以苏神开窍，疗效颇使人满意，所以，此方在中西医结合临床应用方面很有现实意义，值得进一步研究。