针灸与脉诊之间的关系
脉诊是中医诊察疾病的主要方法之一,在针灸临床上同样是辨证立法、处方配穴、用针施灸及疗效判断等方面一个重要的依据。然而,在针灸临床上重症轻脉的现象时常可见,对脉诊未予应有的重视。
一、脉诊在针灸临床上的意义
脉诊是中医诊察病情、了解患者脏腑经络气血活动状况的一种独特的诊察手段。脉象及其诊察部位,与经络有着十分密切的关系,《灵枢·经脉》曰:“经脉者常不可见也,其虚实也以气口知之”,说明脉象反映经脉之气的盛衰偏颇;《素问・三部九候论》所载三部九候的诊脉法,其部位皆为经络循行之处。
《灵枢・终始》则明确指出:“终始者,经脉为纪,持其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平”,认为通过诊察脉口(即寸口)、人迎二处脉象,可以了解经脉阴阳之气的盛衰情况,从而为针灸补泻提供依据。所以,《灵枢・九针十二原》强调说:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也。”
因此,在针灸临床上,重视脉象所反映的阴阳气血状况,乃是制定切合病机的针灸治疗原则和方法、提高针灸疗效的一个必要条件。
忽视脉诊,必然会影响辨证的准确性而不利于针灸疗效的提高,甚或犯虚虚实实之戒而加重病情,正如《灵枢・终始》所指出的:“脉动而实且疾者疾泻之,虚而徐者则补之,反此者病益甚。”
对针灸临床上忽视脉诊的现象,明代汪机就曾予批评,“今之针士,多不诊脉,未免有误刺害论焉。”并一针见血地指出:“苟不诊脉,则经脉之虚实,补泻之多寡,病症之死生,懵然皆无所知矣。于此而妄施针灸,宁免粗工之诮哉!”
二、脉诊在针灸临床中的运用
(一)脉诊与针灸治则
脉诊是确定针灸补泻大法的主要依据之一。《灵枢・经脉》中的“为此诸病,盛则泻之,虚则补之,……不盛不虚,以经取之”的针灸治则,即是据一种寸口与人迎的对比诊脉法而提出的。
《内经》认为,寸口脉候阴、主内,人迎脉候阳、主外,通过比较寸口与人迎二处的脉动程度,可以判断阴阳盛衰及所病经脉,进而决定针刺补泻方法。
即阴经以寸口脉气大于人迎为“盛”,针刺以泻阴经而补阳经;小于人迎为“虚”,则补阴经而泻阳经。阳经以人迎大于寸口为“盛”,针刺以泻阳经、补阴经;小于寸口为“虚”,则补阳经、泻阴经。所补泻之经脉,皆取表里经。
若寸口与人迎二脉相比较未及该经脉之盛虚标准者,则为“不盛不虚”,表明病变仅与该经脉有关而未涉其它经脉,则无需用上述的表里经补泻法,而只取病候、病位所属的经脉治之。(《灵枢・经脉》的针灸治则,已另作专文讨论)此外,《灵枢・寒热病》亦指出:“方病之时其脉盛,盛则泻之,虚则补之。”
这些论述反映了《内经》的一种学术观点,即在脉症相符的情况下,对脉盛者,即以泻法针刺；脉虚者,即以补法针刺。杨继洲曾指出,针刺补泻的施用依据有三,而以“诊其脉之动静”为首。此实乃深得经旨之谓。
(二)脉象与针刺方法
不同的脉象,反映病证的寒热虚实等不同性质,针刺的深度、速度、留针时间及针孔的处理等就要有相应的区别。
《灵枢・终始》即指出,脉实当深刺,脉虚宜浅刺。
《灵枢・邪气脏腑病形》对急、缓、大、滑、涩五种脉象的刺法及原理,进行了较详细的阐述,认为脉急多寒,须深刺久留;脉缓多热,脉滑为阳盛而微有热,均应浅刺不留针,“以泻其阳气而去其热”;脉大为多气少血,故刺法要求“微泻其气,无出其血”;脉涩为多血少气而微有寒,故针刺“必中其脉”而久留之,出针时须“疾按其痏,无令其血出,以和其脉”。
一些针刺方法的运用,也须参考脉象。例如谬刺与巨刺,各有不同的适用病证,“身形有痛,九候莫病,则谬刺之。痛在于左而右脉病者,巨刺之”(《素问・调经论》)。
对同一病症,要视脉象的差异而采用相应的刺灸方法与腧穴。
如《内经》对疟疾的治疗,“疟脉满大急,刺背俞,用中针,傍伍胠俞各一,适肥瘦,出其血也。疟脉小实急,灸胫少阴,刺指井”(《素问・刺疟篇》)。
热病的刺治,尤须注意脉象变化,“热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者”;“热病七日八日,脉口动喘而短者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间”(《灵枢・热病》)。
(三)脉诊与得气
针刺无论用补用泻,得气方能收效。因此,正确而及时地掌握得气的情况,对判断疗效与预后等,均有重要的价值。对得气的了解,除依靠医患双方对针下的感觉外,《内经》认为还可通过诊脉的方法来把握。
《灵枢·终始》云:“所谓气至而有效者，泻则益虚,虚者脉大如其故而不坚也,坚如其故者,适虽言故,病未去也;补则益实,实者脉大如其故而益坚也,夫如其故而不坚者,适虽言快,病未去也。故补则实,泻则虚,痛虽不随针(减),病必衰去。”实证用泻,脉由坚盛渐转为和软;虚证用补,脉由虚软渐转为坚盛,此即“气至而有效”的反映。即通过比较针刺前后的脉象,借以了解针刺施术是否产生了调整机体功能活动的治疗效果。
笔者曾治一胃痛患者,症见胃脘胀痛,胸闷嗳气泛酸,头目昏胀而足凉,舌红苔黄腻,脉象弦劲。取双侧足三里、太冲,泻法,留针30分钟后复诊其脉,竟较前明显和软,自诉胃痛头胀大减,足底有热感,翌日再以前法针治一次而安。深感《内经》所言不谬。在针灸治疗中,注意针灸前后的脉象变化,对于判断疗效及决定是否调整手法等,都具有实用价值,应予以进一步的研究。
(四)脉象与针、药、灸不同治法的选用
对脉象微小或大而无力的阴阳气血皆虚之患者,宜用药而不宜用针,这是《内经》中反复强调的一个观点。如“诸小者,阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药也”(《灵枢·邪气脏腑病形)。“疟脉缓大虚,便宜用药,不宜用针”(《素问・刺疟篇》)。认为此时若妄用针刺,非但不利于阴阳之气的调补,反而易于耗伤正气,甚则加重病情。如“形气不足,病气不足,此阴阳气俱不足也,不可刺之,刺之则重不足”(《灵枢・根结》)。
承淡安先生亦指出:“慢性病,如久经岁月,身体衰弱已极,绝不可施用针治。”(1)临床可见虚羸重症患者,对针刺反应迟钝,针下难以得气。有人认为,针刺激发经气以调整脏腑功能的过程要消耗经气(2),观察到若经气因耗损而致疲乏,则导致疗效的逐渐下降,或同时出现虚性并发症(3)。
由此看来,《内经》反复告诫之虚证不宜用针,是有其实践基础的,“虚证”当指极度虚衰之证。提示我们,对体质极为虚弱之患者,应当采取多种措施综合治疗,而不宜拘于一法。
在针与灸的区别运用方面,《内经》指出,对其脉空软沉伏不显者,宜用艾灸的方法治疗。如《灵枢・经脉》曰:“陷下则灸之。”一般认为,脉陷下者,多为阳气亏虚之证,而艾灸可温阳逐寒,对一切阳气虚陷、沉寒痼冷之证,灸治较单纯用针的效果为著。
此外,古人多次指出,脉症相逆者为刺之禁忌。《灵枢・逆顺》曰:“无刺病与脉相逆者。”脉与症相逆,多难刺治,如《灵枢・热病》载:“身热甚,阴阳皆静者,勿刺也。”《标幽赋》亦云:“大患危疾,色脉不顺而莫针。”告诫我们,临床上察症还须诊脉,凡脉与症相逆者,应倍加注意,不宜贸然用针。
针灸临床中强调脉诊的意义,在于重视以中医的理论和方法,诊察分析病情,因人因证选穴用针施灸,从而提高针灸的效果,正如邱茂良先生所指出的:“运用中医理论,指导针灸临床,是提高疗效的可靠保证。”(4)当然,临证不可唯取脉诊,还应四诊合参。但脉诊在针灸临床上确有其特殊的意义,因此强调的目的还在于,重视前人积累的宝贵经验,予以挖掘整理、运用验证及实验研究,以发展针灸理论,指导临床实践。
